Закусывание эндотрахеальной трубки во время пробуждения

Часто орофарингеальный воздуховод Гведела, установленный вместо кляпа, пока уровень анестезии еще достаточно глубок, обеспечивает безопасную вентиляцию через трахеальную трубку во время пробуждения. В качестве альтернативы, трубку оставляют на месте со сдутой манжеткой, таким образом, пациент может дышать помимо трубки, если закусит ее при пробуждении. Шатающиеся зубы, коронки и мостовидные протезы потенциально опасны, и должны быть тщательно осмотрены и пересчитаны в случае, если пациент закусит трубку или воздуховод. В качестве носоглоточного воздуховода при пробуждении может служить назотрахеальная трубка, подтянутая в носоглотку.

 

Где следует выполнять экстубацию?

Остаются некоторые противоречия относительно оптимального места для проведения экстубации и практики транспортировки из операционной в палату пробуждения. В Великобритании 65 - 91% экстубаций предпринимаются в операционной [6]. Исследование Anaesthetic Incident Monitoring Study (8372 пациентов) обнаружило частоту инцидентов 5% у больных в рекавери, половина из которых случилась с пациентами ASA I - II класса и 43% проблем были со стороны дыхательных путей. И хотя многие больницы сейчас привлекают подготовленный персонал палат пробуждения к проведению экстубации, полнота ответственности остается за анестезиологом [5].

В нескольких исследованиях обнаружено снижение сатурации при транспортировке из операционной в рекавери, даже в случаях, когда больным подавался кислород [1]. На момент прибытия в рекавери до 20% пациентов могли иметь сатурацию менее 92%. Не смотря на подачу 40% кислорода через лицевую маску, у 15% пациентов сатурация будет более 30 секунд снижаться <92%. Дети особенно чувствительны к гипоксемии во время транспортировки; по прибытии в палату пробуждения у 50% отмечается сатурация менее 95%. Тем не менее, одно исследование обнаружило, что только 63% анестезиологов всегда применяют обогащенную кислородом газовую смесь при транспортировке из операционной в палату пробуждения [4]. Рекомендовано подавать 100% кислород перед отправкой из операционной и применять высокие концентрации вдыхаемого кислорода при транспортировке.

 

Проблемы, связанные с экстубацией

Механические причины трудной экстубации

Возможными причинами, по которым невозможно извлечь эндотрахеальную трубку, являются невозможность сдуть манжетку вследствие повреждения пилотной трубки, травма гортани, грыжа манжетки, адгезия к трахеальной стенке или хирургическая фиксация трубки к прилежащим структурам. Последствия могут быть различными: от аспирации до фатального кровотечения, при применении избыточной силы. Ситуация обычно разрешается с помощью транстрахеальной пункции манжетки, или использования иглы, введенной в обрывок пилотной трубки, поворотом и подтягиванием трубки, использованием фиброскопа для диагностики, хирургического удаления фиксирующих швов.

 

Реакция сердечно-сосудистой системы

С экстубацией связано повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений на 10-30% продолжительностью 5-15 минут [8]. У пациентов с ишемической болезнью сердца происходит снижение фракции выброса на 40-50%. Этот ответ может быть ослаблен фармакологическими методами, включающими: эсмолол (1,5 мг/кг внутривенно за 2-5 мин до экстубации), нитроглицерин, магнезия, инфузия пропофола, инфузия ремифентанила/алфентанила, лидокаин внутривенно (1 мг/кг в течение 2 мин), лидокаин 10% местно и периоперативно пероральный прием нимодипина с лабеталолом [7,8]. В качестве альтернативы, можно до экстубации заменить эндотрахеальную трубку на ларингеальную маску (см. далее).

 

Респираторные осложнения

Частота кашля и боли в горле во время пробуждения составляет от 38 до 96%. Для их минимизации применяются специальные методики. Наполнение манжетки трахеальной трубки жидкостью предотвращает перераздувание, как результат повышения температуры или диффузии закиси азота. Лидокаин 2% с раствором NaHCO3 1,4% или 8,4% имеет высокую способность дифундировать через манжетку поливинилхлоридной трубки (45-65% за 6 часов), безопасен и меньше раздражает дыхательные пути в случае разрыва манжетки, особенно, если используется NaHCO3 1,4% (более физиологический рН). Эта методика значительно снижает частоту болей в горле в течение 24 часов послеоперационного периода, а также кашель, беспокойство, двигательную реакцию на трубку и охриплость голоса во время пробуждения, не подавляя глотательного рефлекса[10]; это может быть хорошим решением для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, повышенным внутриглазным и внутричерепным давлением и гиперреактивностью бронхов. У специальных трубок (LITA™, Sheridan, Hudson RCI) имеется дополнительная пилотная трубочка, с помощью которой можно инстиллировать раствор местного анестетика в гортань через 10 маленьких отверстий над и под манжеткой. Известно, что введение лидокаина через такую трубку уменьшает кашель до экстубации и необходимость седации в палате интенсивной терапии.

Ранняя послеоперационная гипоксемия может быть вызвана неадекватной минутной вентиляцией, обструкцией дыхательных путей, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, диффузионной гипоксией, постгипервентиляционной гиповентиляции, дрожью, подавлением гипоксической легочной вазоконстрикции и снижением сердечного выброса. По данным крупного исследования, включавшего >24000 пациентов, у 0,9% в PACU отмечались эпизоды гипоксии (SaO?<90%), потребовавшие большего вмешательства, чем подача кислорода. Продолжительная умеренная гипоксия (>5мин) или значительная десатурация (< 80%) у пожилых (>80 лет) несет высокий риск возникновения безболевой ишемии миокарда, изменений на ЭКГ или делирия. На математической модели показано, что у взрослых в послеоперационном периоде десатурация до 85% и ниже происходит наиболее быстро (23с) по сравнению с апное у детей (46с) или у взрослых, не подвергавшихся хирургическому вмешательству (84с)[9]. Другое исследование, включавшее > 24000 пациентов детских больниц обнаружило, что гипоксемия была наиболее распространенным неблагоприятным явлением (0.34%) в послеоперационной палате у детей до 8 лет. Преоксигенация (100% кислород) перед экстубацией и подача высоких концентраций кислорода при транспортировке позволяет снизить частоту ранней постэкстубационной гипоксемии.

Высокая частота бронхоспазма при экстубации отмечается у злостных активных и пассивных курильщиков, пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких и детей с легкими формами респираторных инфекций.

Основной или дополнительной причиной постэкстубационной гипоксемии может быть остаточная кураризация, даже после реверсии и при использовании препаратов короткого действия.