Пробы с физической нагрузкой

Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются с целью выявления скрытой коронарной недостаточности, преходя­щих нарушений ритма сердца и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке.

Физическая нагрузка, как известно, оказывает разнообразное дей­ствие на сердечно-сосудистую систему, вызывая, в частности, тахи­кардию, умеренное повышение артериального давления, увеличение работы сердца и, соответственно, потребности миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению коро­нарных сосудов и увеличению сократимости миокарда. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных атеро­склерозом коронарных артерий увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к острой коронарной недостаточности, сопро­вождающейся приступом стенокардии и изменениями на ЭКГ.

В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике получили пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле (бегущая дорожка). Наиболее доступ­ной является велоэргометрия. Используемый для этой цели велоэр-гометр позволяет строго дозировать физическую нагрузку и оцени­вать величину мощности выполненной работы в ваттах (Вт) или ки­лограммометрах в минуту (кГм/мин). Для проведения пробы необ­ходимы также электрокардиограф (желательно многоканальный), сфигмоманометр для измерения уровня артериального давления и фонендоскоп. Кабинет функциональной диагностики, где прово­дится исследование, должен быть оснащен дефибриллятором и на­бором средств для оказания неотложной помощи.

Велоэргометрическую пробу проводят обычно в первой полови­не дня натощак или через 2—3 ч после еды. Желательно, чтобы за сутки до проведения исследования пациент не принимал лекарст­венных препаратов, оказывающих влияние на результаты пробы с физической нагрузкой (сустак, нитронг, β-адреноблокаторы, сер­дечные гликозиды, мочегонные, некоторые противоаритмические препараты).

Применяются различные схемы проведения велоэргометрикс-кой пробы. Чаще всего нагрузку повышают ступенеобразно каждые 3 или 5 мин, начиная с мощности 150 кГм/мин. Такое ступенеобраз-ное повышение величины нагрузки можно осуществлять как непре­рывно в течение 15-20 мин (у относительно хорошо тренированных лиц с заведомо высокой толерантностью к физической нагрузке), так и с 3—5-минутными перерывами для отдыха после каждой cтупени нагрузки (у менее тренированных лиц или больных с забвле-ваниями сердца).

Велоэргометрическую пробу проводят под постоянным контролем ЭКГ на экране осциллоскопа, уровня артериального давления и со­стояния больного. Запись ЭКГ и измерение артериального давления проводят до начала исследования, в конце каждой минуты пробы, а также на 30-й секунде, 1, 2, 3, 5, 7 и 10-й минутах отдыха.

Критерии прекращения пробы и анализ ее результатов подробно рассматриваются в главе 8.

Велоэргометрическая проба противопоказана при остром инффк-те миокарда и предынфарктном состоянии, сердечной недостаточно­сти, остром тромбофлебите, выраженной дыхательной недостаточно­сти. Относительными противопоказаниями к проведению пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре являются вы­раженная артериальная гипертензия (артериальное давление више 220/130 мм рт. ст.), тахикардия неясного генеза (частота ритма више 100 ударов в минуту), тяжелые нарушения ритма и проводимости,об­морочные состояния в анамнезе, лихорадка.

2.4.2. Проба с блокаторами β-адренорецепторов

Проба с блокаторами β-адренорецепторов (анаприлин, индерал, обзидан) проводится с целью уточнения природы выявленных ранее электрокардиографических нарушений процесса реполяризации (сегмента RS-Ти зубца Т) и проведения дифференциальной диагно­стики функциональных (нейроциркуляторная дистония, дисгормо-нальная миокардиодистрофия) и органических (стенокардия и др.) заболеваний сердца.

Исследование проводят утром натощак. После регистрации исход­ной ЭКГ в 12 общепринятых отведениях больному дают внутрь 40—80 мг анаприлина (обзидан, индерал) и записывают повторно ЭКГ через 30, 60 и 90 мин после приема препарата.

При функциональных обратимых изменениях миокарда, сопро­вождающихся изменениями конечной части желудочкового комплек­са (сегмента RS—Т и зубца 7), прием β-aдpeнoблoкaтopoв в большин­стве случаев приводит к частичной или полной нормализации ЭКГ (положительная проба). Электрокардиографические нарушения орга­нической природы не претерпевают существенных изменений после приема препарата (отрицательная проба). Под влиянием блокаторов β-aдpeнopeцeптopoв возможны небольшая брадикардия и увеличение продолжительности интервала P—Q(R). Проведение пробы противо­показано больным с бронхиальной астмой и сердечной недостаточно­стью.

Проба с хлоридом калия

Проба с хлоридом калия применяется с той же целью, что и проба с β-адреноблокатерами. После записи исходной ЭКГ больному дают внутрь 6-8 г хлорида калия, разведенного в стакане воды. Повторно ЭКГ регистрируют через 30, 60 и 80 мин после приема калия. Частичная или полная нормализация ранее измененных сегмента RS—Т и зубца Т после приема препарата (положительная проба) наступает, как правило, при функциональных изменениях миокарда. Отрицательная проба ча­ще свидетельствует об органических процессах в сердечной мышце.

При проведении пробы может иногда появиться тошнота и слабость.

Проба с дипиридамолом

Проба с дипиридамолом (курантилом) применяется с целью выяв­ления коронарной недостаточности, особенно в тех случаях, когда по разным причинам невозможно проведение пробы с дозированной физической нагрузкой.

Внутривенное введение дипиридамола, являющегося мощным ва-зодилататором, приводит к значительному расширению интактных коронарных артерий, не пораженных атеросклерозом. В результате этого у больных ИБС происходит перераспределение кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда и, наоборот, снижение кровотока в ишемизированных участках сердечной мышцы (так на­зываемый феномен обкрадывания).

Дипиридамол вводят внутривенно в дозе 0,75 мг на 1 кг массы те­ла, что составляет обычно 9—12 мл 0,5% раствора.

Чаще всего расчетную дозу препарата делят на 3 равные части, кото­рые вводят в 3 этапа. В течение первых 3 мин вводят первую треть дозы, затем в течение следующих 3—5 мин вторую часть дозы. Если к этому времени не появятся клинические или (и) электрокардиографические признаки ишемии миокарда (см. главу 8) на протяжении следующих 3—5 мин вводят последнюю треть дозы.

Дипиридамоловую пробу осуществляют под постоянным ЭКГ-кон­тролем. При отсутствии признаков ишемии миокарда ЭКГ регистриру­ют еще 10,15 и 20 мин после окончания введения препарата. Исследова­ние завершают внутривенным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, который является физиологическим антагонистом дилиридамола.