К клиническому практическому занятию № 27

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 27

ТЕМА № 27: «Ревматоидный артрит (РА). Этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, лечение, вопросы трудоспособности, профилактика»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № _ от «_» 2014 г.

протокол № _ от «_» 2014 г.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

 

 

Составитель:

к.м.н.,доц. __________________ Чупахина В.А.

 

Красноярск

Занятие № 27

Тема: «Ревматоидный артрит (РА). Этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, лечение, вопросы трудоспособности, профилактика»

2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный

3. Значение темы. РА- хроническое системное заболевание соединительной ткани имеет большое социальное значение, вследствие его широкой распространенности. Среди всех артритов РА регистрируется с частотой от 0,6 до 1,3%, но по снижению качества жизни пациентов и по ранней инвалидизации лиц молодого и трудоспособного возраста стоит на одном из первых мест.

4. Цели обучения:

- общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-12, ПК-15, ПК-16, ПК-17, ПК-18,

ПК-20, ПК-22, ПК-23

- учебная цель:

Знать Клинические синдромы при ревматоидном артрите (РА); методы физикального осмотра, клинического обследования больного, алгоритм лабораторных и инструментальных обследований больных с ревматоидным артритом (РА); этиологию, патогенез, классификацию, факторы риска и меры профилактики ревматоидного артрита; изменение результатов биохимических исследований биологических жидкостей при ревматоидном артрите (РА); особенности течения и возможные осложнения при ревматоидном артрите (РА);клинико-фармакологическую характеристику основных групп

лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных

лекарственных средств при лечении ревматоидного артрита (РА); методы реабилитации больных с ревматоидным артритом.

Уметь оценить социальные факторы (факторы риска при ревматоидном артрите); соблюдать правила врачебной этики при общении с больными и их родственниками; выделять ведущие синдромы в клинике заболевания;

определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести физикальное обследование пациента; оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи; провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований; сформулировать клинический диагноз с учетом МКБ 10; выписывать рецепты лекарственных средств.

Владеть: владеть методами общеклинического обследования больных с РА; интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики, проведением дифференциального диагноза, алгоритмом развернутого клинического диагноза и его осложнений больных с РА; навыками написания представления о больном с РА с учетом факторов риска, написанием дневников курации, составлением заключения по истории болезни (выписной эпикриз с рекомендациями при выписке).

5. План изучения темы:

Основные понятия и положения темы

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов. РА имеет большое социальное значение вследствие его широкого распространения. На его долю приходится около 10% от общего числа ревматических болезней. Частота встречаемости РА в популяции колеблется от 0,6 до 1,3%, у близких родственников она достигает 3-5%. Женщины болеют значительно чаще по сравнению с мужчинами (соотношение 3:1). Медико-социальная значимость РА обусловлена развитием заболевания и наступлением инвалидизации часто в молодом, трудоспособном возрасте. Более 40% больных РА в течение первых 5 лет болезни становятся инвалидами. Продолжительность жизни больных РА в среднем на 10-15 лет меньше, чем в популяции.

Этиология РА неизвестна, триггерные факторы (вирусы, бактерии, токсины, стрессовые белки, травма) способствуют развитию ответной иммунной реакции. Заболевают пациенты с врожденной неполноценностью иммунной регуляции. В основе РА лежат аутоиммунные реакции, главным плацдармом которых служат суставы.

Основной клеткой, распознающей чужеродные вещества и первой реагирующей с поступающим в организм антигеном, является тканевая форма моноцита – макрофаг, который поглощает гипотетический антиген, расщепляет его до активных пептидов, выводит на свою поверхность и представляет антиген главной клетке, ответственной за клеточный иммунный ответ – Т- лимфоциту.

В процессе иммунной реакции пептиды антигена на поверхности макрофага вступают в связь с антигеном гистосовметимости (HLA-DR), т.е. возникает единый комплекс, который воспринимается рецепторами Т-лимфоцита как активный сигнал, запускающий всю иммунную реакцию. Установлена связь между развитием и особенно тяжестью РА и носительством определенных аллелей антигенов HLA класса II (HLA- DR4, HLA DR1). Риск заболевания РА возрастает в 16 раз у кровных родственников. При РА попавшие в полость сустава иммунные клетки (Т и В-лимфоциты, макрофаги) начинают синтезировать аутоантитела к компонентам синовиальной оболочки. Аутоантитела (ревматоидные факторы и др.) и иммунные комплексы, активируют систему комплемента, усиливают воспалительную реакцию и приводят к повреждению суставных тканей.

В развитии РА большую роль играют также цитокины – низкомолекулярные белковые клеточные регуляторы, которые вырабатываются преимущественно клетками иммунной системы, моноцитами, макрофагами. В синовиальной жидкости и тканях суставов при РА в избытке содержатся цитокины: интерлейкины – ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли – ФНО-α,. Цитокины обладают способностью стимулировать воспалительный процесс за счет усиления синтеза провоспалительных простагландинов. ФНО-α, по мнению многих исследователей, резко индуцирует синтез ИЛ-6, который влияет на гепатоциты, вызывает гиперпродукцию острофазовых белков (С-реактивного белка, фибриногена и др.), участвует в развитии околосуставного остеопороза. Вследствие аутоиммунного воспалительного процесса формируется паннус – грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и богатая сосудами. Паннус растет, проникая из синовиальной оболочки в хрящ, и разрушает его, постепенно внутрисуставной хрящ исчезает, происходит замена его грануляционной тканью, развивается анкилоз. Хроническое воспаление околосуставных тканей, капсулы, суставов, связок, сухожилий приводит к деформациям суставов, подвывихам, контрактурам.

Большое значение в развитии остеопороза при РА имеют остеокласты, которые напрямую разрушают кость, а также металлопротеиназы (коллагеназа, стромелизин) и дисбаланс в системе RANKL – остеопротегерин.

Принципы назначения НПВП

При назначении НПВП следует учитывать следующее:

- Выбор НПВП происходит эмпирически.

- Характерна дозозависимость.

- Не комбинировать НПВП друг с другом.

- Синхронизация назначения НПВП с ритмом клинической активности.

Все НПВС подразделяются на селективные и неселективные препараты:

- Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (малые дозы аспирина)

- Неселективные ингибиторы ЦОГ («стандартные» НПВП)

- Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, коксибы)

Механизм действия НПВС представлен на рисунке 1.

Рис.1.Механизм действия НПВС.

Для купирования болевого синдрома рекомендуются следующие дозы НПВС:

НПВП с коротким Т1/2 (< 6 ч):

Диклофенак 75 – 150 мг/сут в 2 приема

Ибупрофен 1200 – 3200 мг/сут в 4 приема

Индометацин 75 – 150 мг/сут в 3-4 приема

Кетопрофен 100 – 300 мг/сут в 2 приема

Нимесулид 200 – 400 мг/сут в 2 приема

НПВП с длительным Т1/2 (> 6 ч):

Ацеклофенак 200 мг/сут в 2 приема

Лорноксикам 8 - 16 мг/сут в 2 приема

Мелоксикам 7,5 - 15 мг/сут в 1прием

Напроксен 500 – 1000 мг/сут в 2 приема

Пироксикам 10 - 20 мг/сут в 1прием

Целебрекс 200 - 400 мг/сут в 2 приема

Эторикоксиб 60 или 90 мг/сут в 1 прием

Предпочтение отдается селективным ЦОГ-2, поскольку эта группа преимущественно подавляет простагландины, участвующие в развитии воспаления и поэтому реже приводят к развитию побочных реакций.

Побочные эффекты НПВП

Желудочно-кишечные: диспепсия, язвы, кровотечение, перфорация.

Сердечно-сосудистые: артериальная гипертензия, периферические отеки.

Тромбоцитарные: нарушение агрегации, повышение риска кровотечения.

Почечные: снижение клубочковой фильтрации, интерстициальный нефрит.

Печеночные: повреждение печеночных клеток.

Бронхо-легочные: провоцирование бронхоспазма.

Депрессия кроветворения.

Кожные реакции.

Самый высокий риск развития НПВП-гастропатий при приеме индометацина, кетопрофена, кеторолака, напроксена; умеренный- при приеме ибупрофена, диклофенака, лорноксикама; низкий – ацеклофенак, целекоксиб, мелоксикам, нимесулид.

Санаторно-курортное лечение

Пациентов с РА в неактивной фазе, а также с минимальной и средней активностью процесса при возможности самообслуживания и самостоятельного передвижения направляют на бальнеологические курорты с сероводородными, азотнотермальными водами, а также грязелечебные курорты; с сероводородными водами: Нальчик, Пятигорск, Ключи, Ейск; грязевые курорты с хлоридными натриевыми и другими минеральными водами: Евпатория, Жданов, Нальчик, Пятигорск, Саки, Сестрорецк, Старая Русса; курорты с радоновыми водами: Пятигорск, Белокуриха, Цхалтубо, Хмельник.

Базисная терапия РА на курорте продолжается. В комплексном курортном лечение большое значение придается ЛФК и механотерапии (суставы разрабатывать до боли).

Задача.№1

В стационар поступила больная 25 лет с жалобами на боли и припухлость в правом коленном суставе, а также в проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, повышение температуры до 37,5, утреннюю скованность до 1,5 часов. Заболевание началось месяц назад после переохлаждения. Две недели был только моноартрит, затем присоединился артрит суставов кистей. СОЭ 40 мм/ч, серомукоид 0,45, РФ в титре 1:64. больная направлена для уточнения диагноза и назначения лечения.

1) сформулировать диагноз согласно МКБ-10

2) какие биохимические и иммунологические исследования следует назначить для уточнения диагноза

3) какое лечение назначите пациентке?

4) какие критерии для диагностики заболевания имеются

5) дифференциальная диагностика

Задача №2

У больной 62 лет в течение 10 лет дигностируется Ревматоидный артрит. Имеется типичное поражение кистей, ульнарная девиация. При обследовании спленомегалия, гепатомегалия, на кончиках пальцев рук изъязвления по типу укуса комара. В анализе крови ускорение СОЭ до 40, лейкоциты 3,8.

1) Сформулируйте диагноз

2) Назначьте необходимую терапию

3) Для пациентов какого возраста наиболее характерен синдром Фелти?

4) Чем объяснить наличие на кончиках пальцев рук изъязвления по типу укуса комара?

5) 5.какие симптомы указывают на синдром Фелти?

Задача №3

В приемный покой клинической больницы доставлен пациент 23 лет, у которого в течение 3 дней повышение температуры тела до 38,0, на теле макулопапуллезная сыпь, симметричный артрит коленных суставов, лейкоциты до 10, СОЭ 50, РФ (-), серомукоид 0,6.

1) Ваш предположительный диагноз

2) С какими заболеваниями следует провести диф. дигностику

3) Какое лечение следует назначить

4) Какие симптомы указывают на синдром Стилла.

5) Какие еще могут быть проявления при этом синдроме

Задача №4

Из поликлиники на консультацию в приемный покой доставлен пациент 20 лет с болями и припухлостью правого коленного сустава. Травмы не было. При осмотре сустав горячий на ощупь, увеличен в объеме, с внутренней стороны покраснение и припухлость, определяется синовиальный выпот. Лейкоциты 10, СОЭ 40 мм/ч, РФ (+) в титре 1:128.

1) Ваш предположительный диагноз

2) Какое обследование необходимо провести

3) С какими заболеваниями следует провести диф. диагностику

4) Какое лечение следует назначить

5) Прогноз для жизни и трудоспособности?

Задача №5

У мужчины 42 лет с достоверным диагнозом РА начато лечение солями золота. Через три месяца лечение прервано из-за развития протеинурии. Начато лечение сульфасалазином, которое через три месяца было прервано из-за развития трмбоцитопении.

1) Правильной ли считать отмену препарата золота?

2) Как Вы считаете, мог ли сульфасалазин дать гематологический побочный эффект тромбоцитопению?

3) Больной настаивает на немедленном назначении д-

пенициламина. Ваш ответ Больному.

4) Прогноз для жизни и трудоспособности при данном заболевании?

5) Диспансеризация?

6.Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям к внеаудиторной работ по теме следующего занятия)

Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой

1. Исследование и характерные изменения синовиальной жидкости при РА

2. Генноинженерная терапия при РА

3. Понятие базисной терапии при РА

4. Выбор НПВП при РА

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

-обязательная

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.

3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология): метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.]; ред. И. В. Демко; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 29 с.

4. Лекарственные средства: (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 118 с.

- дополнительная

1. Чупахина В.А., Большакова Т.Ю., Шестерная П.А., Лисняк Е.А. Артропатии: диагностика и лечение, учебное пособие, Красноярск, 2011-134с.

- электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";

2. ЭБС Консультант студента;

3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;

4. ЭНБ eLibrary

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 27

ТЕМА № 27: «Ревматоидный артрит (РА). Этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, лечение, вопросы трудоспособности, профилактика»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № _ от «_» 2014 г.

протокол № _ от «_» 2014 г.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

 

 

Составитель:

к.м.н.,доц. __________________ Чупахина В.А.

 

Красноярск

Занятие № 27

Тема: «Ревматоидный артрит (РА). Этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, лечение, вопросы трудоспособности, профилактика»

2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный

3. Значение темы. РА- хроническое системное заболевание соединительной ткани имеет большое социальное значение, вследствие его широкой распространенности. Среди всех артритов РА регистрируется с частотой от 0,6 до 1,3%, но по снижению качества жизни пациентов и по ранней инвалидизации лиц молодого и трудоспособного возраста стоит на одном из первых мест.

4. Цели обучения:

- общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-12, ПК-15, ПК-16, ПК-17, ПК-18,

ПК-20, ПК-22, ПК-23

- учебная цель:

Знать Клинические синдромы при ревматоидном артрите (РА); методы физикального осмотра, клинического обследования больного, алгоритм лабораторных и инструментальных обследований больных с ревматоидным артритом (РА); этиологию, патогенез, классификацию, факторы риска и меры профилактики ревматоидного артрита; изменение результатов биохимических исследований биологических жидкостей при ревматоидном артрите (РА); особенности течения и возможные осложнения при ревматоидном артрите (РА);клинико-фармакологическую характеристику основных групп

лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных

лекарственных средств при лечении ревматоидного артрита (РА); методы реабилитации больных с ревматоидным артритом.

Уметь оценить социальные факторы (факторы риска при ревматоидном артрите); соблюдать правила врачебной этики при общении с больными и их родственниками; выделять ведущие синдромы в клинике заболевания;

определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести физикальное обследование пациента; оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи; провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований; сформулировать клинический диагноз с учетом МКБ 10; выписывать рецепты лекарственных средств.

Владеть: владеть методами общеклинического обследования больных с РА; интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики, проведением дифференциального диагноза, алгоритмом развернутого клинического диагноза и его осложнений больных с РА; навыками написания представления о больном с РА с учетом факторов риска, написанием дневников курации, составлением заключения по истории болезни (выписной эпикриз с рекомендациями при выписке).

5. План изучения темы: