Полномочия, функции и задачи ФОМС в системе обязательного медицинского страхования

Как уже было сказано, что структура ФОМС представлена федеральным и территориальными ФОМС. У каждого из этих уровней свои полномочия, т.к. законодательство для каждого из них определило свои функции и задачи. Первостепенно рассмотрим полномочия, которые находятся в ведении Федерального фонда ОМС.

Полномочия ФФОМС: 1) Участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 2) Аккумулирует средства ОМС и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 3) Получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС, необходимую информацию для осуществления ОМС; 4) Вправе начислять и взыскать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени; 5) Издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с полномочиями, установленными ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»; 6) Определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС; 7) Ведет единый реестр СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС; 8) Ведет единый регистр застрахованных лиц; 9) Обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа; 10) Осуществляет организацию научно-исследовательской работы по вопросам ОМС [4].

Роль ФФОМС в реализации социальных функций государства раскрывается через его функции: 1) осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования; 2) разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование; 3) осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС; 4) выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования; 5) осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок; 6) организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования; 7) обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования; 8) участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования.

Основными задачами Федерального фонда являются: 1) финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации; 2) обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования; 3) аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным Законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 года для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: 1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации; 2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; 3) получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования; 4) начисляет недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; 5) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; 6) ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; 7) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии; 8) ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации; 9) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа; 10) осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования [28].

Территориальный фонд осуществляет следующие функции: 1) организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан; 2) проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда; 3) заключает со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; 4) рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; 5) осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации; 6) осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; 7) при отсутствии страховых медицинских организаций на территории субъекта Российской Федерации осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций; 8) получает сведения от территориальных органов Пенсионного фонда Российской Федерации об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения; 9) принимает решения о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда;10) предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению; 11) поручает проведение экспертизы качества медицинской помощи эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи; 12) участвует в установлении тарифов на оплату медицинской помощи; 13) рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации; 14) ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством Российской Федерации; 15) изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию; 16) осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации работу по делопроизводству, комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности территориального фонда; 17) в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещает заказы и заключает государственные контракты, а также иные гражданско-правовые договоры на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для обеспечения нужд территориального фонда.

Задачами территориального фонда являются: 1) обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования; 2) обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; 3) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования; 4) обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.