Лечение в группе низкого риска

а. Лечение такое же, как и при деструирующем пузырном заносе (см. гл. 29, пп. IX.Б.2.а—б).

б. Наблюдение такое же, как и при деструирующем пузырном заносе (см. гл. 29, п. IX.Б.2.в и п. IX.Б.2.е).

в. При неэффективности лечения (появление новых метастазов, отсутствие снижения уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке) показана полихимиотерапия (см. гл. 29, п. IX.В.5), а также пересмотр показаний к экстирпации матки.

5. Лечение в группе высокого риска включает полихимиотерапию в комбинации с лучевой терапией или хирургическим лечением.

а. Основные принципы ведения больных в группе высокого риска — непрерывное лечение и наблюдение, длительная поддерживающая терапия.

б. Используют метотрексат и дактиномицин в сочетании с хлорамбуцилом или циклофосфамидом. Другая схема включает гидроксимочевину и винкристин, а также доксорубицин и мелфалан.

1) При использовании обеих схем лечения возможны тяжелые осложнения. Могут развиться лейкопения, тромбоцитопения, сепсис и кровотечение (в брюшную или плевральную полости, а также кровоизлияние в печень, головной или спинной мозг).

2) При одиночных метастазах, особенно в легких, показано хирургическое вмешательство.

в. При снижении уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке до нормы (после получения трех схожих результатов подряд) проводят еще два курса химиотерапии.

г. По окончании лечения уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке определяют каждые 2 нед в течение первых 3 мес, затем — каждые 2 мес в течение следующих 6 мес, а после этого — каждые полгода.

6. Лечение метастазов в головной мозг начинают с лучевой терапии. Затем переходят к полихимиотерапии.

Г. Прогноз

1. У больных деструирующим пузырным заносом и хориокарциномой (группы низкого риска лекарственной устойчивости) 5-летняя выживаемость составляет почти 100%.

2. При хориокарциноме в группе больных с высоким риском лекарственной устойчивости 5-летняя выживаемость составляет лишь 50—80%.

а. При метастазах во влагалище или легкие прогноз лучше, чем при метастазах в головной мозг и печень.

б. При метастазах в головной мозг 5-летняя выживаемость составляет только 50%, при метастазах в печень — еще ниже.

в. Прогноз в значительной степени зависит от количества метастазов и эффективности предыдущих курсов химиотерапии.

Д. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

1. Определение. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки — самая редкая из опухолей трофобласта. Она характеризуется достаточно глубоким проникновением хориального эпителия, преимущественно цитотрофобласта, в толщу миометрия. В отличие от хориокарциномы, при трофобластической опухоли плацентарной площадки раздельные пролифераты цито- и синцитиотрофобласта отсутствуют, нет клеточного полиморфизма и атипизма. Ворсины хориона встречаются редко. Клетки опухоли проникают в сосуды и выстилают их изнутри, вытесняя эндотелий, — как при нормальном развитии плаценты.

2. Клиническая картина. Наблюдаются увеличение матки, аменорея или маточные кровотечения. Отмечается умеренное повышение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Больную считают беременной, а отсутствие динамики увеличения матки принимают за несостоявшийся аборт. При прорастании опухолью стенки матки возможно внутрибрюшное кровотечение. Эта опухоль характеризуется выраженным инвазивным ростом и редким метастазированием.

Диагностика

а. С помощью иммуногистохимического исследования в клетках опухоли обнаруживают высокое содержание плацентарного лактогена и незначительное содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке.

б. Поскольку при трофобластической опухоли плацентарной площадки уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке повышается незначительно, для оценки эффективности лечения определяют сывороточный уровень плацентарного лактогена.

4. Лечение включает выскабливание полости матки, а в случае рецидива — экстирпацию матки. Опухоль часто устойчива к проводимой химиотерапии. Летальность при наличии метастазов достигает 15—20%.

Многоводие и маловодие

X. Многоводие

А. Общая характеристика. Распространенность составляет 0,5—1,5%. На 30—37-й неделе беременности количество околоплодных вод не должно превышать 1700 мл. О многоводии говорят, когда при доношенной беременности количество околоплодных вод превышает 2000 мл. Клинические проявления обычно возникают, если объем околоплодных вод превышает 3000 мл.

1. При хроническом многоводии количество вод нарастает медленно. Ниже приведены самые частые причины хронического многоводия.

А. У плода

1) Пороки развития ЦНС, например анэнцефалия, гидроцефалия, менингоцеле.

2) Атрезия пищевода или двенадцатиперстной кишки.

б. У матери. Сахарный диабет, гемолитическая анемия, многоплодная беременность.

в. Особенности сосудов плаценты и пуповины (при однояйцовой многоплодной беременности, хориоангиоме).

2. Острое многоводие встречается значительно реже хронического. Количество околоплодных вод при этом резко увеличивается в течение нескольких часов или суток. Состояние требует активного лечения. Как правило, возникают преждевременные роды. Ребенок обычно погибает вследствие недоношенности.

Б. Диагностика

1. Наблюдается значительное увеличение размеров матки (обычно на 21—37-й неделе беременности).

2. В некоторых случаях появляются боль в животе, одышка и выраженные отеки. Состояние беременной может ухудшиться настолько, что требуется неотложная помощь.

3. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. При этом обнаруживают обширные гипоэхогенные зоны в полости матки. УЗИ также помогает диагностировать пороки развития плода. Объем околоплодных вод оценивают на основании индекса объема околоплодных вод (см. гл. 21, п. VIII.И.1.д). О многоводии говорят, если индекс составляет 24 см и более.

4. Для диагностики пороков развития ЦНС определяют содержание альфа-фетопротеина в околоплодных водах.

5. Определяют содержание пролактина в околоплодных водах. Его снижение относительно нормы для данного срока беременности указывает на многоводие.

В. Лечение

1. При удовлетворительном состоянии беременной и отсутствии пороков развития плода показано амбулаторное лечение.

2. При остром многоводии и ухудшении состояния беременной показаны госпитализация и постельный режим. Ограничение потребления поваренной соли и диуретики неэффективны.

3. При выраженной одышке и боли в животе показан абдоминальный амниоцентез. Жидкость выпускают медленно, со скоростью 500 мл/ч. Быстрое выведение даже незначительного количества околоплодных вод может осложниться преждевременной отслойкой плаценты и преждевременными родами. Преждевременные роды могут развиться даже при медленном выведении околоплодных вод. Амниоцентез повышает риск внутриутробной инфекции.

4. Объем околоплодных вод быстро нарастает вновь, поэтому амниоцентез обычно приходится выполнять повторно. При многоводии, особенно остром, высок риск преждевременных родов.

Г. Осложнения в родах

1. Нарушения положения и предлежания плода (особенно часто — тазовое предлежание).

2. Выпадение пуповины.

3. Кровотечение в родах и послеродовом периоде.

Д. Осложнения у плода

1. Прогноз для плода неблагоприятный. Перинатальная смертность достигает 50%. Основные причины смерти — пороки развития и недоношенность.

2. Грубые пороки развития наблюдаются в 20—30% случаев многоводия.

3. Новорожденного тщательно обследуют. В первую очередь исключают атрезию пищевода или двенадцатиперстной кишки.

4. В 60% случаев многоводие не связано с заболеваниями матери или плода.

Е. Осложнения у матери. В связи с перерастяжением матки возможны дискоординация и слабость родовой деятельности. Для профилактики послеродового кровотечения после рождения ребенка вводят окситоцин, 10—20 ед в/в капельно в 1000 мл 5% глюкозы.

XI. Маловодие

А. Определение. О маловодии говорят, если объем околоплодных вод не превышает 60 мл, индекс объема околоплодных вод в этом случае ниже 5 см. При выраженном маловодии беременность обычно прерывается на ранних сроках. Маловодие может развиваться на разных сроках беременности и нередко остается нераспознанным. При доношенной беременности, осложненной маловодием, часто наблюдаются пороки развития плода и внутриутробная задержка развития.

Б. Состояние плода. Маловодие чаще всего вызвано заболеваниями, сопровождающимися ограничением или полным прекращением поступления мочи плода в амниотическую полость. К ним относятся пороки развития почек и мочевых путей плода: двусторонняя агенезия почек, поликистоз почек, стеноз мочеиспускательного канала. При обнаружении после родов узловатого амниона, одного из признаков маловодия, показано тщательное обследование мочевых путей новорожденного (см. гл. 29, п. IV.Г.2). Маловодие в большинстве случаев сопровождается внутриутробной гипоксией. Оно часто встречается при переношенной беременности и внутриутробной задержке развития.

В. Лечение в первую очередь направлено на профилактику и устранение патологии плода.