Технология изготовления цельнолитого мостовидного протеза с пластмассовой облицовкой.

Цельнолитые мостовидные протезы получают все большее распространение из-за ряда преимущества. Отсутствие припоя придает каркасам этих протезов высокую прочность. Применение цельнолитых опорных коронок существенно улучшает эстетические качества мостовидных протезов. Жесткость всей конструкции усиливает надежность крепления облицовочного материала, а возможность точного моделирования окклюзионной поверхности одновременно опорных коронок и промежуточной части мостовидных протезов делает их более эффективными в функциональном отношении.

Конструкция цельнолитого комбинированного мостовидного протеза во многом определяется видом опорных элементов. Широкое распространение в нашей стране получила методика протезирования с применением окончатых литых опорных коронок.

После тщательного обследования составляется план ортопедического лечения. Перед препарированием опорных зубов необходимо получить оттиск термопластической или любой другой основной массой, предназначенной для получения двойных оттисков(экзафлекс, дентафлекс и др.). Этот оттиск используется в дальнейшем в качестве индивидуальной ложки.

Подготовку опорных зубов проводят под анестезией с созданием в пришеечной области уступа или без него. Поскольку препарирование с уступом требует значительного удаления твердых тканей, оно не применяется на молярах, передних зубах с небольшими коронками, на зубах с частично обнаженными корнями, а также у молодых пациентов с хорошо выраженной полостью зуба. Контактные и оральные поверхности у всех пациентов независимо от формы зубов рекомендуется препарировать без уступа. Депульпированные передние зубы, зубы с резко выраженным экватором и небольшой полостью, а также зубы с крупными коронками препарируют с уступом на вестибулярной поверхности.

При здоровом пародонте, когда десневой карман выражен слабо, уступ следует располагать чуть ниже десневого края (на 0,2-0,3 мм). В литературе встречаются рекомендации располагать его на одном уровне с десневым краем, но это, как правило, приводит к нарушению требований эстетики. Металл, покрывающий уступ, плохо маскируется облицовочным материалом и часто просвечивает. В этом месте нередко откалывается облицовка. Минимальное погружение уступа под десневой край позволяет скрыть самый невыгодный с точки зрения эстетики участок соединения облицовки с металлом, покрывающим уступ. Наиболее оптимальной в этом отношении мы считаем форму пологого уступа, когда облицовочный материал плавно подходит к шейке зуба.

При заболеваниях или возрастных изменениях пародонта, когда имеется выраженный десневой карман, уступ необходимо погружать под край десны несколько больше (на 0,5-1,0 мм). При протезировании цельнолитого мостовидными протезами используется методика двойного оттиска.

Рабочая модель отливается из высокопрочного гипса и подвергается тщательной оценки. Модель, полученная по двойному оттиску, как правило, отвечает самым высоким требованиям. Точный отпечаток придесневой части зуба с частичным или полным отображением зубодесневого кармана обеспечивает большую точность литого каркаса.

Подготовка опорных зубов перед дублированием гипсовой модели заключается в следующем. Вначале остро отточенным карандашом обводятся шейки опорных зубов, а затем для раскрытия зубодесневых карманов осторожно срезаются десневые валики. На зубах, препарированных с прямым уступом, имеется хороший ориентир для определения края коронки. На зубах с пологим уступом или на поверхностях без уступа выше зубах с пологим уступом или на поверхностях без уступа выше карандашной линии на 0,5 мм и параллельно ей делается насечка. Соответственно этому на внутренней стороне края литой коронки будет получен выступ. Он служит ориентиром при обработке и укорочении отлитого каркаса коронки. Край коронки при обработке стачивается вместе с выступом и истончается. Утолщение края коронки за счет гравировки культи гипсового зуба в области шейки способствует более точному литью.

В ходе подготовки модели к дублированию опорные зубы предварительно моделируется воском. Он наносится на культи гипсовых зубов с таким расчетом, чтобы в последующем образовался зазор между каркасом литых коронок и опорными зубами для ретенции облицовочного материала. Для этого необходимо провести частичную моделировку вестибулярной, контактных, режущей или жевательной поверхностей опорных зубов. Нанесенный слой воска резко истончается и сходит на нет в пришеечной области и при переходе вестибулярной поверхности в оральную. Такая моделировка обеспечивает создание щели между краями окна в комбинированной коронке и поверхностью зуба, в которую зайдет облицовочный материал. Окончательная подготовка гипсовой модели, сглаживании и заливке всех неровностей, которые могут затруднить отделение от нее дублирующей массы.

Из отечественных наборов для точного изготовления цельнолитых протезов наиболее удачными, как показали результаты сравнительного исследования, являются «Кристосил-2» и «Силамин».

Огнеупорные модели для литья могут быть изготовлены двумя способами: без дублирования, когда огнеупорная модель изготавливается непосредственно по оттиску, или с дублированием, когда сначала по оттиску изготавливается гипсовая модель, а затем дублируется на огнеупорную.

Второй способ имеет преимущества перед первым. Во-первых,посредством предварительного восстановления дефекта анатомической формы зубов на гипсовой модели можно получит меньшую толщину стенок искусственных коронок. Во-вторых, покрытие гипсовых зубов слоем воска способствует компенсации усадки сплава и созданию щели между готовой коронкой и естественным зубом, необходимой для крепления облицовочного материала. В-третьих, на гипсовой модели перед дублированием для создания промывного пространства между промежуточной частью мостовидного протеза и беззубым альвеолярным отростком последний покрывается слоем воска необходимой толщины.

После изготовления огнеупорной модели на ней из воска моделируется каркас мостовидного протеза. Затем моделируются окончатые опорные коронки и промежуточная часть с креплением для пластмассовой облицовкой. Для усиления ретенции облицовки используют пластмассовые шарики, которые значительно увеличивают площадь сцепления металла и пластмассы. Для этого применяют специальный ретенционный набор. На восковую композицию наносится лак, входящий в состав ретенционного набора. Затем насыпаются шарики по всей поверхности ложа для облицовочного материала. Пластмассовые шарики при аккуратном их размещении на поверхности воскового колпачка дают настолько хорошее соединение с облицовкой из пластмассы, что в настоящее время все чаще начинают применяться коронки, полностью облицовываемые пластмассой.

После установления блока литников производится отливка каркаса непосредственно на огнеупорной модели.

В настоящее время параллельно с отливкой на огнеупорных моделях достаточно широко применяется методика изготовления цельнолитых каркасов по снимаемым восковым репродукциям. Специальная технология, направленная на снижение усадки сплавов, позволяет получать достаточно точные отливки каркасов мостовидных протезов.

Отлитый каркас отделяется от литников и обрабатывается. При этом по мере возможности устраняются дефекты отливки, укорачиваются края литых коронок точно по внутреннему краю отпечатка отгравированной ранее канавки или уступа. Специальным штангенциркулем уточняется толщина коронок по всей поверхности. Каркас тщательно припасовывают на гипсовой модели, добываясь точного его установления по отношению к шейке зуба и антагонистам. После этого каркас шлифуют и передают в клинику для проверки в полости рта больного.

При проверке каркаса в клинике обращают внимание прежде всего на его соответствие гипсовой модели. Правильно изготовленный каркас отличается точным расположением опорных коронок по отношению к уступу или клинической шейке зуба. Его промежуточная часть имеет равномерной ширины промывное пространство и такую конструкцию ложа, которая обеспечивает надежное крепление облицовочного материала. Особое внимание необходимо уделить взаимоотношению окклюзионной поверхности каркаса с зубами-антагонистами.

Следует отметить, что только при тщательно соблюдении технологии каркас легко накладывается на опорные зубы и не требует припасовки. На практике же чаще всего для его свободного наложения и снятия необходима кропотливая коррекция. Участки, препятствующие полному установлению каркаса на опорных зубах, обычно определяют с помощью копировальной бумаги. Две, три, а иногда и большее число коррекций позволяет добиться полного наложения каркаса. Однако перед началом коррекции необходимо убедиться в точности препарирования естественных зубов и высоком качестве изготовления рабочих гипсовых моделей.

После того как каркас будет установлен в нужном положении, переходят к коррекции окклюзионных взаимоотношений. Обнаруженные недостатки устраняются исходя из общего требований к смыканию зубных рядов в различных фазах артикуляции.

При оценки готового каркаса необходимо также обратить внимание на расположение окна, его размеры и границы, которые должны обеспечивать выполнению требований эстетики, а также на точность изготовления каркаса коронок и промежуточной части в месте перехода режущего края или жевательной поверхности в вестибулярную. Выхождение металла на губную или щечную поверхность может привести к нарушению эстетики. Металл в этом случае будет заметен при улыбке или разговоре; закрытый тонким слоем пластмассы, он просвечивает через нее. В это же посещение пациента необходимо проверить наличие промывного пространства и подобрать цвет пластмассовой облицовки. Каркас, отвечающий требованиям, передают в зуботехническую лабораторию для облицовки пластмассой. На рабочей гипсовой модели крутым кипятком удаляют воск с опорных зубов. Металлический каркас, предварительно отполированный, обезжиренный и высушивается. Ложе для облицовки пластмассой покрывается специальным защитным лаком (ЭДА) или препаратом типа «Коналор». Оба материала дают исходный нулевой цвет, на котором наилучшим образом подбирается под окраску естественных зубов нужная пластмасса, например, Виллакрил. После высушивания защитного покрытия проводится моделировка воском облицовочной части мостовидного протеза, причем воск наносится с небольшим избытком для последующей обработки пластмассы. Тщательно моделируется анатомическая форма. Затем протез вместе с рабочей моделью гипсуют в кювете для замены воска пластмассой по традиционной методике. Готовый протез с пластмассовой облицовкой обрабатывается, шлифуется, полируется и передается в клинику для наложения в полости рта.

Оценивая готовый протез, врач сначала производит его внешний осмотр. При этом необходимо обратить внимание на тщательность полировки металлического каркаса и пластмассовой облицовки, на качества моделирования облицовочной части мостовидного протеза и точность воспроизведения гипсовой культи опорных зубов в комбинированных коронках. Поскольку при моделировке было предусмотрено соединение щели между опорным зубом и литым каркасом опорной коронки для ретенции пластмассовой облицовки, в готовом протезе внутренняя поверхность опорных коронок будет покрыта тонким слоем пластмассы. Внутренний рельеф ее должен точно соответствовать культе препарированного зуба. Наличие пластмассы внутри комбинированной коронки существенно облегчает припасовку готового протеза к опорным зубам.

С помощью копировальной бумаги выявляют участки пластмассы внутри коронки, препятствующей наложению мостовидного протеза. Повторные коррекции позволяют добиться полного наложения протеза. После этого приступают к окончательной оценки протеза в полости рта.

В первую очередь строгие требования предъявляются к опорным коронкам. Они должны минимально заходить в десневую бороздку по всему периметру опорных зубов. Необходимо обратить внимание на положение опорных коронок по отношению к рядом стоящим естественным зубам. При этом следует иметь в виду одно немаловажное обстоятельство. Пластмассовая облицовка комбинированной опорной коронки всегда покрывает контактную поверхность, обращенную к рядом стоящему зубу. Нередко это бывает причиной затрудненного наложения всего мостовидного протеза. Поэтому при припасовке комбинированных коронок необходимо часто припасовке комбинированных коронок необходимо часть копировальной бумаги размещать так, чтобы она давала отпечаток рядом стоящего зуба. При избытке пластмассы с контактной стороне всегда будет получаться яркий след от копировальной бумаги. По мере сошлифовывания он постепенно исчезает и протез начинает устанавливаться на свое место. Однако чрезмерное стачивание пластмассы приведет к появлению межзубного промежутка, что также не желательно. Оптимальным является сохранение контакта комбинированной коронки с рядом стоящим зубом, но без давления, которое может возникать только при заметном избытке пластмассы.

Особое внимание следует уделить восстановлению окклюзионных взаимоотношений. В положении центральной окклюзии в окклюзионный контакт должен вступить одновременно с протезом и другие антагонирующие зубы. Совершенно недопустимо появление преждевременных контактов. Они особенно опасны при боковых окклюзиях и на балансирующих сторонах. Множественный или клыковый контакт зубов на рабочей стороне должен сопровождаться разобщением зубов на балансирующей. Только при этих условиях протезирование будет носить лечебный характер, служить средством профилактики развития функциональной перегрузки пародонта, дискоординации функции жевательных мышц и заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.

Наконец, оценка качества готового мостовидного протеза завершается проверкой состояния промывного пространства или касательной формы промежуточной части. Если протез полностью соответствует указанным требованиям и после коррекции восстановлена полированная поверхность металлического каркаса или пластмассовой облицовки, он может быть фиксирован на опорных зубах.

Цельнолитые мостовидные протезы хорошо фиксируются на опорных зубах и надежно удерживают окклюзионные взаимоотношения даже в сложных клинических условиях – при патологической стираемости, глубоком травмирующем прикусе и частичной потере зубов, осложненной снижением межальвеолярной высоты. Такие протезы вызывают неприятных ощущений – металлического прикуса, сухости во рту, жжение языка и т.д. Это объясняется прежде всего отсутствием в конструкции цельнолитых протезов припоя. Таким образом, исключается появление гальванических токов и вредное влияние продуктов окисление припоя на организм человека.

В цельнолитых мостовидных протезах с пластмассовой облицовкой кроме окончатых могут применяться и другие конструкции литых комбинированных коронок.

 

Лекция № 3.