Ограниченность методов, основанных на описании истории клиента

Одна из главных опасностей в методе изучения истории кли­ента — чрезмерное усиление ответственности консультанта, свя­занной со сбором многочисленных данных. Клиент полагает, что психотерапевт собирает информацию, на основе которой позд-_; нее сформулирует резюме (выводы) для «его случая». Составле- ■" ние истории клиента обычно требует интенсивных расспросов, что зачастую влечет за собой нарастание сопротивления клиен-.;. та и впоследствии может затруднить работу самого пациента.

К недостаткам рассматриваемого метода можно отнести по-п тенциальную опасность неверного использования данных, осо-; бенно велика опасность того, что консультант позволит про- 1 явиться своим пристрастиям относительно этого конкретного ■[ случая уже при сборе данных. Более того, может оказаться, что в обзоре истории клиента консультант получил наименее реле­вантную и наименее надежную информацию. Клиницисты зна­ют о легких искажениях, которые зачастую вносятся клиентом при изложении прошлых событий.

Стремление к полному описанию истории клиента имеет еще тот недостаток, что отнимает очень много времени. Отвлекая от задачи серьезного установления взаимоотношений, чрезмерная поглощенность описанием истории способна породить у психо­терапевта ложное ощущен ие безопасности, как будто он располага­ет диагностически и прогностически осмысленными ответами на проблему клиента. Голые факты, по-видимому, обладают непреодо­лимой притягательностью для некоторых консультантов до такой степени, что педантичный сбор биографических фактов порождает у них иллюзию, будто бы они понимают клиента.

Формы описания предыстории

Описание истории клиента можно получить разными спосо­бами. В консультировании по поводу профориентации обычно требуется хорошо структурированная сводная форма, предназ­наченная для заполнения ее клиентом и затрагивающая наиболее важные для профориентационного планирования вопросы. В по­добных формах предусмотрены:

1) базовая идентифицирующая информация, такая как фами­лия, возраст, пол;

2) информация об образовании, в том числе сведения о школь­ном образовании клиента, его академических успехах и соот­ветствующей деятельности, любимых и нелюбимых предметах, нынешнем учебном статусе и планах;

3) история трудовой деятельности, в том числе места времен­ной и постоянной работы, служба в армии, прошлые и нынеш­ние профессиональные склонности;

4) личные данные, в том числе медицинская история, семей­ное положение, происхождение в аспекте социально-экономи­ческого положения семьи, семейные склонности, увлечения, личные проблемы и профессиональные планы клиента. К этим базовым данным, предоставляемым клиентом и зачастую допол­няемым в ходе первой беседы, добавляется информация из школьных аттестатов, профессиональных характеристик, тес­товых профильных графиков об интересах, способностях, личных качествах и достижениях.

Описание предыстории. При описании истории в свете психо­терапевтических проблем может уделяться больше внимания си­стематическим социальным сведениям, таким как семейная био­графия, атакже сведениям о межличностных отношениях с роди­телями, братьями и сестрами, учителями и сверстниками. Эти данные обычно собираются в ходе опроса — нередко так называ­емым «принимающим сотрудником». Это специалист, обычно встречающийся в клиниках и организациях, который не осуще­ствляет психотерапию, а собирает сведения, определяет желатель­ность и уместность оказания помощи и связывается с местными социальными учреждениями для обмена информацией, в частно­сти, о предыдущих контактах клиента с подобными организаци­ями. Такая практика принята по большей части в многофункци­ональных клиниках и учреждениях, специализирующихся на ра­боте с детьми.

В частной практике, а также в школьных и университет­ских консультационных службах сведения обычно собирает тот человек, который и ведет консультации. Авторы находят, что интересам клиента наилучшим образом соответствует получение от него информации по определенной схеме и до­полнение ее сведениями, сообщенными клиентом в процес­се формулировки и проработки своей проблемы. Такая про­цедура, по-видимому, позволяет уклониться от подводных камней, встречающихся при формальном составлении исто­рии, о чем уже говорилось в данном разделе; тем не менее, она дает консультанту базовые сведения, на основе которых он должен формулировать свои гипотезы и принимать реше­ния о дальнейшем характере взаимоотношений со своим кли­ентом.

При компиляции биографических сведений или составлении отчета для совещания персонала или представителей надзора предпочтительней начинать с самых общих характеристик и постепенно продвигаться к конкретным деталям, которые поз­волят воссоздать индивидуальный «колорит», присущий «жиз­ненному стилю» данного клиента. Например, изучение случая может начаться с факта, что клиент — белый мужчина двадцати четырех лет, женатый, а после конкретизации характеристик будут выявлены его индивидуальные особенности, например, такая его черта, как глубоко укоренившаяся враждебность в от­ношении подавляющих женщин.

Главный смысл сбора данных об истории клиента — пролить свет на существующие в настоящее время проблемы, на их про­исхождение, формы в прошлом и на их нынешнее значение. Прошлое для клиентов может иметь разный смысл. Некоторые охотно погружаются в детали, причем даже в детали таких со­бытий, которые только примыкают к травмирующей ситуации. Возможно, эта сосредоточенность на деталях прошлого помо­гает им избежать ответственности за решение своих проблем в настоящее время. Другие клиенты полагают, что единственный способ понять настоящее — это открыть прошлое; поэтому они чрезмерно занимаются «семейными скелетами». Во избежание таких подводных камней консультант должен меньше прида­вать значения сбору данных в ходе беседы и использовать такие данныетолько в качестве инструментов для интерпретации кли­енту психического материала или в качестве отправной точки для обсуждения и выработки диагноза.

Торн [304, р. 87] предложил следующую схему в качестве посо­бия для системного изучения истории клиента. В эту схему вклю­чены основные личностные характеристики, отражающие как типичные, так и индивидуальные черты данного человека, кото­рого мы изучаем.

1. Генетика. Наследственные факторы в той мере, в какой они пред­ставлены.

2. Конституция. Биологические параметры организма.

3. Основные психофизиологические функции. Базовые данные психических функций.

4. Темперамент, чувства, эмоции. Аффективно-импульсивные составляющие поведения.

5. Интеллект. Факторы врожденных способностей.

6. Формы мышления. Восприятие, категоризация предметов и принятие решений.

7. Содержание мышления. Идеологический состав.

8. Сознание и внимание. Ориентировка и сенсорика.

9. Рефлексы и формирование привычек. Контекст опыта.

10. Самоконтроль. Волевые функции личности.

11. Установки, настроения и комплексы. «Проявляющее» поведение.

12. Участие в группах, роли и ситуационные детерминанты.

13. Стиль жизни.

14. «Я», «Я»-концепции и развитие эго.

15. Глобальные черты личности. Общие факторы.

Иногда требуется более тщательное изучение, если имею­щиеся данные отрывочны или ненадежны. Например, в книге Льюиса «Планы психиатрического анализа» [184] рассматри­ваются детальные планы изучения прошлой и настоящей жиз­ни клиента.

Накопленные данные. В большинстве школ и колледжей прак­тикуется накопительная система регистрации, в которой сохра­няются основные данные об учащемся по мере их поступления. Первый шаг, который должен сделать консультант, когда студент или учащийся становится его клиентом, — проверить актуаль­ность и надежность уже накопленных данных.

Разрозненные сведения из обычного школьного архива по­рождают труднопреодолимый соблазн поспешных и поверх­ностных суждений. Примером здесь служит необоснованный вывод об умственных способностях клиента по данным груп­повых тестов и его академической успеваемости. Еще одна про­блема, связанная с накопленной в школе документацией, — это работа с конфиденциальными сведениями. Общее правило, осо­бенно уместное в обстановке школы или колледжа, состоит в том, чтобы хранить конфиденциальную информацию в отдель­ных труднодоступных файлах, лишь указывая в данных общего учета, что такие файлы существуют. Многие школьные консуль­танты, например, могли бы засвидетельствовать, как некоторые учащиеся приобретают негативные «ярлыки» в связи с запися­ми об их прошлых проступках.

Данные школьного учета могут стать полезным для консуль­танта инструментом, применяемым в процессе подготовки. Консультант может сформулировать гипотезы относительно имеющихся проблем и заметить несоответствие в данных, на­пример, между результатами тестов Джона и отзывами учите­лей о его успехах. Такое предварительное ознакомление со сводной информацией о клиенте экономит драгоценное вре­мя консультаций. Консультант может выделить потенциальные «проблемные» области, отметив, что родители клиента недавно развелись, и он указывает два адреса и попеременно живет то с одним из родителей, то с другим.

Тем не менее, некоторые психотерапевтические консультан­ты предпочитают начинать с, так сказать, «чистой доски». Они полагают, что не могут доверять накопленным данным учета и даже собственному восприятию этих данных. Они опасаются, что их предвзятость отрицательно скажется на их взаимоотно­шениях с клиентом. Как и в большинстве других вопросов кон­сультаций, ценность данных учета обусловлена личными пред­почтениями консультанта и его аккуратностью и умением ими пользоваться.

Журнал терапии. Консультанты и психотерапевты расходят­ся во мнениях относительно ведения записей о клиенте. Те, кто ведет подробные записи, полагают, что тем самым приобретают больше материаладля терапевтического планирования, интерпретаций и предсказаний. Главные аргументы тех, кто записей не ведет, — возможность несанкционированного доступа к конфи­денциальным сведениям и то, что взаимоотношения касаются только консультанта и клиента. Сами авторы придерживаются той позиции, что некоторые записи необходимы. Некоторые общие сведения и краткая сводка обсужденных тем и планов существенны для того, чтобы наметить пути процесса консуль­тации. При большой консультационной нагрузке не так уж труд­но перепутать клиентов и забыть существенные факты. Консуль­тант предпочтет — или окажется должен — вести записи для ар­хива или-для отчета, но конфиденциальные материалы следует хранить исключительно в личном архиве консультанта и по про­шествии какого-то времени уничтожать.

Автобиографии. Собственные отчеты клиентов являются важ­ным средством получения информации с тем, чтобы побудить их задуматься о своих нынешних проблемах в свете индивидуаль­ной истории развития личности. Автобиофафия может быть двух типов. В одном варианте клиенту даются общие указания о темах, которые нужно затронуть, таких как семья, друзья, увлечения и переживаемые в настоящее время чувства. Автобиофафия второ­го типа пишется в форме свободного рассказа, для которого не задана конкретная тематика. Клиент волен выбирать стиль изло­жения и содержание по своему желанию.

Сочинения. Это еще один пример собственноручного докумен­та, из которого можно извлечь много богатого материала о само­восприятии клиента и его готовности к психотерапевтическим консультациям. В этом методе клиенту предлагается конкретная тема сочинения, например, «Чего я хочу от жизни», «Моя семья», «Что бы я делал на необитаемом острове», «Самый счастливый день в моей жизни». Ниже приведено сжатое изложение сочине­ния, добровольно написанного клиенткой натему «Чего я хочу от жизни».

«Я хочу придерживаться традиции, с честью нести имя семьи. Во-вто­рых, я хочу добиться успеха. Я хочу, чтобы люди, услышав мое имя, знали, о ком идет речь. Еще я, наверное, хочу завести детей — чтобы они стали продолжателями рода. Я хочу писать, путешествовать, учиться. Дальше, я хочу найти самое себя. Я хочу понять, почему я делаю то, что я делаю, по­чему я думаю то, что думаю, почему я такая, какая есть. Больше всего я хочу быть счастливой. Не есть ли это совершенство или гармония, к чему стремимся мы, восприимчивые натуры? Тот ли человек Джо, которому я лучше всего подхожу, к которому я лучше всего приспособлена? Идеи, разговоры, письма, размышления, планы, прогулки вдвоем. Вот что меня занимает. Не совершила ли я ошибку, выбирая себе мужа? Или свой путь в жизни? Что я вообще сделала неправильно за всю свою жизнь? Почему я должна ждать?

Почему я не могу просто погрузиться в то, к чему стремлюсь, чего хочу, желаю, на что надеюсь? В чем тут, в сущности, проблема со мной и с мо­ими взаимоотношениями с людьми? Правильно ли, что я ощущаю себя неадекватной, или просто я думаю, что я должна быть такой-то и чувст­вовать то-то.

Я хочу добиться, чтобы имя Смитов жило в сердцах людей. Так было, и так может быть снова. Я живое существо, я живу, испытывая эмоции, лю­бовь, ненависть, печаль, счастье. И у меня точно есть честолюбие, но я чув­ствую, что мое промедление губит мое честолюбие. Я хочу это преодолеть. Я нуждаюсь в руководстве. За этим я к вам и пришла».

Подобные документы полны смысла для психотерапевта и клиента. Эта двадцатилетняя женщина трудно входила в пси­хотерапевтические взаимоотношения. Предполагалось, что не­достаточная готовность обусловлена, главным образом, амби­валентными чувствами по поводу необходимости отказа от удов­летворяющей ее защиты и необходимости переживать боль, которую она испытывала в отношениях с другими людьми и в связи со своей академической неуспеваемостью, и чувство соб­ственной неадекватности и вины из-за того, что подводит свою семью. Это сочинение предоставило и консультанту, и клиент­ке возможность поговорить о снижении сопротивления и на­мечающейся готовности реалистически подойти к своим про­блемам.

Временная диаграмма. Данный метод соединяет элементы краткой автобиографии и точной хронологии. Клиенту, напри­мер, предлагают схематически очертить свою жизнь в значимых аспектах (отношения с отцом, матерью, местоположение «род­ного дома») по вертикальной оси, точно отмечая десятилетия или даже отдельные годы по горизонтальной оси. Ценность данного инструмента состоит в тех перспективах и контрастах, которые он открывает для клиента, когда тот смотрит на хронологически упорядоченнуюсхемузначимыхлюдей, мести событий всвоей жизни. Предполагается, что процесс такого автобиографичес­кого описания сам по себе имеет психотерапевтическое значе­ние. Консультанту тоже легче выявить значимые факторы для дальнейшего анализа, когда он видит перед собой эту панораму жизни своего клиента.

 

ПСИХОДИАГНОСТИКА

 

Концепции и вопросы

Диагностика в медицинском смысле слова подразумевает ана­лиз симптомов, установление причин, обобщение наблюдений и классификацию их по укрупненным категориям, наконец, соот­несение конкретных терминов с проявлениями болезни. Психиа­трическая или психологическая диагностика — это процесс вы­яснения причин и обозначения комплексов симптомов специаль­ными терминами, такими как шизофрения, недостаточная готовность или тревожное состояние. Однако в психологии нет однозначных аналогов для таких медицинских понятий как диф­терия или тромбоз, характеризующихся четкой этиологией. При заболеваниях медицинская диагностика обязательно предшест­вует лечению.

Однако в области психологии диагностический процесс имеет несколько смысловых слоев и не столь однозначен, как в медицине. Психологическая диагностика в общем случае под­разумевает установление проблемы или состояния клиента в данный момент, выяснение возможных причин затруднений, определение подходящей консультационной техники для реше­ния проблемы и предсказание вероятных итогов консультиро­вания или поведения клиента в дальнейшем.

Психодиагностика может означать, прежде всего, описатель­ную классификацию или таксономию проблем, сходную с психи­атрической классификацией неврозов, психозов и расстройств структуры характера. Этот процесс часто называют «дифферен­циальной диагностикой», в ходе которой клиницист старается дифференцировать, отделить одни проявления болезни от дру­гих. Разнообразные схемы классификации были предложены для различных типов патологического поведения. Руководство Аме­риканской психиатрической ассоциации по типам неврозов, пси­хозов и расстройств структуры характера является стандартным нозологическим (От «нозология» — систематическая классифи­кация и номенклатура заболеваний. — Прим. перев.) справочни­ком для таких патологий [7].

Рассматривая непатологические классификации, применя­емые в консультировании, Уильямсон [320] предложил класси­фикацию социологического типа с пятью категориями: «лично­стные», «учебные», «профессиональные», «финансовые» и «ме­дицинские» проблемы. Бордин [39], пытаясь выявить источник, а не тип затруднений, сформулировал такие пять категорий: от­сутствие проблем, недостаток информации, зависимость, внут­ренний конфликт и тревожность выбора. Пепински [231] пред­ложил сходный набор категорий для студенческих проблем, втом числе: недостаток уверенности, недостаток информации, недостаток умений, зависимость, внутренний конфликт (меж­личностный, внутриличностный, культуральный) и озабочен­ность выбором. Робинсон [246] развил простую систему из трех категорий, основанную на темах для обсуждения: проблемы адап­тации (эмоциональные и неэмоциональные), усвоение навыков и недостаток зрелости.

Диагностическая классификация клиентов необходима, главным образом, для исследования и обсуждения в профес­сиональной среде, хотя отсутствие основной согласованное- _; ти по измерению личности и личностных проблем в принципе \ затрудняет такое обсуждение. В последнее время мало внима- \ ния уделялось созданию классификации клиентов или их;. проблем с точки зрения причин. Как отмечает Пепински [231], анализ журналов консультаций показывает высокую надеж- [■ ность классификации проблем у клиентов согласно его схе- ' ме, но это оказалось недостаточно полезным при проведении \ консультаций.

Диагностические категории могут быть полезны для опреде­ленных манипуляций и оказания специфической помощи, та­кой как корректирующая терапия в случае проблемы медлен­ного чтения, но из-за своей чрезмерной упрощенности они не слишком полезны для консультанта, ставящего перед собой за­дачу понять индивидуальность клиента.

Лаконичные ярлыки, такие как «невротик», мало помогают как самому консультанту, так и клиенту, поскольку имеют тен­денцию подгонять индивидуальность под стереотип, который может и не соответствовать психологической динамике конкрет­ного клиента. Если уж такого рода обозначения представляют­ся необходимыми, предпочтительней описательные предложения, а не стандартные термины. Такого рода понимание — всего лишь одна из основ для применения наиболее подходящей техники кон­сультаций или психотерапии.

Одна из важнейших проблем создания диагностических ка­тегорий состоит в надежности классификации. Одно из иссле­дований Эша [15] показало, что надежность диагностики в тер­минах патологических категорий удручающе мала, хотя это ис­следование подверглось суровой критике из-за неадекватности рассматриваемых в нем категорий. В более позднем исследова­нии достоверности психиатрической классификации Шмидт и Фонда [266] выявили высокую надежность, причем исследова­тельские методы удовлетворяли обычным стандартам. Принци­пиальное ограничение для подобных исследований лежит в об­ласти семантики, так как для окончательного решения вопроса о надежности диагностики необходимо выработать более логич­ную классификацию патологий.

Второй смысл термина «диагностика» в консультировании сводится к интерпретации полученных данных о клиенте, что иногда называется «структурной диагностикой». Уильямсон [320] употребляет этот термин, подразумевая «повторяющиеся модели», которые помогают объяснить или описать поведение клиента. Диагностика — это предпринимаемый вслед за ана­лизом данных шаг, во время которого консультант выбирает из массива полученных данных релевантные факты, образующие основу для прогноза и планирования дальнейшего хода кон­сультаций или психотерапии. С помощью умозаключений кон­сультант способен раскрыть в имеющихся данных новые смыс­лы, которые сможет использовать при терапевтическом пла­нировании или непосредственно проинтерпретировать для клиента. Такой рационалистический подход к диагностике предполагает, что поведение подчиняется определенным зако­номерностям и логически последовательно. Этот подход был создан в первую очередь для консультаций студентов по лич­ным проблемам, сводящимся, главным образом, к вопросам планирования профессиональной деятельности и получения образования.

Клопфер [172] подчеркивает, что при диагностическом ис­следовании важно собирать описательную информацию об ис­пользуемых защитах, о сильных сторонах личности и благопри­ятных факторах, а нетолько перцепционные, концептуальные и аффективные признаки патологии. Такая практика соответствует тенденции осуществлять психодиагностику в качестве опи­сательного, а не классификационного процесса.

Торн [303], рассматривая проблемы диагностики с еще бо­лее выраженной клинической точки зрения, настаивает, что, прежде чем планировать и осуществлять «рациональную тера­пию», необходимо поставить точный диагноз. В связи с этим он предлагает тщательно выверенную процедуру для «акта вы­несения клинического суждения» в психотерапии. При этом Торн в значительной степени полагается на тесты в качестве диагностического средства при консультировании и психоте­рапии.

Торн [304] связывает свое определение понятия личност­ного диагноза с концепцией личностной интеграции, которая представляет собой динамический процесс организации и уни­фикации бихевиорального поля, а также феноменологическую характеристику, отражающую статус личности с точки зрения ее организованности. Диагностический процесс отчасти состо­ит в понимании различных уровней организации, существую­щих в каждый данный момент. При диагностическом иссле­довании личность анализируется на предмет выявления того, характеризуются ли психобиологические подструктуры полно­ценностью и поддерживают ли они высшие функции, адекват­но ли удовлетворяются глубинные побуждения и интегрирова­ны ли они с требованиями окружающей среды, способна ли личность пользоваться своими индивидуальными ресурсами для решения жизненных задач. Оценивая степень интеграции, диа­гност рассматривает различные организационные уровни, ко­торые используются личностью при работе со своей жизненной ситуацией, — от простейших биологических процессов (пище­варение, дыхание) и вплоть до комплексного научения и лич­ного стиля жизни.