Антикоагулянтная терапия в острейшем периоде ишемического инсульта

Показания:

1.Прогредиентное развитие инсульта

2.Доказанная кардиогенная эмболия (мерцательная аритмия, фибрилляция желудочков, фибрилляция предсердий, протезирование клапанов, острый инфаркт миокарда) (размеры очага не более 1\2 зоны васкуляризации средней мозговой артерии с высоким риском по оценке совместно с кардиологом повторного сосудистого события.

3.ДВС синдром.

4.Диссекция стенки артерии.

5.Тромбоз венозных синусов.

 

Относительные ограничения:

1.Кома 2-3 ст.

2.Внутренние кровотечения

3.АД систолическое выше 180-200 мм.рт.ст.

4.Ад диастолическое менее 100 мм.рт.ст.

5.Эпилептические припадки

6.Тяжелые заболевания печени, почек, язвенная болезнь.

Прямые антикоагулянты:

1. Гепарин 5000 ед. в\в струйно, затем в дозе 800-1000 ед. в\в капельно 2-5 дней или 10000 ед в сутки подкожно 4 раза вместе со свежезамороженной плазмой 100 мп-1-2 раза в день. АЧТВ не должно увеличиваться более чем в 2 раза.

Правила назначения препаратов гепарина

• Определение гематокрита, числа тромбоцитов, значений МНО, АЧТВ до начала лечения (не ранее чем за 72 часа).
• Определение массы тела больного.
• Гепарин не вводят болюсно.

Начальное введение гепарина
Масса больного, кг	Доза гепарина
Менее 50	500 ед. в 1 час (10 мл в 1 час)
50-59	600 ед. в 1 час (12 мл в 1 час)
60-69	700 ед. в 1 час (14 мл в 1 час)
70-79	800 ед. в 1 час (16 мл в 1 час)
80-89	900 ед. в 1 час (18 мл в 1 час)
90-99	1000 ед. в 1 час (20 мл в 1 час)
100-109	1100 ед. в 1 час (22 мл в 1 час)
110-119	1200 ед. в 1 час (24 мл в 1 час)
Более 119	1400 ед. в 1 час (28 мл в 1 час)

• Контроль АЧТВ каждые 6 часов после введения или каждые 24 часа, если значения АЧТВ в пределах нормы.
• Развернутый клинический анализ крови каждые 3 часа.
• Норма АЧТВ 55-85 сек.
• Контроль числа тромбоцитов ежедневно. Снижение уровня тромбоцитов на 50% говорит в пользу развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
• Необходимо известить врача в случае если АЧТВ менее 45 с. Или более 100 с. В 2-х измерениях подряд или более 125 с. при однократном.

Изменение скорости введения гепарина
АЧТВ, сек.	Остановить введение	Изменить скорость введения	Контроль АЧТВ
Менее 45	______________	Увелич. на 200 ед. в час	Через 6 час
45-54	______________	Увелич. на 100 ед. в час	Через 6 час
55-85	_______________	Без изменений	На следующий день
85-90	_______________	Уменьш. на 100 ед. в час.	Через 6 час
91-100	На 30 минут	Увелич. на 150 ед.в 1 час	Через 6 час
Более 100	На 60 минут	Увелич. На 250 ед.в 1 час	Через 6 час

• В случае возникновения клинически значимого кровотечения необходимо прекратить введение гепарина.

 

2. Низкомолекулярные гепарины – эноксапарин натрия (клексан) (20-40 мг. в сутки), надропарин кальция (фраксипарин) (0,4-0,9 мл в сутки в зависимости от массы тела)- меньше выражены геморрагические осложнения, меньший риск развития «гепариновой тромбоцитопении\тромбоза, не требуют постоянного контроля АЧТВ.

Низкомолекулярные гепарины показаны для профилактики ТЭЛА и тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей при любом инсульте при невозможности ранней двигательной активации больного, в первую очередь у больных с высоким риском кардиогенных эмболий.

3. Оральные непрямые антикоагулянты (антивитамины К)-варфарин. Лечение начинают за 1-2 дня до отмены гепарина с малых доз в течении 5-7 дней (с учетом уровня протеинов С и S), под контролем МНО (2,0-3,0)- при наличии мерцательной аритмии у пациентов после протезирования клапанов сердца, или при сопутствующем инфаркте миокарда, при консультации кардиолога для профилактики кардиоэмболий.

Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии

• АЧТВ (показатель внутреннего пути свертывания) удлинение в 2-2,5 раза при терапии нефракционированным гепарином для контроля геморрагической безопасности, но не эффективности (вместо времени свертывания)
• МНО- (показатель внешнего пути свертывания) до 2,0-3,0-4,5, стандартизированный показатель (вместо ПТИ, ПО, ПВ)
• ПДФ (продукты деградации фибрина, фибриногена) (РФМК, Д димер и др.)- маркер тромбообразования и эффективности антикоагулянтной терапии.