Абсолютные противопоказания к фибринолитической терапии

· Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестного происхождения.

· Ишемический инсульт перенесенный в течение последних 6-ти месяцев, за исключением ишемического инсульта, происшедшего в пределах 3 час, который может быть пролечен тромболитиками.

· Недавняя обширная травма/операция/ повреждение головы (в последние 3 месяца).

· Опухоль мозга, первичная или метастатическая.

· Изменение структуры мозговых сосудов, наличие артерио-венозной мальформации, артериальные аневризмы.

· Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

· Желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца.

· Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации).

· Пункции в местах не поддающихся сдавлению (например, биопсия печени, поясничная пункция).

Относительные противопоказания к фибринолитической терапии

· Транзиторный ишемический приступ в последние 6 месяцев.

· Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД ≥180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥110 мм рт.ст.).

· Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

· Состояние беременности или в течение 1 недели после родов.

· Заболевание печени в прогрессирующей стадии.

· Обострение язвенной болезни или 12-ти перстной кишки.

· Инфекционный эндокардит.

· Неэффективность реанимационных мероприятий. Травматичная или длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация.

· Для стрептокиназы – предшествующее применение (>5 дней назад и до одного года и более) или аллергическая реакция на нее.

Осложнения при фибринолизе. Фибринолитическая терапия может приводить к незначительному увеличению количества случаев развития инсульта в первый день после лечения. Ранние инсульты возникают в связи с внутричерепными кровотечениями, поздние – вследствие тромбоза или эмболии. Факторами риска развития внутричерепных кровотечений являются пожилой возраст, недостаточная масса тела, женский пол, предыдущие заболевания сосудов головного мозга, систолическая или диастолическая гипертензия.

Антитромботическая терапия

 

Антикоагулянты эффективны в дополнение к антитромбоцитарным препаратам (таблица 1). В любом случае при наличии ЭКГ изменений (включая подъемы сегмента SТ) и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен внутривенно струйно нефракционированный гепарин (НФГ) в дозе 60 ЕД/кг (при максимальной дозе 4000 ЕД при ОКС сп SТ и не более 5000 ЕД при ОКС бп SТ), с дальнейшим переходом на внутривенную инфузию со скоростью 1000 ЕД/час. Перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина.

Если предпочтение отдается использованию низкомолекулярных гепаринов (НМГ) может быть выбран фондапаринукс, эноксапарин. Фондапаринукс рекомендуют на основании его более благоприятного профиля эффективности/безопасности (баланс между сокращением риска ишемических нарушений и риском кровотечений).

Основные принципы лечения аритмий

 

Стойкие аритмии, связанные с развитием ИМ, могут ухудшить как ближайший, так и отдаленный прогноз. При появлении аритмий необходимы не только неотложное лечение, но и их регистрация по ЭКГ. По рекомендациям Европейского совета по реанимации и Европейского общества кардиологов в неотложных случаях на догоспитальном этапе тахикардию с широким комплексом QRS можно считать желудочковой тахикардией, тахикардию с узким комплексом QRS можно считать наджелудочковой тахикардией, включая мерцание предсердий.

Брадиаритмии

Принципы лечения синусовой брадикардии и атриовентрикулярной (AВ) блокады в целом одинаковы. Повысить частоту сердечных сокращений, если она является неприемлемо низкой в абсолютных цифрах для состояния гемодинамики больного (шок, синкопы, ишемия миокарда, сердечная недостаточность) путем введения атропина в дозе от 500 мкг (0,1% - 0,5мл). При риске асистолии (недавний анамнез асистолии, AВ блокада Moбитц II, полная AВ блокада с широким комплексом QRS, желудочковая пауза >3 секунд) до 3 мг атропина (0,1% - 3мл). При неэффективности – изопреналин 5 мкг/мин, адреналин 2-10 мкг/мин, альтернативные препараты (аминофиллин, дофамин, глюкагон - при передозировке b--адреноблокаторов либо блокаторов кальциевых каналов), чрескожная электрокардио-стимуляция.