Данные объективного исследования

 

Объективное исследование проводится в строгой последовательности по системам органов и методам исследования (для выработки стереотипа и лучшего запоминания студентами). Полученные данные студентами и врачами описываются также в строгой последовательности, с написанием заглавий по системам органов (без выделений заголовков по методам исследований), без нумерации, в стиле, удобным для анализа, чтения и доклада истории болезни на консилиумах и конференциях.

 

Наружное исследование

2. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

3. Положение больного (активное, ограниченное в активности, пассивное, вынужденное).

4. Сознание (ясное, спутанное; бессознательное состояние (сопор, ступор, кома), возбужденное).

5. Выражение лица (обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое, типичное для какого-либо заболевания).

6. Телосложение (правильное, нормостеническое, гиперстеническое, астеническое, неправильное (описать какое, характерное для какого заболевания)).

7. Масса тела (в килограммах) и рост (в сантиметрах). Индекс массы тела по Kemsie: норма – 20-24 кг/м²; ожирение Iстепени – 25-29,9 кг/м²; II степени – 30-39,9 кг/м²; III степени ≥ 40 кг/м².

8. Температура тела по данным пальпации или термометрии.

9. Кожные покровы (чистые, телесного цвета):

ü Цвет: телесный (обычный, светлый, смуглый, цвет здорового загара), красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, багровый, темно-коричневый, бронзовый (с указанием места окраски); гиперпигментация (локализация, характер) или депигментация (лейкодерма).

ü Напряжение и эластичность кожи (сохранены; умеренно, резко снижены).

ü Подкожные кровоизлияния: локализация и размеры.

ü Степень влажности (умеренная, повышенная, пониженная). Сухость кожи. Шелушение.

ü Сыпи (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозии, трещины, язвы): распределение сыпи по поверхности тела (с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах).

ü Рубцы: локализация, размеры, подвижность, цвет, вследствие чего образовались.

9. Варикозное расширение вен.

10. Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, нёба):

ü Цвет (бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, вишнево-красный).

ü Энантема – высыпания на слизистых оболочках: область и характер высыпания.

ü Налеты на языке (описать подробно).

ü Налеты на миндалинах и тканях зева (описать подробно): рас­пространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой оболочки.

11. Подкожно-жировая клетчатка (развита умеренно):

ü Развитие подкожно-жирового слоя (умеренное, слабое, чрезмерное); место наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.

ü Отеки и их распределение (конечности, стопы, голени, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи.

12. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные):

ü Пальпируются, не пальпируются.

ü Величина (с горошину, фасоль, грецкий орех и т.д.).

ü Консистенция (мягко-эластичная, плотная, однородная, неоднородная).

ü Подвижные, неподвижные.

ü Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой.

ü Болезненность.

13. Мышцы (развиты умеренно):

ü Развитие мускулатуры (нормальное, умеренное, слабое, атрофия мышц общая или локальная).

ü Тонус (нормальный, повышенный (ригидность), пониженный). Контрактуры.

ü Механическая возбудимость мышц (умеренная, повышенная, слабая).

ü Болезненность мышц при прощупывании.

14. Кости (без деформаций):

ü Деформации. Периоститы. Искривления.

ü Акромегалия – чрезмерное увеличение ступней, кистей и пальцев, челюстей или всего скелета.

ü «Барабанные пальцы» – утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.

ü Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа).

15. Суставы (без деформаций):

ü Конфигурация (нормальная, припухлость, деформация (указать, каких именно суставов)).

ü Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов.

ü Движения (активные или пассивные, свободные или ограниченные).

ü Болезненность при ощупывании или при пассивных движениях (с указанием суставов).

ü Хруст, флюктуация (указать, в каких суставах).

16. Дополнительные осмотр и пальпация частей тела сверху вниз:

- головы, свода черепа и волосяного покрова, лица;

- органов слуха, глаз, носа, губ, полости рта;

- области шеи;

- грудной клетки (наличие телеангиэктазий, рубцов, пигментаций);

- молочных желез у женщин (при подозрении на онкологические заболевания – пальпация молочных желез); области живота, надлобковой области (обратить внимание на состояние кожные покровов в складках, тип оволосения);

- поясничной области.

Обратить внимание на соотношение плечевых и тазовых размеров, форму пояснично-крестцового треугольника у молодых лиц женского пола. При необходимости (подозрение на эндокринную патологию, хирургическую патологию) и при наличии условий произвести осмотр промежности (развитие половых органов, вторичных половых признаков, наличие геморроидальных узлов).

Следует обратить внимание на состояние кожных покровов и подкожной клетчатки ягодиц (особенно у лиц, которым назначается и проводится лечение внутримышечными инъекциями!); верхних и нижних конечностей, состояние кожных покровов ладоней (наличие следов повреждений, мозолей, окраска, влажность), на изменения пальцев, ногтей, наличие гнойничковых и грибковых поражений, профессиональных изменений; на состояние вен верхних конечностей (последствие внутривенных манипуляций), нижних конечностей (форма, искривления, плоскостопие, следы травм), состояние венозной и лимфатической систем.

 

 

Система дыхания

2.1. Основные жалобы:

Боли в грудной клетке – характеристики: локализация, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация, связь с актом дыхания, кашлем и положениями тела. Причины болей в грудной клетке, виды и особенности при некоторых заболеваниях: поверхностные боли в грудной стенке, усиливающиеся при дыхании, кашле, резких движениях туловища, или в положении на больной стороне.

Одышка (dyspnoe): субъективное ощущение больным нехватки воздуха; причины: Виды одышки: инспираторная (затруднение вдоха), экспираторная (затруднение выдоха), смешанная, физиологическая и патологическая.

Кашель (tussis) - рефлекторный акт при скоплении в дыхательных путях патологического отделяемого или попадания в них инородного тела. Виды кашля: сухой кашель (без отделения мокроты), влажный (с отделением мокроты), утренний кашель, постоянный и периодический кашель, лающий.

Мокрота: отходит свободно или с трудом; количество разовое или за сутки. В каком положении мокрота отделяется лучше. Характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, слоистость ее, примеси, прожилки крови; цвет и запах.

Кровохарканье (haemoptoe) – определение: выделение крови с мокротой во время кашля. Особенности кровохарканья при некоторых заболеваниях: алая кровь, «ржавая» мокрота