Оценка общего состояния ребенка

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

 

Объективное исследование ребенка начинается оценки общего состояния, которое является итогом осмотра, оценки общего вида ребенка, степени его активности, адекватности реакции его на осмотр, положения в постели, состояния сознания. При оценке общего состояния учитываются жалобы ребенка. Окончательное заключение о состоянии больного делается по окончании объективного осмотра, однако при описании его статуса эта характеристика объективного обследования ставится на первое место.

Общее состояние больного может быть:

1) удовлетворительным,

2) средней тяжести,

3) тяжелым,

4) крайне тяжелым.

После записи состояния идет расшифровка основных признаков его нарушения.

Об удовлетворительном состоянии говорят тогда, когда не выявляется значимых жалоб больного, а при объективном исследовании - симптомов, свидетельствующих о состоянии декомпенсации жизненно важных функций. При этом ребенок жизнерадостный, подвижный, интересуется окружающими людьми и предметами. Состояние средней тяжести характеризуется наличием значимых жалоб и признаков субкомпенсации функций жизненно важных органов. При тяжелом состоянии жалобы резко выражены, может наблюдаться потеря сознания, ограничение подвижности, выраженная декомпенсация основных физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется усугублением этих явлений и появлением признаков, угрожающих жизни ребенка.

Далее оценивается состояние сознания. Оно может быть ясным, сомнолентным, ступорозным, сопорозным. О сомнолентном сознании говорят тогда, когда реакция ребенка на окружающее есть, но она замедлена и понижена, на раздражение он реагирует плачем, на вопросы отвечает вяло. При сопорозном сознании отмечается оглушенность, ребенок не реагирует на окружающее, но сохранена реакция на болевые раздражения.

При значительной степени угнетения мозговой коры наступает потеря сознания - кома (коматозное состояние). При этом ребенок не реагирует на речь, сильные звуковые и световые раздражители, безусловные защитные рефлексы снижены или отсутствуют. Рационально определить степень комы. При I степени (легкая кома) - отсутствует сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены, II степень комы характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков, часто наблюдаются растройства ритма дыхания). При тяжелой коме - III степени - наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства ритма дыхания и кровообращения, цианоз, гипотермия.

Нарушение сознания свидетельствует о значительной тяжести состояния ребенка.

При сохраненном сознании ребенок может быть активным, возбужденным или вялым; его реакция на осмотр может быть адекватная или неадекватная, настроение ровным, спокойным, возбужденным, неустойчивым. Нарушение активности ребенка, его реакции на окружающее указывают на нарушение состояния ребенка.

Затем переходят к оценке положения ребенка в постели. Оно может быть активным, пассивным либо вынужденным. Под активным положением понимают такое положение ребенка, при котором он может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если без посторонней помощи ребенок не может изменить своего положения. Вынужденное положение – это особое положение, которое ребенок принимает для облегчения своего состояния (например, поза «легавой собаки» при менингите, сидячее положение с упором о край кровати или о колени при приступе бронхиальной астмы и т.д.). Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Нарушение положения в постели также свидетельствует о значительной степени тяжести состояния больного. При оценке общего состояния ребенка большое значение также имеет состояние кожных покровов и их окраска.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Осмотр. Исследование кожи ребенка следует начинать с осмотра. Тщательный осмотр возможен только при хорошем, желательно дневном, освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Старшие дети при этом стесняются, поэтому целесообразно обнажать ребенка постепенно, по ходу осмотра. Маленькие дети легко охлаждаются и, следовательно, их нельзя долго держать раздетыми. Особенно внимательно следует осмотреть кожные складки, подмышечные впадины, ладони и подошвы, межпальцевые промежутки на ногах, кожу за ушными раковинами, волосистую часть головы, область заднего прохода.

На коже лица, головы и туловища можно выявить разные объективные признаки патологического процесса в организме, которые проявляются определенными изменениями кожных покровов.

Прежде всего следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, состояние вен и венозных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов, рост волос.

Окраска кожных покровов (обычная, бледная, желтушная, землистая и т.д.) зависит от уровня содержания гемоглобина и эритроцитов, степени кровоснабжения, состояния мелких сосудов кожи и глубины их расположения, пигментации, а также других причин. Чтобы отличить истинную бледность (при анемии) от мнимой, следует обратить внимание на цвет слизистых оболочек (конъюнктивы глаз, красной каймы губ, слизистой оболочки ротовой полости) и ушных раковин.

Иногда кожные сосуды образуют так называемые сосудистые звездочки, слегка выступающие над уровнем кожи и имеющие многочисленные ответвления. Обычно они появляются при хронических заболеваниях печени и сочетаются с красными ("печеночными") ладонями и стопами.

В складках кожи можно выявить гиперемию и мацерацию - опрелость (intertrigo), что часто бывает у детей с экссудативно-катаральной и аллергической аномалиями конституции. Область пупка у новорожденных должна осматриваться особенно тщательно, так как пупочная ранка представляет собой открытые входные ворота для инфекции.

При наличии сыпи различают следующие элементы:

Розеола (roseola) - пятнышко бледно-розового цвета, иногда красного, пурпурно-красного или пурпурного, размером от точки до 5 мм в диаметре. Форма ее округлая или неправильная; края четкие или размытые; над уровнем кожи не выступает; при растягивании кожи исчезает, при отпускании появляется вновь. Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь.

Пятно (macula) - имеет такую же окраску, как и розеола, но больших размеров - от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи, чаще неправильной формы. При надавливании пятно исчезает, при прекращении давления появляется вновь в том же виде. Множественные пятна размером от 5 до 10 мм называются мелкопятнистой сыпью. Пятна размером от 10 мм образуют крупнопятнистую сыпь.

Эритема (erythema) - обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурного или пурпурно-красного цвета. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.

Геморрагия (haemorrhagia) - кровоизлияние в кожу. Геморрагии имеют вид точек, пятен, различной формы и величины. При растягивании кожи они не исчезают. Цвет геморрагий вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем по мере рассасывания кровоизлияния, становится желто-зеленым, и, наконец, желтым. Изменение цвета хорошо заметно в области более крупных геморрагиях. Точечные кровоизлияния называют петехиями. Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм называют пурпурой. Кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм - экхимозы. Кровоизлияния могут наслаиваться на другие виды сыпи. В таких случаях говорят о петехиально-розеолезной, петехиально-папулезной и других видах сыпи.

Папула (papula) - элемент, слегка возвышающийся над уровнем кожи, что нередко определяется на ощупь. Папула имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер папулы от 2-3 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.

Нередко при клиническом исследовании больного трудно или даже невозможно отличить розеолы и пятна от папул. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть и розеолы, и папулы или пятна и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым одновременно указывается и величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы от 5 до 20 мм.

Бугорок (tuberculum) - элемент, который клинически сходен с папулой, но отличается тем, что при ощупывании бугорка отчетливо определяется продолговатый инфильтрат в коже. При обратном развитии бугорок всегда подвергается некрозу, нередко образует язвы и оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию кожи.

Узел (nodus) представляет собой ограниченное, глубоко уходящее внутрь кожи уплотнение, часто возвышается над уровнем кожи, имеет размер до 6-10 мм и более. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупывании, называются узловатой эритемой.

Волдырь (urtica) - быстро возникает и быстро изчезает, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких миллиметров до 10-15-20 сантиметров и более в диаметре. Цвет волдыря от белого до светло-красного, часто сопровождается зудом.

Пузырек (vesicula) - полостной элемент размером от 1 до 5 мм, заполненный прозрачным серозным и кровянистым содержимым. Может ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку (crusta). Если покров его вскрывается, то образуется эрозия - ограниченная размером пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета. Пузырьки не оставляют после себя следов на коже.

В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов, он превращается в гнойничок (pustula). Группа пузырьков, располагающихся на воспаленной коже, называется герпетической сыпью.

Пузырь (bulla) - образование, аналогичное пузырьку, но имеющее размеры более 5 мм (до 10-15 см и более).

К вторичным элементам сыпи относятся эрозия, ссадина, трещина, язва, рубец, рубцовая атрофия, чешуйка, корка, лихенификация, вегетация, пигментация.

Эрозия (erosio) – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. Возникает в процессе эволюции или нарушения целостности стенок пузырьков, пузырей, эпидермальных пустул, а также на поверхности воспалительных папул и инфильтратов. Дно эрозии сочное, не кровоточит, размер и форма соответствуют основному элементу. При нагноении эрозии на коже не остается заметных следов.

Ссадина (excoriatio) – более глубокое повреждение кожи, при котором поражаются верхние слои дермы. Чаще всего возникает вследствие механического повреждения кожи (травма, опрелость, расчесы кожи при зудящих дерматозах и др.). Ссадина, как правило, имеет линейную форму и покрыта кровяной корочкой.

Трещина (rhagades) появляется вследствие утраты кожей эластичности при длительных хронических воспалительных процессах. Типичной локализацией трещин являются естественные складки кожи. У детей особенно часто они появляются в области уголков рта, на губах, за ушными раковинами. При нагноении поверхностных трещин (в пределах эпидермиса) рубца не образуется. В случае нагноения глубоких (в пределах собственно кожи) трещин образуются рубцы.

Язва (ulcus) представляет собой глубокий дефект кожи: в процесс вовлекается дерма, подкожная клетчатка и прилежащие ткани. Язвы формируются на месте глубоких пустул, бугорков, узлов, имеют контуры округлой или неправильной формы, отвесные, пологие или подрытые края. Нагноение язвы всегда заканчивается образованием рубца.

Рубец (cicatrix) возникает при замещении глубоких дефектов кожи грубой волокнистой соединительной тканью. Рубцы развиваются на месте язв, узлов и других элементов. Их величина и форма зависят от предшествующих дефектов кожи. Рубцы бывают плоскими (на одном уровне со здоровой кожей), атрофическими (расположены ниже уровня кожи) и гипертрофическими (выступают над кожей).

Чешуйка (squama) – это роговая пластинка, которая отторглась от поверхности рогового слоя. При здоровой коже шелушение – нормальное физиологическое явление. При патологии шелушение значительно усиливается. Особенно этот процесс выражен при сухой экземе, псориазе, разноцветном и розовом лишае. В зависимости от величины чешуек различают мелкопластинчатое и крупнопластинчатое шелушение.

Корки (crustаe) образуются при высыхании на коже содержимого полостных элементов (пустул, пузырьков, пузырей), а также выделений эрозий, язв и др. В связи с этим различают серозные, серозно-гнойные, гнойные и кровяные корки. После их отпадения остается временная пигментация или рубец.

Лихенификация (lichenificatio) – уплотнение кожи с выраженной сухостью, утолщением и изменением кожного рисунка и окраски. Развивается вследствие хронического воспалительного процесса кожи (нейродермит, екзема).

Вегетация (vegetatio) – разрастание сосочков кожи, которое развивается на дне длительно существующих морфологических элементов (эрозии, язвы). Вегетация может развиваться первично (например, остроконечные кандиломы).

При осмотре кожи необходимо обратить внимание также на наличие пигментированных и депигментированных участков, проявления экссудативно-катарального диатеза. К последним относятся кожный зуд, гнейс или жирная себорея на волосистой части головы и бровях (появление вокруг большого родничка и на темени сальных желтоватых чешуек), молочный струп на щеках (ограниченное покраснение кожи щек с развитием белых чешуек, пузырьков, отделяемое которых засыхает в толстые бурые корки). Кроме того, надо обратить внимание на наличие расчесов, потницы, опрелостей.

При изучении состояния кожи указывают:

· локализацию поражения (указывают все части тела, на которых имеется сыпь, выявляется преимущественная локализация);

· время появления высыпаний;

· характер элементов сыпи;

· величину элементов (в миллиметрах или сантиметрах по наиболее развитым и преобладающим элементам);

· форму (округлая, овальная, неправильная, звездчатая и т.д.), отмечают четкость или размытость краев;

· цвет (бледно-розовый, пурпурный, синюшный и т.д.);

· количество элементов (единичные, множественные и т.д.);

· характер расположения (изолированные, группами, с тенденцией к слиянию);

· динамику развития; при этом надо отметить особенности вторичных элементов сыпи: характер и локализацию шелушения, время отпадения корочек и т.д.

При осмотре волосистой части головы следует обратить внимание на наличие общего или регионарного облысения, особенно на затылке, достаточность или поредение волосяного покрова, местное выпадение волос, жесткость и ломкость их, гребешковый рост волос на голове, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу. Следует оценить особенности роста волос в кресцово-поясничной области, обильную растительность на конечностях и спине. Одним из симптомов ряда заболеваний может быть симптом "флага": чередование светлых и темных волос.

Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму («часовые стекла» или ложкообразно вдавленные), ломкость.

Осмотр видимых слизистых оболочек нижнего века (для этого надо большими пальцами слегка оттянуть нижнее веко книзу) позволяет отметить бледность, цианотичность или гиперемию их.

Осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец объективного исследования. Чтобы осмотреть слизистую ротовой полости ребенка раннего возраста, его следует посадить на колени матери (или медсестры). При этом спина ребенка прижата к груди матери, руки располагаются вдоль туловища, поверх которых мать обнимает ребенка своими руками, а ноги малыша зажаты коленями матери. Свет должен падать на лицо ребенка. Врач стоит перед ребенком несколько справа. В правой руке он держит шпатель, а левой, которая находится на темени ребенка, фиксирует его голову. Сначала осматривается слизистая оболочка верхней и нижней губ, а потом десен, для чего шпателем отворачивается верхняя губа вверх, а нижняя – вниз. Затем осматривают слизистую оболочку щек. При этом шпатель помещают в угол между зубами и щекой, а затем, немного отворачивая щеку, поступательно перемещают шпатель до угла рта, внимательно осматривая слизистую оболочку. Далее изучают состояние слизистой оболочки твердого и мягкого неба, языка, а в конце – зева. Для осмотра зева быстрым движением следует надавить на корень языка, чтобы ребенок широко открыл рот. Язык при этом должен находиться в полости рта. В случае зажатия ребенком зубов необходимо провести шпатель между щекой и деснами и через щель позади коренных зубов надавить на корень языка, ребенок откроет рот и при этом хорошо виден зев и даже надгортанник. Это дает возможность хорошо осмотреть дужки, миндалины и заднюю стенку зева.

При осмотре полости рта и зева обращается внимание на степень кровенаполнения слизистых оболочек и изменение их цвета, наличие сыпи, налетов. При осмотре языка обращают внимание на его цвет (алый, гиперемированный, "фуксиновый"), состояние сосочков (гиперемия, гипертрофия или атрофия), наличие географической исчерченности языка.

Ушную раковину осматривают в проходящем свете. Для этого ребенка подводят к окну, поворачивают к нему спиной, указательным и большим пальцами оттягивают мочку уха в сторону и рассматривают. При мнимой бледности видимые слизистые оболочки имеют нормальный розовый цвет, а ушные раковины в проходящем свете также сохраняют розовую окраску. При анемии отмечается не только бледность кожи, но и губы, слизистая оболочка полости рта, конъюнктивы, ушные раковины поражают своей «восковой», бледной окраской.

Пальпация. Пальпация кожи дополняет данные, полученные при осмотре. Она должна быть поверхностной. Проводить пальпацию надо нежно, не причиняя ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов. Необходимо следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать его внимание от обследования.

С помощью пальпации определяется толщина и эластичность кожи, влажность и температура ее.

Определение толщины и эластичности кожи проводится там, где мало подкожно-жирового слоя – на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе. При этом указательным и большим пальцами следует захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) в небольшую складку, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу же после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи считается сниженной. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.

Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи ребенка пальцами врача на симметричных участках тела: на груди, туловище, в подмышечных впадинах, в паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Особенно важно определение влажности на ладонях и подошвах у детей пубертатного возраста. Определение влажности кожи на затылке имеет особую диагностическую значимость у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При заболеваниях может быть сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.

Температура кожи тоже оценивается пальпаторно обеими руками на симметричных участках тела. При подозрении на локальное повышение температуры кожных покровов (например, над одним из суставов) для сравнения исследователю надо поменять свои руки местами, скрестив их. При патологии температура кожи может быть повышенной и пониженной в зависимости от общей температуры тела. Местное повышение температуры бывает при воспалении суставов, похолодание конечностей - при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервной системы. Для исследования состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, проверяют несколько симптомов:

1) симптом жгута (или симптом Кончаловского-Румпель-Лееде);

2) симптом щипка;

3) молоточковый симптом.

Для выявления симптома жгута резиновый жгут или манжетка от аппарата для измерения артериального давления накладывается непосредственно на среднюю треть плеча. При этом сила, с которой накладывается жгут, должна прекратить венозный отток, не прекращая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При наложении манжетки давление в ней повышают до уровня диастолического. После 3-5 минут внимательно осматривают кожу в области локтевого сгиба и предплечья. Обычно кожа не изменяется, однако при повышенной ломкости сосудов на коже появляется петехиальная сыпь. Патологическим считается появление более 4-5 петехиальных элементов в области локтевого сгиба.

Для исследования симптома щипка необходимо большим и указательным пальцами обеих рук захватить кожную складку (без подкожно-жирового слоя) на передней или боковой поверхности груди (лучше во втором межреберьи). Расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть не более 2-3 мм. Левую и правую часть складки следует смещать в противоположном направлении. Появление на месте щипка геморрагического пятна расценивается как положительный симптом щипка.

При выполнении молоточкового симптома в области грудины перкуссионным молоточком производят постукивание умеренной силы, не вызывая болевых ощущений у ребенка. Симптом считается положительным при появлении на коже геморрагий.

К дополнительным методам исследования относится определение дермографизма.

Исследование дермографизма проводится путем проведения сверху вниз кончиком тыльной стороны указательного пальца правой руки или рукояткой перкуссионного молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая полоса (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают вид дермографизма (белый, красный), скорость его появления и исчезновения, размеры (разлитой или неразлитой).