Особенности диагностики нейропсихологических синдромов у детей

Существенно сложнее производить диагностику состояния психических функций, когда речь идет о еще несформировавшемся мозге ребенка. Эта несформированность выражается в более низкой общей массе мозга, то есть недоразвитием тел нейронов и глиальной ткани, низким уровнем миелини-зации волокон, что сопровождается и низкими, по сравнению со взрослым человеком, скоростями проведения нервного импульса, незаконченностью установления синаптических контактов, слабой структурированностью ней­ронных цепей и сетей (в первую очередь ассоциативных связей и ассоциа­тивных зон), слабо выраженной системой вертикальных и горизонтальных связей внутри полушарий, слабым межполушарным взаимодействием (недо­развитие мозолистого тела) и низким уровнем (практическим отсутствием) полушарной специализации (полушарная эквипотенциальность). При этом на фоне незрелости кортикальных образований, относительную сформирован-ность демонстрируют подкорковые структуры.

Одним из основных в нейропсихологии детского возраста выступает представление о том, что нейробиологическая предуготовленность той или иной мозговой системы должна:

1) опережать развитие конкретного психологического фактора;

2) быть востребованной извне со стороны этого фактора для прогрессив­ного увеличения своего веса и роли;

3) пройти период оттормаживания, отступления на второй план по мере созревания более высокоорганизованных церебральных систем.

С эволюционной точки зрения, все это является фактическим воплоще­нием биогенетического закона Геккеля — Мюллера, согласно которому онтоге­нез есть краткое и быстрое повторение филогенеза. В детстве мозг как система.лишь находится в периоде своего становления не только как материальная структура, но и как орган, осуществляющий психические функции, решаю­щую роль в «человеческом» формировании которых играют и социальные факторы, не имевшие для своей актуализации достаточного периода времени.

Среди других особенностей мозга ребенка следует отметить его чрезвы­чайную пластичность. По определению, пластичность нервной системы — это способность к адекватным перестройкам функциональной организации моз­га в ответ на значимые изменения внешних и внутренних факторов. Благо-ларя ей, с одной стороны, по мере взросления осуществляется индивидуали­зация психики, вектор которой в норме лежит от типового набора рефлексов до исключительно вариативного и адаптивного поведения, а с другой сторо­ны — при необходимости реализовывается потенциал передачи психических функций из поврежденных отделов мозга в те зоны коры, которые оконча­тельно еще не обрели своей специализации. При этом компенсаторные воз­можности пластичности детского мозга позволяют производить такую пере­дачу функций не только в пределах поврежденного полушария, но и в сим­метричные зоны коры второго, сохранного полушария.

Различают 2 аспекта пластичности:

1. Пластичность нервных элементов мозга в раннем онтогенезе как воз­можность компенсаторной перестройки их структуры и связей при различ­ных повреждающих воздействиях, в условиях обогащенной и обедненной среды. Отмечаются недоразвитие нервных элементов в различных отделах мозга при функциональной сенсорной депривации и усиленное развитие синаптического аппарата в условиях обогащенной среды.

2. Функциональная пластичность зрелого мозга на нейронном и систем­ном уровнях. Последняя проявляется как формирование функциональных связей структур, адекватно вовлеченных в текущую деятельность. Эта форма пластичности постепенно формируется в онтогенезе как результат дифферен­циации и специализации нервных элементов, нейронных ансамблей, нервных центров, нарастания их связующего звена — проводящих систем и возмож­ности их избирательной мобилизации и интеграции за счет регулирующей системы мозга.

В более зрелые годы пластичность существенно уменьшается, но полно­стью не исчезает, реализовываясь через изменения эффективности передачи

сигнала в синапсах. Мозг на протяжении жизни вообще не является стаци­онарной системой, поскольку даже в норме с младенчества, а возможно, с внутриутробного периода, происходит естественная гибель нейронов, продол­жающаяся всю жизнь и интенсифицирующаяся в старости. Тем не менее психическое функционирование в основных своих параметрах продолжает поддерживаться, а через механизмы памяти осуществляется феномен посто­янства собственного «Я».

Другое важнейшее обстоятельство, являющееся составной частью онто­генеза мозга ребенка, это гетерохронность, в развитии как его морфологиче­ского субстрата, различных мозговых органов, так и осуществляемых ими психических функций. Обнаруженная еще А. Адлером, разновременность фор­мирования многочисленных форм отражения и психической деятельности, этапность индивидуального развития носит закономерный, естественный ха­рактер, обеспечивающий адекватное зрелости организма ребенка вхождение в природную и социальную среду. Гетерохронность — это одновременно и пре­емственность в деятельности различных мозговых структур, подготовка их к интегральной работе, включая межполушарное взаимодействие.

Но явление гетерохронности сопровождается и кризисными, сенситивны­ми периодами, на протяжении которых какая-то психическая функция одно­временно становится и чрезвычайно податливой обучающим, тренирующим воздействиям, и чрезвычайно чувствительной к патогенным влияниям. Будучи поврежденной в сенситивный период, функция без дополнительного коррек­тирующего влияния чаще всего оказывается недоразвитой и начинает накла­дывать отпечаток на все процессы, с которыми она генетически связана.

Опираясь на многочисленные исследования очаговых поражений мозга у детей, А. Н. Корнев приходит к выводу о существовании 5 закономерно­стей развития у них нейропсихологических синдромов, которые необходимо расценивать как ключевые в диагностическим процессе.

1.У детей младше Шлет, особенно в дошкольном возрасте, клинико-психологические проявления очаговых поражений головного мозга слабо выражены, а нередко вообще могут отсутствовать.

2. Возникшие нарушения психической деятельности обычно в сравни­тельно короткие сроки подвергаются обратному развитию. В наибольшей сте­пени это характерно для острых повреждений головного мозга. При хрони­ческой органической патологии мозга компенсаторные перестройки реализу­ются значительно слабее.

3. Стертость и атипичность клинических проявлений очаговых пораже­ний мозга у детей в разной степени выражены в зависимости от локализа­ции повреждения. При корковых и левополушарных очагах (у праворуких) она больше, а при субкортикальных и правополушарных — существенно меньше. В последних случаях клиническая картина весьма близка той, кото­рая наблюдается у взрослых.

4. При некоторых локализациях поражений головного мозга у детей на­блюдается своеобразный отставленный эффект. При повреждении корковых зон, поздно созревающих в онтогенезе (лобных и теменных), последствия

повреждения в полной мере проявляются в том возрасте, когда у здоровых детей эти зоны начинают активно участвовать в регуляции психических процессов.

5. Степень атипичности клиники очаговых синдромов существенно меня­ется с возрастом. Причем данная закономерность имеет различный характер д ля левого и правого полушарий. В первом случае с уменьшением возраста ребенка симптоматика становится все более стертой и атипичной. Во втором — наоборот: чем младше ребенок, тем грубее симптоматика поражения правого полушария.

На мозговом уровне корректное формирование и протекание высших психических функций зависит не только от своевременного созревания опре­деленных мозговых зон и анализаторных систем, но и от несформированности взаимосвязей между ними (например, зрительно-моторных, оптико-простран­ственных и др.), что приводит к нарушению интегративной работы в целом.

По мнению В. В. Лебединского, специфика патологии детского возраста также заключается в том, что у детского контингента наряду с явлениями повреждения, типичными для более позднего, постнатального воздействия патогенетических факторов, могут иметься и разнообразные симптомы недо­развития психических функций. Квалификация этих двух видов нарушений — повреждения или нарушения и недоразвития в их отношении к мозговым структурам — представляет значительные трудности.

К числу признаков, позволяющих дифференцировать явления повреж-хгния от явлений недоразвития, относятся следующие.

Во-первых, на ранних этапах онтогенеза тенденцию к повреждению имеют функциональные системы с коротким временным циклом развития, в основном, уже сформированные к рождению, — подкорковые системы, в том числе подкорковые звенья отдельных анализаторных систем. Тенденцию же к недоразвитию под влиянием вредности имеют системы, обладающие более дительным периодом развития (прежде всего, под воздействием социальных факторов), морфофизиологическую базу которых составляют сложные тре­тичные поля коры головного мозга.

Во-вторых, специфическим признаком недоразвития является его вто­ричный характер, то есть недоразвитая функция всегда имеет определенный источник, чаще в виде повреждения базального компонента, имеющего ко­роткий период онтогенетического развития. Другой отличительный признак вторичного недоразвития — частое присутствие в нем фактора культуральной депривации.

Многие нейропсихологии и клиницисты отмечают, что помимо локаль­ных все чаще и у детей и у взрослых приходится иметь дело с различными формами диффузных мозговых расстройств, плохо улавливаемых традицион­ными методами аппаратурного исследования. Устанавливаемая как с помо­щью клинической оценки, так и нейропсихологическими процедурами, диф­ференциация «эффекта очага» от «эффекта фона» (А. Н. Корнев), как, на­пример, при умственной отсталости, оказывается значимой для понимания патологии ребенка. В общеобразовательной школе часто приходится исследо­вать неклинические формы отклонения в психической деятельности детей.

Такой материал предполагает смещение акцента диагностического процедуры с топического на функциональный, при котором определение локализации очага поражения может вообще не фигурировать в заключении специалиста, а основ­ной удельный вес будет иметь характеристика иерархии расстройств, описание нарушенных и сохранных нейропсихологических факторов, а также сильных и слабых составляющих в актуальной психической деятельности обследуемого.

Замечено, что у детей с легкими нарушениями высшей нервной деятель­ности отклонения сначала проявляются на поведенческом уровне и лишь позд­нее — в учебной и общепсихической деятельности. С учетом особенностей формирования и индикаторов состояния детской психики, А. В. Семенович предложила сгруппировать симптомы отклонений в развитии детей в 6 нейро­психологических синдромов, связав их с неполноценностью деятельности раз­ных зон мозга. По ее мнению, с точки зрения формирования мозговой орга­низации психических процессов, различные клинические случаи и варианты, например, школьной дезадаптации, могут иметь аналогичные нейропсихоло-гические механизмы. За этим стоят единые закономерности церебрального обеспечения психической деятельности в онтогенезе, которые актуализируют­ся универсально. (Полноценное использование синдромального анализа воз­можно только начиная с 4-5-летнего возраста— Н. Г. Манелис.)

1. Функциональная несформированноешь префронтальных (лобных) отделов мозга. Ребенок легко отвлекаем, быстро устает от занятий, равнодушен, мед­лителен, монотонен, не проявляет к чему-либо выраженного интереса, учеб­ная программа усваивается с трудом. Речевая продукция бедна, снижена обобщающая функция речи. Основными феноменами являются стремление ребенка к упрощению программы деятельности, недостаточность речевой саморегуляции, целепологания и контроля над собственным поведением.

2. Функциональная несформированность левой височной области. Отличи­тельной чертой этого синдрома является трудность речевого звукоразличе-ния, и, как следствие, понимания речи, воспринимаемой на слух (жалуется: «в классе шумно»). Возникает дефицитарность звуковой дифференцировки, происходит снижение смыслового различения. При письме появляются мно­гочисленные ошибки. Вышеперечисленные трудности при отсутствии специ­альных коррекционных мер могут приводить к возникновению деформации обобщающей номинативной функции и способности разворачивать програм­му собственного речевого высказывания.

3. Функциональная несформированность межполу шарных взаимодействий транскортикального уровня. Симптомы, составляющие этот синдром, много­образны. Это несформированность реципрокной координации рук, наличие зеркальности (например, анализ перцептивного поля справа налево), тенден­ция к игнорированию левой половины пространства, «краевые» эффекты при исследовании памяти, использование различных стратегий решения интел­лектуальных задач, что производит впечатление одновременного сосущество­вания двух систем мышления. На первый план у таких детей выступает не­сформированность доминантных руки, глаза, уха; в норме это должно про­изойти к 6 годам, а у этих детей— только к 9-10годам.

4. Функциональная несформированность правого полушария. В первую оче­редь при этом синдроме обнаруживаются недостаточность пространственных представлений и нарушение порядка воспроизведения слухоречевых и зри­тельных эталонов на следах памяти. Нередки предметные парагнозии, дефек­ты сомато- и лицевого гнозиса, цветоразличения и дифференциации эмо­ций. Первичная пространственная недостаточность закономерно вредоносно сказывается на эффективности письма, счета и чтения в той их части, кото­рая базируется на оптико-гностическом факторе.

5. Функциональная дефицитарность подкорковых образований мозга. Дети этой группы отличаются выраженной эмоциональной лабильностью, быст­рой пресыщаемостью, тенденцией к ригидности психических процессов, не­адекватными поведенческими реакциями на происходящее, сензитивностью, капризностью. Эти дети неловки, не могут овладеть операциями, требующи­ми тонкой моторной дифференциации. У них, как правило, имеется обилие синкинезий, мышечных дистоний, вычурных поз и ригидных телесных уста­новок. Наблюдается быстрая смена малоподвижности и гиперактивности. Часто имеет место энурез вплоть до 12 лет, изменяются аппетит и формула сна. Речь дизартрична, иногда с элементами заикания. Исполнительная сто­рона графических функций (письма, рисунка) крайне затруднена и наводит на метафору «как курица лапой».

6. Функциональная несформированность стволовых отделов мозга (дисгене-тический синдром). Для этих детей характерны лицевые асимметрии, асим­метрии глазных щелей, неправильный рост зубов, различного рода дистоний. Наиболее постоянными являются глазодвигательные дисфункции: неравно­мерное парное движение глаз, отсутствие конвергенции. Имеют место псев­допатологические синкинезий, сочетающиеся с постоянными девиациями языка. Дисгенетический синдром, наряду с целым рядом нейродинамических и эмоциональных отношений, включает как латеральные, так и межполу-шарные патологические стигмы, которые актуализируются на всех уровнях функционирования вербальных и невербальных психических процессов. Именно эти дети демонстрируют наиболее грубые и труднокоррегируемые феномены поведения при овладении чтением, письмом и счетом. Очевидно, что данный синдром, корни которого надо искать в раннем пре- или перина­тальном периоде развития ребенка, патологическим образом сказывается на процессе обучения и социальной адаптации.

Легко заметить, что приведенные выше «детские» синдромы недоразви­тия имеют много общего со «взрослыми», внешне оказываясь их редуциро­ванными формами. Однако соотнесение тех и других по принципу преем­ственности являлось бы не вполне корректным. Достаточно очерченный, взрослый вариант психических изменений, с одной стороны, безусловно, становится своеобразной точкой отсчета, по отношению к которой приходит­ся производить компарацию видимых дефектов («Нейропсихологические ги­потезы должны строиться у детей, как и у взрослых, с учетом характера, объема и локализации мозгового поражения» — Э. Г. Симерницкая). Но, с дру­гой стороны, в силу стертости симптоматики и пластичности внутримозговых

отношений у ребенка, в современной нейропсихологии пока нет убедитель­ных подтверждений полного соответствия именно тех же причинно-следствен­ных связей («Пластичность мозга ребенка, его высокий компенсаторный по­тенциал нередко определяют диссоциацию относительно сохранных невроло­гических функций с наличием структурного дефекта в веществе мозга, который, однако, может неожиданно проявить себя в критические возраст­ные периоды детства или при возрастании функциональных нагрузок» — И. А. Скворцов).

К тому же, важны и принципиальные различия: в первом случае прихо­дится иметь дело с разрушением уже сформированной морфо-функциональ-ной системы, а во втором — с явлениями ретардации (приостановки или запаздывания), асинхронии (выраженного опережения в развитии одних пси­хических функций в сочетании со значительным отставанием в сроках со­зревания других) и иными вариантами дизонтогенеза.

По мнению Т. В. Ахутиной, у детей нейропсихологическое исследование может выделить пострадавшее функциональное звено, но его топика может быть указана лишь вероятностным способом. Особенно велика вариативность в вертикальном направлении, что связано и с динамикой процесса развития, и с иерархической организацией психических процессов (симптоматика оп­ределенного уровня может быть вызвана как дефицитом этого уровня, так и неадекватным воздействием вышележащего уровня). Более определенно то­пический диагноз может быть поставлен по осям «передние — задние отделы мозга» и «правое — левое полушария мозга».

При постановке топического диагноза необходимо учитывать и то, что у детей с аномалиями психического развития или его недоразвитием имеют место и возместительные, уравновешивающие процессы. Например, причиной от­клонений психического развития могут быть микрофункциональные наруше­ния мозга, а формирование психических функциональных систем вследствие этого будет осуществляться специфическим образом, не характерным для со­ответствующего возрастного периода, и нередко базироваться на стихийном включении компенсаторных механизмов (Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова).

Таким образом, дефект психических функций у детей может возникать:

а) из-за недостаточности не одной какой-то зоны мозга, а чаще — из-за недостаточности нескольких зон, или несформированности, или патологиче­ского поражения взаимодействия этих зон мозга;

б) из-за возрастного или патологического недоразвития мозговых зон;

в) из-за нарушений иерархических отношений между мозговыми зонами;

г) из-за затруднений, связанных с компенсаторными процессами у детей.

В последнем случае необходимо обнаружение локализации компенсиру­ющей функции, то есть зоны, которая частично взяла на себя нарушенную функцию (Л. С. Цветкова). К тому же трудности диагностики усугубляются вследствие изменчивости симптомов в рамках временной развертки картины болезни.

Принципы нейропсихологической диагностики

Задачи психологической диагностики, прогноза и классификации пато­логических состояний относятся к классу слабоформализуемых задач.

Любое обследование начинается с ориентировочной фазы, в которой специалист еще до непосредственного контакта с испытуемым (пациентом) знакомится со всеми доступными документами (например, в клинике — с историей болезни, изучается анамнез — время начала заболевания, появле­ние первых симптомов нарушения психических функций и т.д.). Уже этого бывает достаточно для выработки дальнейшей стратегии исследования. Если объектом диагностики является ребенок, то обследование начинают с беседы с теми взрослыми (родителями, воспитателями, учителями), кто обратился с жалобами. Параллельно собираются сведения об условиях жизни и воспита­ния ребенка, информация об общем психическом «статусе».

На втором этапе происходит контакт с испытуемым, во время которого психолог налаживает с ним отношения, сообщает о предмете исследования и выслушивает его жалобы, что позднее позволяет сравнить эту информацию с данными, которые будут получены в результате исследования. Краткая бесе­да с испытуемым позволяет оценить понимание обращенной к нему речи и, в частности, инструкций, проанализировать его внешний вид и эмоциональ­ные реакции на ситуацию обследования. Многие исследователи указывают на необходимость создания доброжелательной, непринужденной и спокой­ной обстановки, исключающей помехи, способные повлиять на результаты выполнения заданий.

Далее следует собственно нейропсихологическое обследование, по сути — патопсихологический эксперимент, во время которого психолог предлагает больному различные методики, тесты, задания, актуализирующие те или иные психические функции, качественно и количественно зависящие от сохранно­сти или степени развития различных мозговых структур. Этот ключевой этап работы с испытуемым должен соответствовать ряду требований, сформулиро­ванных для подобных исследовательских операций.

1. Комплексный подход (многомерность) предполагает всесторонность об­следования испытуемого, что означает и использование достаточного числа методик, способных отразить состояние многообразных сфер психической де­ятельности. Отобранная батарея должна охватывать все основные категории высших психических функций. Комплексность в более широком смысле пре­дусматривает соучастие в диагностическом процессе специалистов различных профилей. Н. Я. и М. М. Семаго называют этот подход «стереоскопическим».

2. Системное изучение— учет факта взаимосвязей и взаимовлияния различ­ных психических функций, в том числе и поврежденных, на итоговые резуль­таты работы в эксперименте, включая оценку причин регистрируемых измене­ний, иерархию патологических проявлений, их первичность и вторичность.

3. Динамическое изучение— не только однократная констатация имеюще­гося дефекта или уровня развития психической функции, но непременное отслеживание на протяжении доступного срока вектора ее изменений. Данное

требование является в первую очередь обязательным для исследования акту­ального и потенциального развития ребенка— зоны его ближайшего развития. Одновременно это и изучение каждой особенности ребенка с точки зрения возрастной соотнесенности и с учетом гетерохронии. Для взрослого челове­ка с поврежденным мозгом требование динамического изучения распрост­раняется на выявление тенденции данной функции к восстановлению, ком­пенсации либо ее прогрессивного угасания при неблагоприятных обстоя­тельствах.

Нейропсихологический эксперимент, по мнению Л. С. Цветковой, дол­жен являться не стандартной процедурой, а носить характер «рассуждающего исследования», в процессе которого специалистом последовательно высказы­ваются и проверяются эвристические гипотезы, вычленяются факторы, ле­жащие в основе дефекта, обнаруживаются нарушенные звенья в структуре дефектного психического процесса, исследуются связи этого дефекта, как по горизонтали, так и по вертикали.

Согласно Е. Д. Хомской, синдромный анализ основан на следующих 3 по­ложениях:

1. Качественная квалификация нарушений психических процессов: оп­ределение первичного дефекта или первичного нарушения (формы наруше­ния психической функции). Поэтому качественный анализ предполагает изу­чение главным образом не результатов исследования больного, а особенностей процесса выполнения больным заданий (характер ошибок, темп деятельнос­ти и т. д.), а значит, особенностей осуществления той или иной психической деятельности.

2. Выделение вторичных системных нарушений, что позволяет увидеть целостную структуру нейропсихологического синдрома.

3. Анализ состава не только нарушенных, но и сохранных психических функций.

Подбор методик с учетом комплексного подхода должен осуществляться таким образом, чтобы их батарея, с одной стороны, представляла собой си­стему, каждый элемент которой сочетался бы с другими по принципу взаи­модополнительности, но с другой— количество нейропсихологических проб не должно выходить за рамки здравого смысла, должно учитывать временные лимиты работы с испытуемым, имеющим, как правило, пониженный уро­вень работоспособности и легкую истошаемость внимания. При работе с больным с измененными фоновыми компонентами психической деятельно­сти необходимо принимать в расчет состояние человека, обусловленное об­щемозговыми изменениями. Это обстоятельство является показанием к до­зированному проведению обследования, введению перерывов, обследованию за несколько ограниченных по времени сеансов. Всякое нейропсихологичес-кое обследование по клиническим показаниям должно быть щадящим по от­ношению к пациенту. Поэтому, в частности, при применении методик нет необходимости в жесткой стандартизации порядка их следования.

При необходимости расширенного исследования, его также целесообразно проводить в два этапа, на первом из которых следует попытаться выявить

наличие неравномерности в алфавите изучаемых психических качеств, а на втором — более тонко их дифференцировать, после чего переходить к синд-ромному анализу и определению локализации очага поражения или зоны несформированности.

Отбор методик и выбор симптомов нарушений психических процессов для последующей их психологической квалификации в значительной степени обус­ловливается данными объективного анамнеза. Поэтому важно иметь в виду, что, в зависимости от задач и направленности исследования, отбираемый ком­плекс методов должен быть адекватен запросам нейропсихологической прак­тики, независимо от того, насколько он стандартизован по набору конкретных проб. Необходимо помнить, что универсальных методик, которые дают исчер­пывающую характеристику предмета исследования, не существует.

Естественно, что на методики и пробы, применяемые при нейропсихо-логическом исследовании, распространяются все требования, характерные и для общедиагностических процедур. Это, в частности:

1) научная обоснованность, подтверждаемая публикациями, в которых приводятся аргументы в пользу данного метода;

2) валидность — способность методики или пробы оценивать именно то качество, которое подлежит анализу;

3) надежность — способность методики точно измерять желаемое каче­ство и быть устойчивой к внешним помехам (исключение составляют те случаи, когда методика избирательно направлена именно на оценку низких порогов реагирования);

4) доступность для выполнения здоровым человеком, принадлежащим к соответствующей возрастной, половой или социальной группе, по отноше­нию к которой должно проводиться сравнение ущербности (по сути, это проблема нормы);

5) пригодность для динамических исследований, то есть пригодность для многократного использования на одном и том же испытуемом;

6) возможность сенсибилизации (повышения диагностической чувствитель­ности, что достигается с помощью увеличения темпа подачи стимулов и инст­рукций, увеличения объема предлагаемого материала, демонстрации его в «за-шумленной» форме или «зашумленных» условиях, акцентирования на мнести-ческом, а не на гностическом уровне работы анализаторных систем и т. п.);

7) способность методики отражать те или иные стороны нейропсихоло-гического синдрома, то есть косвенно подсказывать топико-диагностическое решение;

8) сочетаемость и дополняемость нестандартазованными исследователь­скими приемами, способными подтвердить или опровергнуть полученные результаты.

В любом случае, проблема нейропсихологической диагностики, независи­мо от того, решает она дифференциально-диагностические задачи или вскры­вает механизмы, лежащие в основе дезадаптации ребенка, упирается в крите­риальную оценку— соотнесение полученных качественных и количественных характеристик с некой абстрактной нормой или идеалом, по отношению к

которым производится сравнение. В современной психодиагностике, и в том числе диагностике нейропсихологической, теоретический аспект представле­ния о норме остается одним из самых сложных и противоречивых. Он проти­воречив вдвойне, когда речь идет о возрастных, детских нормах, расплывчатых во многих отношениях— в силу гетерохронности, неравномерности, незрело­сти мозговых структур, реализующих психические процессы, явлений актив­ной компенсации, наложения на биологические процессы влияний социаль­ной среды и т. д. Кроме того, в континууме «норма — патология» существует широкая переходная зона, в которую входят дети с парциальным недоразвити­ем психических функций.

Будучи позаимствованным из медицины и психиатрии, понятие психо­логической нормы продолжает нести на себе отпечаток противопоставления «здоровье — болезнь», причем в клинической сфере существуют неоспори­мые феномены психических расстройств, принадлежность которых к «не­норме» не вызывает никаких сомнений. В малой, пограничной психиатрии с «мягкими» формами дефектов указанная дихотомия столь успешно уже не работает, а в психологической сфере часто оказывается несостоятельной.

Многообразие детерминант, обусловливающих варианты психической нормы, привело к пониманию ее как нормы типологической, а в нейропси­хологии основная тенденция последних лет сводится к изучению нормы как вариантов индивидуальных различий (типов норм), базирующихся на специ­фике межполушарной организации мозга, взаимоотношений региональных и общемозговых факторов. Уход от нормы при мозговой патологии, в соответ­ствии с критерием, введенным А. Р. Лурия, будет сопровождаться качествен­но разными нарушениями психической функции в зависимости от нарушен­ного нейропсихологического фактора.

Для практической нейропсихологической диагностики этих общетеоре­тических положений недостаточно, поскольку в каждом конкретном случае они не отвечают на ключевой вопрос классификации психической функции или их совокупности. Научное определение нормы, даже с учетом всей сис­темности качественных индивидуальных вариантов, требует достаточно одно­значного ответа на вопрос о том, повреждена данная функция или нет, а если да, то каков масштаб ее повреждения, может данный ребенок учиться в общеобразовательной школе или нуждается в индивидуальном образователь­ном машруте, отслеживается динамика улучшения или нет и т. д.

Ответы на эти вопросы могут быть получены, только если нейропсихо-логическая диагностика несет в себе элемент измерения, то есть количествен­ной оценки данной функции. Единственный акцент на качественной специ­фике неизбежно будет приводить к субъективизму и произволу в трактовке, к мнению (пусть и компетентному), построенному на ценностных суждени­ях, а не к подтверждаемому знанию. Даже если исследователь работает с большим числом методик, направленных на анализ самых разных сторон психической деятельности (что и требует принцип системности), он все рав­но будет иметь дело с отдельными показателями, в отношении которых при­дется принимать частные, диагностические, по сути, решения. В данном случае

речь не идет о таких психических признаках повреждения мозга, которые на данном этапе развития психодиагностических процедур в принципе не могут быть подвергнуты количественному анализу (как, например, изменение мо­дальности эмоций).

Количественные приемы в нейропсихологической диагностике стали при­меняться лишь в последние годы, хотя попытки их «деликатного» использова­ния предпринимались и раньше. В практическом плане целесообразность по­добного подхода в клинической и научной практике диктуется генеральной логикой исследовательского поиска, при котором получаемые результаты дол­жны быть перепроверяемы, то есть достаточно формализованы и однозначны. Система перевода наблюдаемой качественной патологии в балльную систему разрабатывалась многими авторами (Т. В. Ахутина, Л. И. Вассерман и соавт., Ж. М. Глозман, Н.К.Корсакова, Ю. В. Микадзе, Т. А. Фотекова и др.). Помимо общеметодологической, наибольшая проблема здесь заключается в ранговом подходе к регистрируемой симптоматике, при котором нарастающим по тяже­сти психическим симптомам повреждения мозга присваиваются баллы (0, 1, 2, 3 и т. д.), хотя равенство промежутков на данной шкале вовсе не означает равенства реальных «приростов» патологии. Тем не менее количественная оцен­ка, в конечном счете, выводит нейропсихологию на новый уровень постанов­ки диагноза, построенного на сравнимости регистрируемых признаков.

Поэтому, несмотря на известную ограниченность и справедливую крити­ку, количественные, статистические критерии продолжают оставаться доми­нирующими и принимать форму времени работы со стандартизированным по объему тестом, количества ошибок или решенных заданий, числа само­стоятельных исправлений, случаев помощи, оказанных экспериментатором, единиц воспроизведенного материала, количества двигательных манипуляций или озвученных слов и т. п. Все эти показатели, выражающиеся числом, дол­жны быть сопоставлены с тем шкальным диапазоном, который для данного зозраста, пола, социального и национального статуса был на основании ра­нее проведенных исследований принят за норму на данный обозримый пе­риод времени.

Проблема состоит не в том, что количественные нормы по сравнению со структурным анализом синдрома плохи, а в том, что для большинства нейропсихологических диагностических проб такие нормы вообще не разра­ботаны (особенно для детей), а если и существуют, то либо излишне форма­лизованы (создают иллюзию непогрешимости), либо недостаточно сопостав­ляются с качественной интерпретацией мозговой почвы. Противоречия каче­ства и количества в психодиагностике вообще в большинстве случаев носят надуманный характер, поскольку и в том и в другом случаях решение о количественных границах нормального, жесткости этих границ или качествен­ной квалификации принимает эксперт или их группа.

Безусловная заслуга факторно-синдромного подхода в том, что диагно­стика в подобном теоретическом русле строится с учетом контекста всей со­вокупности симптомов, наблюдаемых у больного, независимо от того, могут

они быть измерены или только наблюдаются экспериментатором. С учетом вышесказанного за аксиому нейропсихологической психодиагностики следу­ет принять тезис об обязательности и количественного, и качественного ана­лиза всей совокупности признаков, отражающих состояние системы психи­ческих функций, зависящих от эффективности работы мозга в целом и его системных элементов. Целесообразно сочетание двух подходов: первого, опи­рающегося на стандартизованные, нормированные методы исследования, обеспечивающие так называемый «горизонтальный срез» и сопоставимость данных с аналогичными исследованиями других лиц, и второго — качествен­ного, дополняющего «индивидуализированными» методиками, очерчивающи­ми картину дефекта именно у данного больного (пациента, испытуемого, ребенка) «вертикальным срезом».