Ендоскопічна папіллосфінктеротомія

Ендоскопічна папіллосфинктеротомія (ЕПТ), вперше виконана в 1973 р. L. Demling і М. і Сlassenу ФРН і K Kawai і соавт.

Необхідною умовою проведення папілотомії є наявність сучасного рентгенівського устаткування, джерело діатермічного струму і надійні діатермічні ножі (папіллотоми).

Для витягання каменів з жовчних проток після ЕПТ створені ендоскопічні корзини Дорміа, які можуть бути жорсткими і м'якими.

Показання і протипоказання. Показанням до ЕПТ:

1) камені спільної жовчної протоки у хворих з видаленим жовчним міхуром;

2) камені спільної жовчної протоки без каменів в жовчному міхурі;

3) камені спільної жовчної протоки і механічна жовтяниця за наявності каменів в жовчному міхурі;

4) доброякісний обмежений папілярний стеноз;

5) зморщування і звуження холедоходуоденостоми.

Протипоказання до ЕПТ ділять на місцеві і загальні. До місцевих відносяться - протяжний стеноз спільної жовчної протоки, анатомічні особливості холедоходуоденальної області (подовжена, вузька і загострена термінальна частина спільної жовчної протоки, розташування БСД в дивертикулі), неможливість встановити папілотом в потрібному напрямі і на належну глибину, наявність стриктури в проксимальних відділах спільної жовчної протоки. Загальними протипоказаннями є серйозні порушення властивостей крові, що коагулюють, гострий панкреатит, вторинний біліарний цироз печінки, коронарна і легенево-сердечна недостатність, важкі соматичні захворювання: недавно перенесений інфаркт міокарду, діабет, ожиріння, гіпертонічна хвороба.

Методика. Суть операції ЕПТ полягає в тому, що після розтину великого сосочку дуоденум (ВСД) одним з існуючих способів камені відходять спонтанно, або їх витягують за допомогою кошика Дорміа. Технічне виконання і успіх ЕПТ визначаються знанням анатомії папіллодуоденальної області, особливо сфінктерного апарату, точністю візуальної і рентгенологічної діагностики змін прострумових систем ВСД і дванадцятипалої кишки, можливістю проведення контролю за розташуванням папіллотома в ВСД і жовчній протоці (а не в головній панкреатичній протоці) і ін.

ЕПТ може включати наступні етапи:

1) дуоденоскопію, яка дозволяє вивчити анатомо-топографічні особливості папіллодуоденальної області;

2) введення і правильну установку папіллотома;

3) розтин ВСД;

4) завершення операції механічною екстракцією каменів і виконанням ряду лікувальних втручань - промивання спільної жовчної протоки антисептиками, дренування жовчовивідної системи і др.;

5) контрольні дослідження для оцінки результатів операції і визначення тактики ведення хворих.

Необхідність в механічній екстракції каменів з жовчних проток виникає в 22—64% хворих.

Механічна екстракція конкрементів із спільної жовчної протоки показана при: 1) множинних, тісно прилеглих один до одного каменях. При видаленні нижніх каменів і маніпуляціях корзиною руйнується їх порядок, що сприяє міграції каменів в кишку; 2) наявності холедохолітіазу і холангіту, коли дефекти наповнення є конгломератом, що складається з дрібних каменів і замазкообразного детриту; 3) холедохолітіазі і супутньому гострому холециститі, при якому протипоказане вживання жовчогінних препаратів.

ЕПТ не вдається виконати при: 1) стенозі ВСД і вбитому в нього камені; 2) юкстапапіллярному дивертикулі; 3) резекції шлунку по Більроту; 4) недостатньому досвіді лікаря. Частота невдач складала 7-14%.

При виконанні ЕПТ існує небезпека розвитку серйозних ускладнень, для корекції яких доводиться удаватися навіть до хірургічної операції. Частота ускладнень вагається в межах від 6,9 до 10,5 %, летальність складає 0,4—2,3%.

Ускладнення ЕПТ:

1. Перфорація дванадцятипалої кишки і жовчних проток.

2. Оклюзія спільної жовчної протоки, що виявляється поширенням контрастної речовини в позачеревну клітковину.

3. Кровотечі після ЕПТ зустрічаються в 0,8-6,5% випадків.

4. Панкреатит - одне з найважчих ускладнень ЕПТ.

Видалення чужорідних тіл

Створення ендоскопів і розробка технічних прийомів ендоскопічного дослідження не лише значно поліпшили діагностику чужорідних тіл, що знаходяться в шлунково-кишковому тракті, але і, що має особливе значення, створили умови для їх успішного витягання.

Ендоскопічне видалення чужорідних тіл з глотки і стравоходу практикується давно і стало звичайним методом лікування. Не дивлячись на широке впровадження гнучких ендоскопів, чужорідні тіла стравоходу краще витягувати за допомогою ригідних езофагоскопів, використовуючи різні методичні і технічні прийоми [Розанців Би. З, 1961; Березов Ю. Е., Грігорьев М. З, 1965].

Апаратура і інструменти. Особливо широкі можливості для видалення чужорідних тіл з шлунково-кишкового тракту відкрили сучасні фіброскопи, що дозволяють вводити під візуальним контролем найрізноманітніші інструменти (цапки, петлі, кошики, магнітні екстрактори, різноманітні за формою і призначенню захвати). Як показують багаточисельні статистики, ефективність витягання чужорідних тіл з шлунково-кишкового тракту останніми роками різко зросла. Якщо раніше видалялися в основному чужорідні тіла, застряглі в стравоході, то в даний час можна видалити їх з шлунку, дванадцятипалої, тонкої і товстої кишки.

Видалення чужорідних тіл із стравоходу за допомогою ендоскопу з’явилось майже одночасно з народженням методу езофагоскопії, вік якого - більше 100 років [Мikulicz.J.1881]. До теперішнього часу справедливі слова А.І. Савіцкого (1940), що затверджував, що витягання чужорідних тіл із стравоходу - це та область, де з успіхами езофагоскопії не може конкурувати жодний інший метод. Це положення ще більш зміцнилося після створення і впровадження в практику ендоскопів із скловолоконою оптикою.

Таким чином, основним методом лікування за наявності сторонніх тіл є видалення їх за допомогою езофагоскопу. Успіх ендоскопічної операції багато в чому залежить від правильного вибору методу знеболювання. Місцева анестезія не завжди забезпечує умови, необхідні для безпечного видалення сторонніх тіла, особливо при використанні жорсткого ендоскопа. У всіх випадках доцільно застосовувати загальне знеболення.

Вибір виду ендоскопа для видалення чужорідного тіла залежить від:

1) характеру, розміру, форми і структури чужорідного тіла;

2) його локалізації і розвинутих ускладнень;

3) достатку і віку хворого;

4) наявності відповідних інструментів;

5) досвіду ендоскопіста.

Під час ендоскопічного дослідження ендоскопіст повинен встановити:

1) чи можливе видалення стороннього тіла, щоб не викликати пошкодження стравоходу;

2) визначити, який прилад доцільно застосувати;

3) вибрати маніпулятор, найбільш раціональний і безпечний технічний прийом видалення стороннього тіла;

4) вибрати вид знеболювання, відповідний достатку хворого і характеру операції.

Залежно від вигляду стороннього тіла застосовують різні прийоми. Спільні технічні вимоги при видаленні сторонніх тіл наступні: 1) всі маніпуляції слід проводити під постійним візуальним контролем; 2) витягувати стороннє тіло безпечніше при постійній подачі повітря для розпрямлення складок і збільшення просвіту органу; 3) захоплення стороннього тіла має бути міцним, а витягання плавним, без насильства і форсування, особливо в місцях фізіологічних звужень і крікофарінгеальної ділянки, де легко пошкодити стінки стравоходу; 4) після витягання стороннього тіла необхідно негайно провести діагностичну езофагоскопію, щоб виключити пошкодження стравоходу і уточнити цілісність стінок стравоходу в зоні, де знаходилося стороннє тіло.

Сторонні тіла в шлунку. Найчастіше такі сторонні тіла зустрічаються у дітей у віці до 12 років. Діти під час ігор ковтають монети, кульки, ключі і так далі. Показання до видалення сторонніх тіл є тривале (більше 24 г) перебування гладких сторонніх тіл в шлунку (монети, кульки, округлі іграшки), сторонні тіла діаметром більше 2 см і завдовжки більше 5 см, гострі або неправильної форми сторонні тіла за умови, що вони не проникли в стінку органу. Звичайні щипці біопсії, що входять в комплект дитячих ендоскопів, для захоплення сторонніх тіл непридатні.

Гладкі сторонні тіла витягують кошиком Дорміа або петельним електродом. Ендоскопічна екстракція гострих або незграбних предметів досить важка, оскільки при витяганні вони можуть травмувати стінки шлунку або стравоходу. Видалення шпильок, бритвених лез та ін., проводять, захищаючи стінки стравоходу зовнішньою трубкою, що вдягається на ендоскоп, або проводять гастроскоп через жорсткий езофагоскоп.

Іншим типом сторонніх тіл шлунку у дітей є безоари (трихо- і фітобезоари). Трихобезоари не піддаються консервативним діям, і при великих розмірах їх показано хірургічне втручання. Утворення невеликого діаметру (3-4 см) можуть бути видалені ендоскопічно.

Фітобезоари можна розчиняти папаіном, гідрокарбонатом натрію і іншими речовинами, які розчиняють рослинну клітковину. Підведення лікарських препаратів слід комбінувати з механічним подрібненням безоара (Demling L., et а1., 1976).