XIV. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований.

Переписываются из клинической истории болезни в хронологическом порядке с обозначением даты исследования. Рядом проставляются данные, характеризующие возрастную норму (формула периферической крови, биохимические показатели и др.)

Приведенные результаты анализов должны иметь оценку с точки зрения возрастной нормы. В конце представляется заключение по всем дополнительным методам исследования, где подчеркиваются патологические отклонения, которые должны учитываться при постановке окончательного клинического диагноза.

XV. Дневник.

Примерная форма дневника:

Дата: День болезни: Назначения:

Т⁰ В тексте описываются изменения на коже, 1. Режим

П слизистых оболочках. Динамика изменений 2. Диета, схема кормления

Д по органам. Особое внимание уделяется ребенка и т.д.

АД динамике патологических симптомов,

изменение сыпи, появление шелушения, изменение

лимфоузлов и других симптомов, имеющих

значение в постановке окончательного диагноза).

Для грудных детей особое внимание обращается

на функцию желудочно-кишечного тракта

(аппетит, срыгивание, рвота, частота стула, сколько

и какой пищи съел ребенок). Как сосет грудь.

Состояние большого родничка и т.д.

Примечание:

в конце дневника фиксируются основные назначения и манипуляции, полученные в этот день (антибиотики, переливания крови, плазмы; введение внутривенно глюкозы, внутримышечно – витаминов и т.д.).

XVI. Обоснование клинического диагноза.

Клинический диагноз должен быть обоснован в первые 5 суток от момента госпитализации больного.

Логическая схема доказательства диагноза может быть следующей:

1) жалобы; 2) данные истории развития настоящего заболевания; 3) объективные данные; 4) динамика патологических симптомов за время наблюдения; 5) результаты лабораторных и других дополнительных методов исследования; 6) эпидемиологический анамнез.

Специально обсуждается форма заболевания (типичная, атипичная, степень тяжести заболевания), период болезни (например, период катаральный, период сыпи и т.д.).

При наличии сопутствующих заболеваний необходимо дать краткое обоснование каждому из них. Имеющиеся осложнения обосновываются отдельно, сопоставляются со сроками основного заболевания (ранние и поздние осложнения). Кроме того, указывают те заболевания, по поводу которых больной состоит на диспансерном учете у других специалистов.

В конце раздела дается точная формулировка диагноза основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний в соответствии с требованиями МКБ – 10.

XVII. Дифференциальный диагноз.

В этом разделе необходимо показать умение дифференцировать основное заболевание с рядом сходных по клиническим признакам заболеваний: протекающее с сыпью (скарлатина, корь, краснуха, ветряная оспа, лекарственная болезнь), желтухой, кашлем, хрипами и т.д. Дифдиагностику проводить минимум с двумя заболеваниями, предпочтительнее давать основные признаки в виде таблицы.

XVIII. Этиология и патогенез основного заболевания и его осложнений.

В этом разделе на основании данных литературы, анамнеза больного, объективных данных представить патогенез развития заболевания и его осложнений, раскрыть патогенез основных симптомов болезни и осложнений у этого больного.

ХIХ. Обоснование лечения.

В первую очередь необходимо обосновать принципы терапии основного заболевания с учетом знания литературы; затем следует представить схему лечения и обосновать ее в соответствии с состоянием курируемого больного, периодом болезни, возрастом, ранее проведенным лечением, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

При этом выделяются главные лечебные меры, требующие немедленного применения (например, антитоксическая сыворотка при дифтерии, инфузионная терапия при кишечном токсикозе и т.д.). Последовательно освещаются все методы лечения в порядке выбывающей значимости.

Диета больного (описывается режим кормления и состав пищи). Определяется также режим ребенка (постельный, строгий покой и т.д.).

Медикаментозное лечение: обоснование, указание точной методики применения и дозировки с расчетом на возрастные нормы. Назначение гормональных препаратов, антибиотиков должно иметь указание о длительности их применения в данном конкретном случае.