Теории механизма развития ТОЛ

В настоящее время существует большое количество теорий развития ТОЛ все их можно условно разделить на:

· Нервно-рефлекторную;

· Биохимическую;

· Гормональную.

· Синтетическую, которая включает в себя все три вышеперечисленные теории

Попробуем разобраться в сути этих теорий.

При интоксикации ОВТВ удушающего действия повышается возбудимость блуждающего нерва (нервно рефлекторная теория), а это приводит к тому, что меньшее растяжение альвеол при вдохе служит сигналом к прекращению фазы вдоха и началу выдоха (рефлекс Геринга-Брейера). Альвеолярная вентиляция за минуту уменьшается примерно в 3 раза. Дыхание при этом учащается, но уменьшается его глубина, что ведет к уменьшению альвеолярной вентиляции. Снижается поступление кислорода в кровь и возникает рефлекторная гипоксия. Снижение парциального давления кислорода приводят к дальнейшему нарастанию одышки, но гипоксия не уменьшается, а напротив усиливается.

Объектом воздействия для токсических веществ являются клетки эндотелия и некоторые другие. В клетках эндотелия под воздействием ОВТВ алкилируется NH_2, ОН, SН – группы которые входят в состав протеинов и их метаболитов. Алкилирование этих групп приводит к внутриклеточной задержке воды и развивается внутриклеточный отек. В последующем наступает повреждение субклеточных органелл приводящая к высвобождению лизосомных ферментов, нарушению синтеза АТФ, к лизису клеток – мишеней и выбросу БАВ (биохимическая теория).

Гипоксия и регуляция уровня биологически активных веществ связаны между собой. Легочная ткань по отношению к БАВ(ам) является одним из центров по их инактивации. На фоне развивающейся гипоксии в легочной ткани уменьшается процесс инактивации БАВ и как следствие увеличение их в кровеносном русле.

Вазоактивные вещества (адреналин и норадреналин) повышают тонус сосудов малого круга кровообращения, вызывая легочную гипертензию.

Увеличение содержания гистамина активирует гиалуронидазу легочной ткани, под влиянием которой возникает диссоциация (растворение) кальциевой соли гиалуроновой кислоты – основного вещества соединительнотканной стенки легочного сосуда (или каппилярно-алвеолярной мембраны). Гиалуроновой кислоте принадлежит роль межклеточного сцепления в сосудистой стенке (мембране). Сосудистая мембрана из полупроницаемой становится проницаемой, что приводит к пропотеванию жидкой части крови и протеинов.

На фоне патологических изменений в легочной ткани, возникающих под влиянием адренергических и гистаминергических реакций, формируются метаболические изменения, усиливающие осмотические нарушения. В его формировании участвуют два нейроэндокринных рефлекса:

· антинатрийурический, приводящий к выделению альдостерона,

· антидиуретический, связанный с избыточной продукцией антидиуретического гормона - вазопрессина.

Альдостерон способствует накоплению, задержке (увеличение реабсорбции) ионов натрия в легочной ткани и выведению калия, а следовательно задержки воды в тканях. Антидиуретический гормон путем задержки мочеотделения так же приводит к накоплению жидкости в легочной ткани. Это приводит к развитию олигурии. Кроме того, антидиуретический гормон усиливает гидростатическое давление крови в легочных сосудах. Накопление мочевины в крови прямо пропорционально отеку легких и связано с появлением в крови аммиака.

Подводя итог вышесказанному, можно назвать основные три причины развития ТОЛ:

1) Нервно-рефлекторное влияние (выброс симпатомиметиков, угнетение лимфотока, нарушение – функционального состояния рецепторов малого круга кровообращения).

2) Увеличение гидростатического давления в малом круге кровообращения – гипоксия, нарушение метаболизма вазоактивных веществ.

3) Местные биохимические изменения, алкилирование и переокисление липидов, инактивации ферментов в клетках – мишенях, повреждения сурфактанта.

5.2.2. При рассмотрении патогенеза поражения ОВ следует учитывать следующие моменты:

1. Развивающееся кислородное голодание.

2. Расстройство сердечно-сосудистой системы.

3. Интоксикация организма промежуточными продуктами нарушения обмена веществ.

Гипоксия с развитием отека нарастает и приводит к дальнейшему нарушению многих функций. Она неоднократно меняется по глубине. Вслед за гипоксией рефлекторного происхождения появляется «синяя гипоксия», характеризующаяся более глубокими расстройствами дыхания, хотя выраженных расстройств гемодинамики при этом не наблюдается. При синей гипоксии снижается O₂ в артериальной и венозной крови. Содержание СО₂ с момента начала интоксикации увеличивается – развивается гиперкапния. Высокое напряжение СО₂ приводит к стимуляции дыхательного центра и дальнейшему нарастанию одышки. Гипоксемия вызывает нарушение метаболических процессов и появление в крови недоокисленных продуктов обмена, объединенных общим названием органические кислоты - молочная, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты, ацетон. Они способствуют еще большему нарушению дыхания и изменению кислотно-основного состояния: рН крови снижается до 7,2, а иногда ацидоз бывает и более выраженным. Это приводит к увеличению проницаемости мембран и нарастанию отека.

Гипоксия и сгущение крови, наступающие вследствие выхода внутрисосудистой жидкости в интерстициальное пространство, вызывают замедление тока крови и перераспределе­ние ее. Развиваются расстройства гемодинамики, которые приводят к появлению еще одного вида гипоксии — циркуляторной. При этом появляются клинические признаки коллапса: ухудшение общего состояния, падение АД, частый нитевидный пульс. Кожа у пострадавшего в таких случаях пепельно-серого цвета (из-за депонирования крови в портальной системе), черты лица заострившиеся, тело покрыто липким холодным потом. Такая стадия носит название «серой гипоксии». Иначе говоря, серая гипоксия есть кислородное голодание осложненное выраженными нарушениями циркуляции крови, протекающая по типу острого сосудистого коллапса. Для нее характерно дальнейшее снижение содержания кислорода в крови и CО₂ – развивается гипокапния.

Возникновение ее можно объяснить гипервентиляцией (ЧДД доходит од 40 и выше), что приводит к «вымыванию» СО₂ из организма. А так же нарушением метаболических процессов в условиях гипоксии; накоплением продуктов не полного обмена, которые взаимодействуя с бикарбонатным буфером (H₂CO₃) вытесняют угольную кислоту. Кроме того, гипокапния понижает диссоциацию оксигемоглобина, затрудняя усвоение кислорода тканями. Это крайне тяжелое состояние. Провести грань между синей и серой гипоксиями трудно.

Для характеристики гипоксии обычно используются следующие показатели:

1) содержание кислорода в артериальной и венозной крови;

2) содержание углекислоты в крови;

3) уровни органических кислот в крови.

Таким образом, развивающееся при поражении удушающими веществами кислородное голодание может быть охарактеризовано, как гипоксия смешанного типа: гипоксическая (нарушение внешнего дыхания), циркуляторная (нарушение гемодинамики).

Сердечно-сосудистая система, наряду с дыхательной недостаточностью, претерпевает наиболее тяжелые изменения. Уже в скрытом периоде развивается брадикардия, сопровождающаяся учащением дыхания, что очень характерно для интоксикации дифосгеном. По мере нарастания гипоксии и гиперкапнии развивается тахикардия и повышается тонус периферических сосудистых образований (артериол, венул, прекапиллярных сфинктеров). Это можно рассматривать как реакции компенсации. Но с нарастанием гипоксии и ацидоза капилляры расширяются, в них депонируется кровь. Одновременно увеличивается проницаемость сосудистой стенки, что благоприятствует развитию отека тканей.

Значительные изменения при отеке легких наблюдаются в периферической крови. По мере нарастания отека и выхода сосудистой жидкости во внесосудистое пространство увеличивается содержание гемоглобина. Увеличивается и количество эритроцитов до 7-9•10¹²/л, что может быть объяснено не только сгущением крови, но и рефлекторным сокращением селезенки (одна из компенсирующих гипоксию реакций). Возрастает число лейкоцитов (9-11•10⁹/л). Значительно ускорено время свертывания крови (30-60 сек. вместо 150 сек. в обычных условиях). Поэтому при отравлении фосгеном отмечается склонность к тромбообразованию и эмболии, а при тяжелых отравлениях—прижизненное свертывание крови.