Надання медичної допомоги дітям із гострими ускладненнями цукрового діабету

Код МКХ 10: Е 10. або Е 11.

.0 – Кома діабетична:

- з кетоацидозом або без нього;

- гіперосмолярна;

- гіпоглікемічна

.1 – діабетичний ацидоз, кетоацидоз (без коми)

Гострі ускладнення цукрового діабету (коми)

Причинами коматозних станів у дітей та підлітків, що хворі на цукровий діабет (ЦД) можуть бути:

- діабетичний кетоацидоз,

- гіперосмолярна некетотична кома,

- гіпоглікемічна кома

- інші причини:

§ отруєння (токсичними речовинами, медикаментозними препаратами, у підлітків - алкоголем),

§ черепно-мозкові травми,

§ інфекції центральної нервової системи тощо

Діабетичний кетоацидоз (ДКА).

Визначення: ДКА – це некомпенсований ЦД з абсолютною недостатністю інсуліну та підвищеним рівнем контрінсулярних гормонів. Найчастішою причиною смерті при ДКА є набряк мозку.
Формулювання діагнозу:

- Цукровий діабет тип 1, важка форма, в стані декомпенсації. Діабетичний кетоацидоз ІІ.

- Цукровий діабет тип 1, важка форма в стані декомпенсації. Діабетичний кетоз.

 

Класифікація по стадіях ДКА

1. Стадія компенсованого ДКА (ДКА І, кетоз)
2. Стадія некомпенсованого ДКА (ДКА ІІ, передкома)
3. Стадія діабетичної кетоацидотичної коми (ДКА ІІІ)

 

Причини ДКА.

1. Пізня діагностика ЦД

2. Помилки інсулінотерапії:

- Неправильний підбір дози

- Невиправдане зниження дози

- Введення інсуліну із закінченим терміном придатності, або який неправильно зберігався.

- Заміна одного препарату на інший, до якого хворий виявився нечутливим.

3. Неправильне відношення пацієнта до ЦД:

- Порушення дієти

- Вживання алкоголю

- Самовільна, необґрунтована зміна дози інсуліну або пропуски його введення

- Припинення введення інсуліну з суіцидальною метою,

4. Інтеркурентні захворювання: гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань

5. Хірургічні втручання.

6. Фізичні та психічні травми, вагітність

7. Лікарські препарати, що впливають на вуглеводний обмін

- Тіазидові сечогінні, глюкокортикоїди, симпатоміметики, тощо.

Діагностичні критерії ДКА.

1. Клінічні

Дані анамнезу: наявність ЦД, можливі провокуючі фактори.

ДКА І - симптоми, характерні для декомпенсації ЦД:

- спрага, поліурія,

- втрата маси тіла,

- сухість шкіри та слизових оболонок,

- слабкість,

- головний біль,

- сонливість,

- запах ацетону у повітрі,

- зниження апетиту,

- нудота.

- Ступінь дегідратації не більше 5% (див. нижче)

 

ДКА ІІ та ДКА ІІІ:

- нудота, блювання, болі в животі, язик обкладений коричневим нальотом,

- запаморочення,

- значна дегідратація (втрата до 10-12% маси тіла),

- тахікардія, артеріальна гіпотонія

- зниження м’язового тонусу, сухожилкових рефлексів, тонусу очних яблук,

- гіпотермія,

- олігурія, що переходить в анурію,

- втрата свідомості,

- дихання Куссмауля,

- різкий запах ацетону у видихуваному повітрі.

- Ступінь дегідратації більше 5% (див. нижче)

Частим при ДКА є абдомінальний синдром, що проявляється клінікою «гострого живота» з болями у животі, нудотою, невпинним блюванням кавовою гущиною, лейкоцитозом. Причинами його є подразнююча дія кетонових тіл на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, з розвитком геморагічного гастриту, численних мілких крововиливів у очеревину, порушення електролітного обміну в ній, парез кишечнику, дегідратація.

2. Параклінічні

a. Обов‘язкові:

- Гіперглікемія - вище за 11 ммоль/л (зрідка може бути нижчою)

- Глюкозурія (вище за 55 ммоль/л)

- Кетонурія (кетонові тіла визначати лише тест-смужками, а не нітропруссидом)

- Аналіз сечі загальний з визначенням цукру

- Аналіз крові з підрахунком формених елементів (нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням уліво, при важкій гіперглікемії лейкоцитоз пропорційний концентрації кетонів; прискорення ШОЭ)

- рН сироватки крові < 7,3 (метаболічний ацидоз)

- Залишковий азот, сечовина, креатинін крові (збільшення їх рівня)

^- Електроліти крові (зниження рівня К⁺, Na⁺, Cl^-, HCO₃^-). Можливе хибне зниження рівня натрію за умови значного збільшення тригліцеридів у крові. Рівень калію у плазмі крові може бути збільшеним через його позаклітинний зсув за наявності дефіциту інсуліну, ацидозу та гіпертонічності.

^- Аніонна різниця [(Na⁺) - (Cl^- - HCO₃^-), мекв/л] – в залежності від ступеня ДКА – див. нижче.

- Розрахунок ефективної осмолярність крові: 2 [ Na⁺ (ммоль/л) + K⁺ (ммоль/л) ] + глюкоза крові (ммоль/л) або: 2 х (Na⁺,мэкв/л + К⁺,мэкв/л) + глюкоза, ммоль/л+ сечовина, ммоль/л + 0,03 х загальний білок, г/л. (Норма: 285-300 мосм/л)

- Ліпідний спектр крові (гіперліпідемія)

- Коагулограма

- ЕКГ – для оцінки рівня внутріклітинного калію

b. Додаткові

- Бікарбонати крові < 15 ммоль/л

- Гази крові (рСО₂)

- Лактат крові

- При підозрі на інфекцію - посів сечі, крові, мазка з глотки з визначенням чутливості до антибіотиків

- Рентгенівське дослідження ОГК