Использование развернутого опросника при сборе анамнеза

Содержание

Предисловие к изданию на русском языке 3

Предисловие 4

1. Использование развернутого опросника при сборе анамнеза 5

Опросник-памятка для сбора анамнеза 6

Функциональная классификация нью-йоркской ассоциации кардиологов (nyha) 19

2. Симптомы заболеваний сердца, выявляемые при осмотре 19

Кожа 19

Врожденные и приобретенные изменения лица 23

Глаза 25

Отеки 29

Конечности 30

Грудная клетка и дыхание 33

3. Артериальный пульс и артериальное давление 34

4. Яремное венозное давление и яремный венный пульс 73

5. Осмотр, пальпация и аускультация грудной клетки 100

6. Стетоскоп 128

7. Схематическое изображение и балльная оценка громкости сердечных тонов и шумов (аускультограмма) 132

8. Первый тон сердца (S₁) 136

9. Второй сердечный тон (S₂) 152

10. Тон открытия митрального клапана 182

11. Третий сердечный тон 193

12. Четвертый сердечный тон 207

13. Шумы изгнания 221

14. Систолические шумы регургитации 251

15. Диастолические шумы 296

16. Абдоминальные шумы 324

17. Тоны клапанных протезов 326

18. Систолические временные интервалы 328

 

Предисловие

Пятое издание книги «Клиническая диагностика заболеваний сердца» (Bedside Cardiology), равно как и предыдущие ее издания, предназначено для тех врачей, которые хотят не только пользоваться достижениями современной медицинской технологии, но и совершенствовать свое умение диагностировать сердечно-сосудистые заболевания на основании данных анамнеза и физикального исследования. Предполагается также, что читатели этой книги будут использовать фонокардиограммы и реовазограммы для преподавания и самостоятельного обучения.

В этой книге сделана попытка не просто изложить факты, но обучить читателя. Для этого используются три наилучших метода, заимствованные из психологии обучения:

1. Давать как можно более простые объяснения.

2. Для лучшей концентрации внимания преподносить информацию в форме вопросов и ответов (метод Сократа).

3. Помогать читателю запомнить необходимую информацию при помощи логических приемов (например, использования аналогий и округления чисел).

Метод Сократа не только фокусирует внимание читателя, но также мешает автору отклоняться от темы. Кроме того, указанный метод позволяет давать исчернывающие ответы и использовать эту книгу в качестве методического пособия.

Врач должен понимать, что любые инструментальные методы диагностики (например, электрокардиография) могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Использовать эти диагностические методы также не всегда возможно, т.к. они могут быть недоступными из-за высокой стоимости или противопоказанными конкретному пациенту. Кроме того, квалификация лаборанта или специалиста, интерпретирующего результаты исследования, может оказаться недостаточной, а само диагностическое оборудование — не соответствовать стандартам или нуждаться в ремонте.

С учетом ложноположительных и ложноотрицательных результатов, которыми грешат инструментальные диагностические методы, для решения вопроса об истинности или ложности полученного ответа последние необходимо сочетать с физикальный исследованием. Сбор анамнеза и физикальное исследование позволяют получить много информации при минимальных усилиях и помогают пациенту вновь стать основным объектом внимания врача. Последний же будет удовлетворен тем, что почувствует себя «настоящим доктором», а не просто интерпретатором результатов лабораторных исследований.

Джулс Констант, M.D.

 

Использование развернутого опросника при сборе анамнеза

ПРЕИМУЩЕСТВА ОПРОСНИКА

Обычно в процессе обучения сбору анамнеза студенты, предупрежденные о недопустимости заполнения стандартного опросника непосредственно во время беседы с пациентом, заучивают его наизусть. Я же утверждаю, что без применения опросника могут быть упущены важные анамнестические сведения.

Многие врачи опасаются, что если в ходе беседы они станут читать вопросы но бумажке, то пострадает их авторитет в глазах пациентов. Однако при изучении мнения последних было установлено, что одни пациенты вовсе не запомнили, что в разговоре с ними врач пользовался опросником, а другие (те, кто ранее посещал иных докторов) отметили, что впервые врач так подробно собирал у них анамнез.

Записанный в истории болезни окончательный анамнез может быть весьма коротким, т.к. нет необходимости упоминать в нем то, чего у пациента не было. Если опросник не используется, то необходимо перечислить все отрицательные ответы для того, чтобы читающий историю болезни понял, какие вопросы были заданы. Сбор анамнеза с опросником в руках займет меньше времени, чем если вы будете держать его в памяти, т.к. вам не придется мучительно вспоминать вопрос, на котором вы остановились (особенно если пациент отвечает не но существу). Но наиболее важным результатом, вне зависимости от ответов пациента, является отсутствие неуверенности, обусловленной вашими опасениями случайно забыть какой-нибудь вопрос. Предлагаемый опросник позволяет хорошо собрать анамнез в отношении основной жалобы, т.к. если пациент дает утвердительный ответ в отношении любого важного симптома, то можно перейти к находящейся на другой странице рубрике уточняющих вопросов, которые служат для дифференциальной диагностики. Таким образом, при помощи обсуждаемого в настоящей главе опросника можно установить диагноз заболевания сердца.

Предлагаемый в этой книге опросник предназначен не для того, чтобы просто констатировать наличие или отсутствие тех или иных симптомов, а, скорее, является «памяткой» для врача. Ответы можно записывать в произвольном порядке на отдельных листах бумаги, и затем рассортировать их по следующим рубрикам:

1. Паспортная часть (фамилия, имя, возраст, дата обследования, адрес и номер телефона).

2. Общие сведения о пациенте (почему он обратился или был направлен к кардиологу и кто его направил).

3. Семейное положение и род занятий.

4. Анамнез в отношении основной жалобы или жало

б. Например, если пациента беспокоят боли в груди, то следует записать подробный анамнез этих болевых ощущений, собранный на основании уточняющих вопросов соответствующей рубрики.

5. Вероятная дилатация камер сердца. Здесь следует описать ощущения, обусловленные сокращениями сердца.

6. Вероятные причины появления основной жалобы. Названия соответствующих рубрик должны содержать слово «возможный». Например, при описании пациента, у которого ранее был диагностирован клапанный порок, наиболее подходящей будет рубрика «Возможный ревматический порок сердца».

Примечания:

1. Не записывайте отрицательные ответы, т.к. при использовании опросника это лишено смысла.

2. Не задавайте по несколько раз вопросы, повторяющиеся в разных рубриках.

3. Не выражайте свое мнение о диагнозе или имевших место в прошлом симптомах заболевания.

 

ОПРОСНИК-ПАМЯТКА ДЛЯ СБОРА АНАМНЕЗА

Если пациент перенес операцию на сердце

1. Запишите тип оперативного вмешательства, дату и место его выполнения, фамилию хирурга, осложнения и динамику симптомов после операции.

2. Какие результаты были получены при катетеризации сердца?

3. Какое медикаментозное лечение было назначено после операции (например, антикоагулянты)?

 

Возможное расширение камер сердца

1. Трепопноэ (trepopnea). См. определение на странице 21.

2. Беспокоит ли сердцебиение или ощущение ударов сердца (При утвердительном ответе переходите к странице 29.)

3. Говорили ли ранее об увеличении сердца? Если кардиомегалия была подтверждена результатами электрокардиографического (ЭКГ), рентгенологического, ультразвукового или физикального исследований, то укажите даты их проведения.

 

Возможное поражение сердца вследствие артериальной гипертензии

Отмечается ли повышенное артериальное давление? (При положительном ответе переходите к странице 30.)

 

Возможное лёгочное сердце

1. Хроническое обструктивное заболевание легких. Курение в течение продолжительного времени? Устанавливался ли ранее диагноз эмфиземы легких?

Отмечались ли хронический кашель, затрудненное дыхание и отделение мокроты? Облегчается ли дыхание при наклоне туловища вперед? Проводились ли исследования функции внешнего дыхания? Были ли профессиональные вредности (например, работа в угольной шахте)? Выявлялись ли патологические изменения при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки? Не страдает ли пациент тяжелым ожирением (синдром Пиквика)?

2. Бронхиальная астма. Облегчается ли дыхание после применения бронхолитических средств? Характерны ли сезонные обострения?

3. Повторные эмболии легочной артерии. Имели ли место в прошлом длительная неподвижность, беременность, флебиты или прием пероральных контрацептивов? Отмечалась ли внезапная одышка в покое с последующим развитием плеврита, потеря сознания с появлением холодного пота, или же кровохарканье? Были ли в недавнем прошлом травмы или оперативные вмешательства?

4. Первичная легочная гипертензия. Есть ли синдром Рейно? Отмечаются ли признаки фиксированного сердечного выброса? Возникли ли отеки раньше чем одышка?

Характеризуется побледнением кожных покровов с последующими покраснением, цианозом и болезненностью (реактивная гиперемия). Синдром Рейно иногда является первым симптомом диффузных болезней соединительной ткани. Термином «акроцианоз» обозначаются постоянные синюшность и похолодание кожи дистальных отделов конечностей.

 

Возможные опухоли сердца

1. Миксома предсердия. Есть ли эмболические поражения, лихорадка, артралгии, поражения кожи, парестезии? Возникают ли предобморочные состояния или обмороки при изменении положения тела?

Миксома предсердия представляет собой опухоль из рыхлой волокнистой соединительной ткани на ножке, которая прикрепляется к межпредсердной перегородке в области овального окна В левом предсердии миксома возникает в два раза чаще, чем в правом. Опухоль может закупоривать атриовентрикулярный клапан или приводить к его недостаточности. Если происходит кальцификация миксомы, то возможно разрушение клапана из-за эффекта «стенобитного орудия». Миксома провоцирует воспалительную реакцию и зачастую сопровождается лихорадкой и ускорением СОЭ. Она может сопровождаться изменением пальцев по типу «барабанных палочек», а также имитировать симптомы инфекционного эндокардита или диффузных болезней соединительной ткани.

2. Карциноидное поражение сердца.Возникают ли приливы крови к лицу, шее и передней поверхности грудной клетки продолжительностью 10-20 минут? Бывают ли поносы, приступы затрудненного дыхания, отеки?

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЬЮ-ЙОРКСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ (NYHA)

 

Эта функциональная классификация может быть использована для оценки утомляемости, одышки или ангинозных болей. Оригинальная классификация слишком велика для запоминания, а ее упрощенный вариант приведен ниже. Класс 1. Симптомы отсутствуют или возникают при нагрузках выше обычной интенсивности (в классификации отсутствует класс 0, к которому могли бы быть отнесены лица без заболевания сердца)

Класс 2. Симптомы возникают при нагрузках обычной интенсивности Класс 3. Симптомы возникают при нагрузках ниже обычной интенсивности Класс 4. Симптомы возникают в покое или при незначительных нагрузках.

Эта функциональная классификация может быть легко воспроизведена Для этого необходимо запомнить слова «обычной интенсивности». Для класса 1 к ним следует прибавить слово «выше», для класса 2 ничего прибавлять не нужно, а для класса 3 необходимо прибавить слово «ниже»

КОЖА

Какое поражение сердца сочетается с множественными лентигинами (т.е. с множественными пигментными пятнами продолговатой формы, которые, в отличие от веснушек, впервые появляются в возрасте около шести лет и не становятся более многочисленными после пребывания на солнце)?

Умеренно выраженный стеноз устья легочной артерии или гипертрофический субаортальный стеноз, также известный как гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.

Что такое симптом Мюссе?

Кивательные движения головы в такт сердечным сокращениям, обусловленные баллистической энергией выброса крови, при тяжелой аортальной регургитации.

Примечание:

Симптом назван по имени французского поэта Альфреда де Мюссе, присущие которому кивательные движения головой описаны в биографии, составленной братом поэта.

ГЛАЗА

ОТЕКИ

КОНЕЧНОСТИ

1. Какое поражение сердца можно заподозрить при малом росте и вальгусной деформации локтей (девиация разогнутых предплечий)?

Синдром Тернера, который часто сочетается с коарктацией аорты.

Синдром Тернера проявляется женским фенотипом и характеризуется низкорослостью, скошенным подбородком, крыловидной шеей, низкой границей роста волос на задней поверхности шеи, широкой (похожей на щит) грудной клеткой и, как следствие, широко расставленными сосками, увеличенным эпигастральным углом, скудным оволосением лобка и подмышечных впадин, лимфатическим отеком нижних конечностей (в раннем детстве) и укорочением четвертой пястной кости. Иногда синдром просто описывается как сочетание малого роста, крыловидной шеи и полового инфантилизма у лиц женского пола с аномалией половых хромосом (отсутствие одной из двух Х-хромосом).

Примечания:

а. Коарктация аорты является самым частым поражением сердца, сочетающимся с этим синдромом. Если имеют место фенотип синдрома Тернера, особенно у мужчины; нормальный хромосомный набор; гипертелоризм в сочетании с небольшим антимонголоидным разрезом глаз; птоз верхнего века и экзофтальм, то такой пациент, скорее всего, страдает стенозом легочной артерии и у него будет диагностирован синдром Нунан. При этом синдроме также были описаны гипертрофическая кардиомиопатия и персистирующий артериальный проток.

б. Если крыловидная шея, вальгусная деформация локтей, низкорослость и гипогонадизм обнаруживаются у мужчины, то такое патологическое состояние называется синдромом Ульриха-Нунан. В этом случае самой распространенной патологией сердца является стеноз легочной артерии (рис. 6).

 

Рис. 6. Рост этой пациентки составляет 5 футов (152 см). (Из: Oram S. Clinical heart disease. Philadelphia: F.A. Davis Co, 1971)

ГРУДНАЯ КЛЕТКА И ДЫХАНИЕ

АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

1. Каким образом сердце и кровеносные сосуды участвуют в регуляции систолического и диастолического артериального давления?

Систолическое артериальное давление определяется ударным объемом сердца и ригидностью артериальных сосудов, принимающих выбрасываемую из сердца кровь.

Диастолическое артериальное давление детерминируется прежде всего периферическим сосудистым сопротивлением, а также продолжительностью поступления крови в периферические артерии во время диастолы и эластичностью стенок аорты.

Примечания:

а. Для поддержания высокого диастолического артериального давления необходимыми условиями являются податливая аорта и хорошее упругое обратное сокращение ее стенок во время диастолы. Это означает, что у больного с высоким периферическим сосудистым сопротивлением диастолическое артериальное давление может быть нормальным, если имеет место увеличение ригидности аорты вследствие атеросклеротического поражения и утраты эластичной ткани!

б. У большинства больных с систолической артериальной гипертонией вследствие ригидности плечевых артерий сфигмоманометр дает завышенные значения диастолического артериального давления по сравнению с полученными при непосредственном (прямом, инвазивном) измерении кровяного давления внутри указанных артериальных сосудов, причем разница между этими значениями может достигать 15 мм рт. ст. Иными словами, у таких больных измеренная инвазивный методом величина диастолического артериального давления в большинстве случаев является нормальной.

Тоны Короткова

Если тоны Короткова являются преимущественно низкочастотными, то почему они лучше выслушиваются при помощи фонендоскопа (т.е. стетоскопа, воронка которого закрыта мембраной), который предназначен для аускультации высокочастотных звуковых явлений?

а. Воронка стетоскопа но форме напоминает колокол, вследствие чего поместить ее близко к центру манжеты сфигмоманометра практически невозможно. Напротив, снабженная мембраной воронка фонендоскопа имеет более плоскую форму и может быть легко размещена под манжетой.

б. Обеспечить плотный контакт между колоколообразной воронкой большого диаметра и округлой поверхностью плеча весьма затруднительно. Если для получения хорошей изоляции от окружающего воздуха вы будете прижимать воронку стетоскопа с большой силой, то показатели диастолического артериального давления могут оказаться заниженными из-за возникающего в месте прижатия турбулентного кровотока. Для того чтобы точно измерить диастолическое давление, необходимо оказывать минимально возможное давление на воронку.

Примечания:

а. Даже если тоны Короткова не определяются у края манжеты сфигмоманометра (например, у больных в состоянии шока), то их все же можно выслушать, поместив воронку фонендоскопа глубже иод манжету.

б. При шоке обычно исчезают высокочастотные составляющие тонов Короткова, в связи с чем для выслушивания последних колоколообразиая воронка стетоскопа может оказаться более предпочтительной, чем снабженный мембраной фонендоскоп.

 

Каким образом изменяется точность измерений артериального давления, если резиновая воздушная камера при раздувании выходит за пределы тканевого покрытия, или же если тканевая оболочка настолько свободна, что имеет место раздувание воздушной камеры в центре манжеты?

В обоих случаях для пережатия артерии необходимо создать излишне высокое давление воздуха в манжете. Соответственно, результаты измерений будут завышенными.

ЛОЖНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

АЛЬТЕРНИРУЮЩИЙ ПУЛЬС

Что помимо физической нагрузки может привести к появлению коротких эпизодов альтернирующего пульса у больного сердечной недостаточностью, которая или имела место в прошлом или же существует в настоящее время?

Внезапное увеличение венозного возврата, наблюдаемое, к примеру, при глубоком дыхании или во время постэкстрасистолического сердечного цикла, следующего за внеочередным желудочковым сокращением [36; 37].

Примечание:

Исчезновение альтернирующего пульса в состоянии покоя у больного с наличием признаков сердечной недостаточности в прошлом или в настоящее время не имеет клинического значения, т.к. альтернация пульса может исчезать как при уменьшении, так и при утяжелении недостаточности кровообращения.

СВОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗМЕРЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ ПРИ ПОМОЩИ ВЫСЛУШИВАНИЯ ТОНОВ КОРОТКОВА

 

1. Попросите больного вытянуть руку вперед ладонью кверху. Это поможет уточнить локализацию плечевой артерии.

2. Перед надуванием манжеты удостоверьтесь в том, что центр находящейся в ней резиновой воздушной камеры расположен над проекцией плечевой артерии и — если используется манометр-анероид — что стрелка находится в пределах нулевой области шкалы.

3. Частично поместите снабженную мембраной воронку фонендоскопа под манжету непосредственно над плечевой артерией и слегка надавите на нее.

4. Попросите больного десять раз сжать и разжать кулак.

5. Как можно быстрее накачайте манжету до 140 мм рт. ст. у взрослых или до 120 мм рт. ст. у детей и постарайтесь выслушать тоны Короткова. Рука больного в это время должна находиться на уровне сердца. Если тоны Короткова выслушиваются, то увеличьте давление в манжете еще на 20 мм рт. ст. и вновь прослушайте тоны Короткова. Повторяйте эту последовательность действий до тех пор, пока тоны не перестанут выслушиваться.

6. Если тоны Короткова остаются очень тихими, то перед надуванием манжеты необходимо поднять руку вверх.

7. Снижайте давление в манжете примерно на 5 мм рт. ст. на каждый удар сердца или в секунду до тех нор, пока не прослушаете первую фазу тонов Короткова, которая соответствует систолическому артериальному давлению. Запишите величину давления, предварительно округлив ее до ближайшего числа, кратного пяти.

8. После появления тонов Короткова медленно сдувайте манжету для того, чтобы удостовериться в наличии или отсутствии альтернирующего пульса

9. Продолжайте сдувать манжету до точки затухания и, затем до полного исчезновения тонов Короткова. Если разница между точками затухания и исчезновения указанных тонов не превышает 10 мм рт. ст., то нужно считать, что последняя соответствует диастолическому артериальному давлению и записать ее округленное значение. Если же разница составляет более 10 мм рт. ст., то следует записать оба значения, предварительно округлив их до ближайших чисел, кратных пяти.

10. Если толщина руки такова, что ширина манжеты или длина ее воздушной камеры составляют менее 40% от длины окружности плеча, то следует использовать специальную бедренную манжету. Если таковая отсутствует, то следует наложить обычную манжету на предплечье и с ее помощью измерить давление на лучевой артерии.

 

Нормальное давление

ПАРАДОКСАЛЬНЫЙ ПУЛЬС

Какой результат теста на парадоксальный пульс следует считать положительным при умеренно глубоком дыхании (т.е. какое снижение артериального давления на вдохе следует однозначно расценить как патологическое)?

По согласованному мнению большинства литературных источников, патологическим следует считать снижение давления на 10 мм рт. ст. и более. Однако практический опыт свидетельствует о том, что верхней границей нормы является инспираторное падение артериального давления, равное примерно 6 мм рт. ст. Причинами того, что снижение давления на 8-10 мм рт. ст. рядом автором расценивается как нормальное, могут быть следующие ошибки при проведении теста:

а. Обследуемого просят дышать слишком глубоко или даже задержать дыхание на вдохе и выдохе.

б. Врач может недостаточно хорошо понимать, что во время выдоха при уменьшении давления в манжете ниже уровня, при котором появился первый тон Короткова, артериальное давление зачастую снижается само но себе. Поэтому когда врач во время выполнения теста слышит первый той Короткова как на вдохе, так и на выдохе, он не накачивает манжету вновь, а это следует делать для того, чтобы узнать, не снизилось ли систолическое артериальное давление во время проведения теста. При этом накачивать манжету необходимо начиная не с нулевой отметки, а с того уровня давления, при котором были отмечены первые тоны Короткова как на вдохе, так и на выдохе.

в. Даже весьма малое падение систолического давления на вдохе (например, порядка 6 мм рт. ст.) может быть значимым и расцениваться как симптом тампонады сердца в том случае, если пульсовое давление значительно снижено (например, до 20 мм рт. ст.). Так, у больного с тампонадой при артериальном давлении 110/90 мм рт. ст. систолическое артериальное давление на вдохе может снизиться всего на 5 мм рт. ст..

Примечание:

Если вы возьмете за правило пытаться выявить парадоксальный пульс всякий раз, когда в первый раз измеряете больному артериальное давление, то вскоре у вас выработается достаточный навык, и результаты тестирования станут более достоверными. Кроме того, выполняя этот тест, вы никогда не пропустите альтернирующий или двухвершинный пульс.

 

КАПИЛЛЯРНЫЙ ПУЛЬС

Волна А и понижение X

Волна V и понижение Y

Гигантская волна А

Вопросы терминологии

ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК

 

Чем возникающая при обусловленной стенозом легочной артерии гипертрофии правого желудочка или при легочной гипертензии пульсация в левой парастернальной области отличается от наблюдаемой у здоровых лиц?

При этих патологических состояниях наблюдается систолический подъем с прото- или мезосистолическим пиком.

а. Область максимальной правожелудочковой пульсации при стенозе легочной артерии зачастую отстоит на несколько сантиметров от левого края грудины и даже может находиться в средней части левой половины грудной клетки.

б. При клапанном стенозе легочной артерии парастернальный толчок может пальпироваться в третьем межреберном промежутке слева, в то время как при инфундибулярном стенозе пульсация локализуется в четвертом или в пятом межреберье.

Вопросы терминологии

1. В чем состоит различие между гипертрофией, дилатацией и увеличением с ердца?

Термин «гипертрофия» означает утолщение стенки желудочка. Термином «дилатация» обозначается увеличение объема камеры сердца. Хотя термин «увеличение» (enlargement) применяется для обозначения и гипертрофии, и дилатации, и их сочетания, его лучше всего использовать в качестве синонима дилатации.

2. Что такое концентрическая гипертрофия миокарда и в чем ее отличие от э ксцентрической гипертрофии?

Термин «концентрическая гипертрофия» применяется для обозначения равномерной гипертрофии желудочка и используется в тех случаях, когда имеет место изолированная гипертрофия без дилатации. Ему обычно противопоставляется термин «эксцентрическая гипертрофия», который, к сожалению, имеет несколько значений. Эксцентрическая гипертрофия в буквальном смысле означает, что желудочек гипертрофирован эксцентрично, т.е. что гипертрофия миокарда направлена не внутрь (к центру полости желудочка), а кнаружи. Однако это значение далеко не единственное. Термином «эксцентрическая гипертрофия» также обозначалась асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, дилатация желудочков со смещением центра сердца влево, а также дилатация камер сердца, при которой гипертрофия стенок не пропорциональна степени увеличения объема. С учетом всего вышеизложенного вам должно быть попятно, что термин «эксцентрическая гипертрофия» употреблять не следует.

 

Стетоскоп

В отечественной литературе устройства для опосредованной аускультации принято называть стетоскопами или фонендоскопами в зависимости от наличия усиливающей звук мембраны. В то же время термин «стетоскоп» достаточно часто используется как общий синоним устройства для выслушивания звуков на поверхности тела. Поэтому во избежание терминологической путаницы, в этой книге мы будет называть стетоскопом любой прибор для опосредованной аускультации и отдельно указывать тип используемой насадки в тех случаях, когда это необходимо — Прим. ред.

КОЛОКОЛООБРАЗНАЯ ВОРОНКА

1. Каково соотношение между натяжением мембраны, воспринимающей звуковые колебания с поверхности тела, и ее способностью передавать звукивысокой и низкой частоты?

Чем плотнее мембрана, тем выше ее естественная частота колебаний и тем лучше она передает высокочастотные звуки.

Примечание:

а. Термины частота и высота звука обычно считаются синонимами. В то же время термин частота характеризует число колебаний, производимых источником звука за одну секунду, а высота отражает особенности восприятия этих колебаний органом слуха.

б. Сильное (до появления боли) давление колоколообразной воронки на кожу может привести к тому, что последняя превратится в туго натянутую мембрану.

КАПСУЛА С ГЛАДКОЙ МЕМБРАНОЙ

ТРУБКИ

ЛЕГОЧНЫЙ ТОН ИЗГНАНИЯ

Хорошо известно, что интервал между компонентами второго сердечного тона увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе. За счет смещения какого из компонентов — аортального или легочного — это происходит?

За счет смещения обоих компонентов. При вдохе легочный компонент возникает позже, а аортальный компонент — раньше, что и приводит к увеличению интервала между ними.

Примечание:

Во всех возрастных группах, но в особенности среди лиц старше 40 лет, могут встречаться здоровые люди, у которых аортальный компонент второго тона возникает в одно и то же время вне зависимости от фазы дыхания. Если аортальный компонент претерпевает характерную динамику, то его смещение определяет не более 30% от общей длительности интервала расщепления (рис. 4).

 

 

Рис. 4. Увеличение интервала между компонентами второго сердечного тона (S₂) на вдохе в большей степени определяется более поздним возникновением легочного компонента (Р₂), чем более ранним появлением аортального компонента (А₂)

 

Если колоколообразная воронка наилучшим образом улавливает звуки низкой и средней частоты, то почему компоненты расщепленного второго сердечного тона обычно лучше выслушиваются при помощи капсулы с мембраной?

Капсула с мембраной позволяет лучше прослушать каждый из компонентов второго сердечного тона по отдельности. Если интервал расщепления невелик, то тихие высокочастотные компоненты могут быть замаскированы окружающими их более громкими и продолжительными звуками средней и низкой частоты («реверберациями»). Так как мембрана заглушает эти средне- и низкочастотные звуковые колебания, то за счет уменьшения громкости достигается более четкое разграничение компонентов второго сердечного тона. Однако если громкость одного из компонентов очень мала, то он может лучше выслушиваться при помощи колоколообразной воронки (рис. 5).

 

 

Рис. 5. Если насадка стетоскопа лишь слегка прижата к коже, то доминирующие звуковые колебания низкой и средней частоты приводят к тому, что компоненты второго сердечного тона, интервал между которыми составляет около 50 мс (0,05 с), сливаются друг с другом. Сильное нажатие, при котором кожа превращается в натянутую мембрану, позволяет заглушить эти низко- и среднечастотные «реверберации» и выслушать аортальный (Аг) и легочный (Рг) компоненты расщепленного второго тона по отдельности

 

Какие физиологические и патологические состояния, помимо тонкой грудной стенки и легочной гипертензии, могут приводить к тому, что легочный компонент второго тона становится более громким, чем в норме?

Заболевания, при которых наблюдается увеличение кровотока в легочной артерии (например, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки).

Примечания:

а. Повышенный легочный кровоток при дефекте межпредсердной перегородки не всегда приводит к тому, что легочный компонент второго сердечного тона становится громче аортального. Исключение составляют лишь те случаи, когда давление в легочной артерии достигает 50 мм рт. ст. и более. Если дефект межпредсердной перегородки сочетается со стенозом легочной артерии, то в большинстве случаев легочный компонент будет тише аортального, а интервал между ними будет увеличен и составит 60 мс или более.

б. Абсолютная громкость легочного компонента является хорошим признаком легочной гипертензии при митральном стенозе лишь в том случае, если она велика. С другой стороны, более громкий (по сравнению с аортальным) легочный компонент во втором межреберье слева также является хорошим признаком легочной гипертензии, однако никак не отражает степень выраженности последней.

в. Несмотря на то, что при легочной гипертензии давление в легочном стволе может быть меньше внутриаортального, громкость легочного компонента равна или превышает громкость аортального компонента. Это обусловлено следующими причинами:

1. Растяжимость и площадь поверхности клапана легочной артерии выше, чем у аортального клапана.

2. Клапан легочной артерии расположен ближе к передней грудной стенке, чем аортальный клапан.

3. При массивной эмболии легочных артерий повышение постнагрузки приводит к снижению выброса крови из правого желудочка, которое может сопровождаться уменьшением громкости легочного компонента.

Каким образом длительная пауза, возникшая после желудочковой экстрасистолы или на фоне мерцания предсердий, позволяет заподозрить фиксированный интервал расщепления второго тона при дефекте межпредсердной перегородки?

При рассматриваемом пороке сердца интервал меж?1у компонентами второго тона после длительной паузы значительно расширяется. Это расширение может быть обусловлено более выраженным сбросом крови слева направо во время продолжительной диастолы (в норме расщепление второго сердечного тона также увеличивается во время длительных диастолических пауз, однако не в такой степени, как при дефекте межпредсердной перегородки). Левоправый сброс крови во время диастолы в значительной мере определяется соотношением между силами сопротивления, препятствующими расширению правого и левого желудочков и может случиться так, что разница растяжимости между правым и левым желудочками во время продолжительной диастолической паузы значительно увеличится.

 

 

Каким образом перевод пациента в сидячее положение помогает дифференцировать экспираторное расщепление второго тона, наблюдаемое у здоровых лиц молодого возраста в положении лежа, и относительно фиксированное расщепление, которое характерно для больных с дефектом межпредсердной перегородки?

У здоровых лиц в положении сидя и стоя обычно наблюдается более выраженная респираторная динамика интервала расщепления, а также его полное исчезновение на выдохе. При дефекте межпредсердной перегородки расщепление второго тона на выдохе сохраняется всегда, хотя более выраженная дыхательная динамика интервала между компонентами второго тона также может иметь место.

Каким образом можно установить, чем обусловлены широкое фиксированное расщепление и громкий легочный компонент второго тона — правожелудочковой недостаточностью, развившейся на фоне легочной гипертензии, или дефектом межпредсердной перегородки с легочной гипертензией?

Дополнительное расширение интервала расщепления на фоне физической нагрузки, связанное с более поздним появлением легочного компонента, наблюдается только при правожелудочковой недостаточности. Запаздывание легочного компонента, но всей вероятности, объясняется тем, что возникающий при физической нагрузке подъем давления в легочной артерии пролонгирует изоволюмическое сокращение изношенного правого желудочка и практически не влияет на изоволюмическое сокращение интактного левого желудочка.

 

 

Как можно регулировать частоту дыхания больного таким образом, чтобы число сердечных циклов на вдохе и на выдохе оказалось достаточным и позволило врачу отличить нормальное расщепление второго тона от патологического?

Попросите больного дышать в такт движениям ваших рук (т.е. делать вдох и выдох в тот момент, когда вы соответственно поднимаете и опускаете руки). Таким образом, вы сможете «дирижировать» дыханием больного и добиться того, чтобы на каждую фазу дыхания приходилось не менее двух или трех сердечных цикло

в. Следите за тем, чтобы дыхание пациента не было слишком глубоким.