Этиология и патогенез психопатий

В изучении этиологии и патогенеза психопатий сформирова­лось 2 основных направления — конституционально-генетичес­кое и социально-психологическое.

В пользу концепций первой группы свидетельствует ряд ис­следований и наблюдений о корреляции между телосложением человека и его характерологическими особенностями; более частое совпадение характерологических качеств у монозиготных близнецов (однояйцевых) по сравнению с дизиготными (раз­нояйцевыми). Эти наблюдения подтверждаются также и в слу­чаях, когда монозиготные близнецы по различным случайным обстоятельствам воспитывались раздельно приемными родите­лями. Хотя роль конституционально-генетических факторов в формировании патологии личности не вызывает сомнений,

данная концепция, к сожалению, не раскрывает непосред­ственного механизма формирования психопатий. Следует учи­тывать, что формирование личности — это длительный про­цесс, который не может во всех своих деталях быть определен к моменту рождения человека.

В психиатрической и другой научной литературе накопилось достаточно данных, указывающих на важное значение внешних факторов в развитии патологических личностных особенностей (психопатий).

Из внешних вредностей особую группу составляют внутри­утробные инфекции и интоксикации, родовые травмы, пора­жения головного мозга в раннем детстве. Отмечено, что сре­ди лиц, которые перенесли родовые травмы и различные вред­ности с поражением ЦНС в детстве, доля пациентов с психо­патическими проявлениями существенно выше, чем в среднем в популяции. В данном случае имелись в виду наблюдения, где не было интеллектуального недоразвития, но имелись рас­стройства поведения и социальной адаптации. Приведенные данные указывают на то, что в части случаев причиной фор­мирования дисгармоничной личности могут быть органические повреждения эмбриона и плода, что приводит к искаженному развитию ЦНС, а в дальнейшем к формированию дисгармо­нии личности. Иногда такие случаи, где наряду с психопати­ческими проявлениями имеются очевидные признаки пораже­ния ЦНС, называют органическими психопатиями. Следует, однако, заметить, что в большинстве случаев психопатии не сопровождаются очевидными признаками поражения ЦНС.

Большой интерес представляют исследования, в которых оценивается значение психологических механизмов и психоген­ных факторов в формировании личностных расстройств. Рас­стройства личности отмечаются с высокой частотой у лиц, воспитывавшихся в условиях «неполного дома» (отсутствие в семье одного из родителей), тяжелой конфликтной ситуации в семье. Большое значение имеют и особенности воспитания ребенка в семье. Так, жесткий авторитарный стиль воспита­ния ребенка может вести к развитию психастенических черт, воспитание по типу «кумира семьи» способствует формирова­нию истерических черт, игнорирование нужд и интересов ре­бенка, отсутствие эмоционального тепла в отношении к нему, воспитание по типу «золушки» могут сформировать астеничес­кие черты, аффективную возбудимость и т.д.

Другой подход к изучению психопатии, получивший наи­более широкое распространение в таких странах, как США и Англия, психодинамический. Согласно этой концепции, по­строенной на методологических принципах учения 3. Фрейда (см. раздел 1.1.4), психопатическое поведение обусловливает­ся нарушением межличностных отношений в очень ранние периоды развития ребенка (до полного завершения формиро-

вания мышления и речи). Это приводит к особой фиксации на ранних стадиях развития (в первую очередь сексуального). Проявлением фиксации являются патологические комплексы (например, эдипов комплекс, комплекс кастрации, комплекс неполноценности) и извращенный набор психологических за­щитных механизмов, которые могут обнаруживать себя как психопатологическими проявлениями, так и криминальным поведением. К сожалению, в большинстве своем данные со­ображения не были подкреплены надежными научными дан­ными; они во многом умозрительны, поскольку не поддаются экспериментальной проверке, и, кроме того, внутрисемейные отношения рассматриваются изолированно от социального ок­ружения и соответствующих влияний (следует заметить, что сам «пансексуализм» 3. Фрейда возник, вероятно, как реак­ция на ханжеское отношение к вопросам секса в патриархаль­ной Европе).

В понимании нейрофизиологических основ психопатии большое значение имели разработанные И.П. Павловым по­ложения о типах высшей нервной деятельности и о сбаланси­рованности деятельности первой и второй сигнальных систем (см. раздел 1.2.3). В основе концепции И.П. Павлова лежит анализ соотношения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Многие вы­воды И.П. Павлова о механизмах истерии и психастении были надежно подтверждены экспериментальными наблюдениями и сохранили научную ценность и по сегодняшний день. Однако следует учитывать сложное многоуровневое строение психики человека, так что нейрофизиологические объяснения механизмов поведения человека могут дать лишь представления об одной из сторон этого сложного комплекса. На условность использования экспериментальных моделей для понимания поведения человека постоянно обращал внимание и сам И.П. Павлов.

В последние годы была сформирована новая психологичес­кая концепция — этологическая (ethologia от греч. «ethos» — обычай, привычки, и «logos» — учение). Согласно этой кон­цепции, поведение человека непосредственно вытекает из его животного прошлого. Таким образом, изучая поведение жи­вотных, можно анализировать и поведенческие механизмы, свойственные человеку. В рамках этой концепции австрийс­кий ученый К. Лоренц (1903—1989) в экспериментах на пти­цах описал новый механизм, определяющий поведение (поми­мо хорошо известных наследуемых инстинктов и научения, основанного на условных рефлексах). Этот механизм он на­звал «импринтинг» (впечатывание, отпечатывание). Он реали­зуется в очень раннем возрасте, когда восприятие некоторых внешних стимулов вызывает определенные формы поведения, отличающиеся особой стойкостью, часто сохраняющиеся в те­чение всей оставшейся жизни. Так, были показаны трудно-

сти или даже невозможность формирования социализированных форм поведения у животных (особенно приматов), содержав­шихся с момента рождения в изоляции. Исходя из этих пред­посылок, была сделана попытка рассмотреть процесс развития детей. Было отмечено отставание в развитии детей, которые до 2-летнего возраста воспитывались в специальных учрежде­ниях при отсутствии «ключевой фигуры» (матери, приемной матери). Обнаружено также, что у детей, воспитанных в ран­нем детстве в условиях гиперопеки, повышен риск психосо­матических расстройств.

В заключение следует сказать, что пока нет общепризнан­ной теории развития психопатий. Вероятнее всего, развитие личности определяется действием комплекса факторов. Резуль­тат такого комплексного влияния может быть многозначным. Он будет зависеть от степени патогенности каждого из этих факторов, их относительной значимости. Следует также учи­тывать, что внешняя среда может оказывать не только пато­генное, но и благотворное влияние на личность человека. В частности, показано, что благоприятное воспитание детей с органическими дефектами ЦНС может способствовать ком­пенсации даже значительного дефекта и формированию впол­не адаптированной личности.

Диагностика психопатий

Распознавание психопатий, в том числе и их отдельных форм, не представляет больших трудностей. Они выявляются, как правило, в процессе межличностных отношений, хорошо за­мечаются окружающими. Особенно это относится к таким формам психопатий, как возбудимая и истерическая. У лиц с этими формами психопатий постоянно встречаются проблемы и конфликты во взаимоотношениях со многими непосредствен­но их окружающими людьми. Более трудной для распознава­ния является паранойяльная психопатия. Не всегда бывает легко установить необоснованность притязаний или бредовых идей у лиц с этой формой психопатии, так как они обычно приводят многочисленные факты и доводы, якобы оправды­вающие такие идеи. При отсутствии объективной информации они кажутся правдоподобными. Нередко эти лица у многих вызывают сочувствие и поддержку. Со временем система бо­лезненной трактовки расширяется и усложняется, новые лица включаются в круг «врагов». Однако в отличие от бредовых идей данные патологические образования тесно связаны с кон­кретными событиями; отсутствует явная противоречивость; па­ранойяльные системы достаточно устойчивы, сохраняются многие годы. Изредка эти идеи могут быть доступны времен­ной коррекции и дезактуализации при изменении обстоя­тельств.

Значительные сложности также возникают при диагностике шизоидной и психастенической форм психопатий и их отгра­ничении от шизотипических расстройств. Как и при шизоти-пическом расстройстве, данным пациентам свойственна замк­нутость. Психастеники, хотя и стремятся к общению, но в силу своей нерешительности и неуверенности резко ограничи­вают свои контакты. Следует иметь в виду, что личностная патология при шизотипическом расстройстве не вытекает не­посредственно из всего предшествующего развития и воспита­ния индивида — она даже может представлять определенный контраст с преморбидными личностными особенностями. С течением времени при шизотипическом расстройстве лично­стная патология нередко прогредиентно нарастает.

Возникают определенные трудности отграничения психопа­тий от психопатоподобных состояний, т.е. от проявлений из­менений личности при тяжелых психических заболеваниях (см. раздел 13.3). Многие психические заболевания, как эндоген­ные, так и экзогенные (шизофрения, эпилепсия, атрофичес-кие процессы в мозге, нейросифилис, СПИД, травмы голо­вы и др.), на различных этапах своего развития могут прояв­ляться симптоматикой, сходной с психопатиями. Следует учи­тывать, что каждое из указанных заболеваний имеет специфи­ческую клиническую картину и динамику. Хотя название не­которых психопатий предполагает сходство с симптомами этих заболеваний (шизоидная, эпилептоидная, истерическая психо­патия), однако в отличие от текущих заболеваний психопатии отличаются относительной стабильностью, их черты можно проследить в течение всей жизни человека, начиная с ранне­го детства.

Расстройства влечений являются либо симптомом в струк­туре различных заболеваний, либо самостоятельным моносим-птомным расстройством. То же самое можно сказать о нару­шениях сексуальных влечений. Точное выяснение последова­тельности возникновения симптомов, динамики патологичес­ких явлений, особенностей воспитания в процессе сбора анам­нестических данных позволяет понять природу наблюдаемых расстройств.