Окончательный диагноз и его обоснование.

Ссылаясь на ранее используемые аргументы, изложенные в разделе "Предварительный диагноз" (можно повторить), а также на данные дополнительных методов исследований, необходимо сформулировать диагноз основного заболевания, его осложнения и сопутствующих заболеваний.

 

ПРИНЦИПИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Необходимо указать, какой режим должен соблюдать больной, какой диеты необходимо придерживаться и написать 5-6 рецептов лекарственных препаратов, действующих на этиологические и патогенетические факторы данной патологии.

 

 

Дата курации ______________

Подпись куратора __________________

 

ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ НА КАФЕДРЕ

ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ

I. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

Крымский медицинский институт им. С.И. Георгиевского.

Кафедра пропедевтики внутренней медицины

Заведующий кафедрой __ проф. Крутиков С.Н. _________

Преподаватель ____________________________________

 

История болезни №______________

 

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного)

 

 

Клинический диагноз: _______________________________________________

Основное заболевание:______________________________________________

 

Осложнение:_______________________________________________________

Сопутствующие заболевания:_______________________________________

 

Куратор-студент______курса________группы_________факультета

 

 

------------------------------------------------------------------------

II. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

1. Фамилия, имя, отчество: Соловьёва Вера Ивановна.

2. Возраст: 25 лет.

3. Национальность: русская.

4. Семейное положение: замужем.

5. Образование: среднее (10 классов).

6. Место работы и должность: з-д 1 мая, консервный цех, аппаратчица.

7. Домашний адрес: ул. Авиационная, 17.

8. Дата поступления в стационар: 21 декабря 2005 г.

 

III. РАССПРОС БОЛЬНОЙ

Жалобы.

При поступлении предъявляла жалобы на колющие боли в нижней части правой подмышечной области, возникающие при глубоком вдохе и во время кашля, не иррадиирущие. Предпочитает лежать на правом боку.

Кашель редкий в течение всего дня, с выделением небольшого количества густой и вязкой мокроты "ржавого" цвета. Одышка при медленной ходьбе по палате или коридору. Выраженная общая слабость, потливость, головокружение при вставании с постели. Подъём температуры до 39⁰С - 40⁰С. Аппетит снижен. Стул один раз в 2-3 дня. Сон прерывистый (вследствие кашля и болей в грудной клетке).

История настоящего заболевания.

19 декабря больная подверглась переохлаждению, во время работы часто выходила из цеха на улицу без пальто. Утром 20 декабря внезапно появился сильный, потрясающий озноб, колющая боль в грудной клетке, внизу, справа, частый сухой кашель. Через час после этого температура тела 40,2 ⁰С. Первый день больная лечилась сама: пила горячее молоко, прикладывала грелку к ногам, принимала таблетки аспирин. Однако состояние не улучшилось, появилась выраженная общая слабость, головокружение при перемене положения тела, к вечеру - одышка при ходьбе. 21 декабря больная обратилась в поликлинику. Участковым терапевтом направлена на рентгеноскопию грудной клетки и после этого госпитализирована. Были назначены препараты клавулановой кислоты, фторхинолоны, отхаркивающие. В ночь на 22 декабря температура резко снизилась и с тех пор остается нормальной, кашель стал реже. 23 декабря появилась "ржавая" мокрота. Несколько уменьшились боли в правом боку.

В период высокой температуры больная находилась в состоянии общей апатии, ей "было все безразлично". При появлении кровохарканья испытала страх, сомневалась в своем выздоровлении, но после разъяснения сути заболевания лечащим врачом успокоилась. На взаимоотношения с окружающими болезнь не повлияла. К медицинскому персоналу относится с доверием, врачебные назначения выполняет точно, стремится к скорейшему выздоровлению.

 

История жизни.

Родилась в г. Симферополе в семье рабочего вторым ребенком (всего у родителей 3 детей). Ходить и говорить начала вовремя, вскармливалась грудью матери. Детство прошло в хороших материально-бытовых условиях. Учиться пошла с 7 лет, окончила 10 классов, училась на хорошо и удовлетворительно (плохо усваивала математику). С 17 лет и до настоящего времени работает аппаратчицей на консервном заводе. Условия труда неблагоприятные: сквозняки, значительные перепады температуры. Ранее работала по переменному графику в различное время суток, последнее время только дневная смена. Отпуск и выходные дни использует полностью. Конфликты на работе бывают редко.

Живет в частном доме без канализации, раньше было печное отопление, последние годы проведен газ. Численность семьи - 4 человека. Иногда в семье бывают конфликты. Питается преимущественно дома, нерегулярно. Прием пищи от 2 до 4 раз в день. Ест "все подряд". Бывает на воздухе не менее 2 часов в день, физкультурой и спортом не занимается, не курит, алкоголь употребляет редко ("по праздникам"), в умеренных количествах, преимущественно вино.

В детстве перенесла корь, дизентерию; в возрасте 10 лет болела острой пневмонией, лечилась в стационаре, выписалась с выздоровлением. С 5 лет склонность к запорам. С 8 летнего возраста страдала хроническим тонзиллитом, обострения бывали не реже 1-2 раза в год. В возрасте 15 лет сделана тонзиллэктомия. В 17 лет перенесла аппендэктомию. Других заболеваний не помнит. Туберкулёз, венерические болезни, СПИД, малярию, острые вирусные гепатиты отрицает.

Менструации начались с 14 лет, регулярные, довольно обильные, 4-5 дней. Замужем с 19 лет. Было 3 беременности, из которых одна закончилась нормальными родами, две - медицинскими абортами. В настоящее время у больной один ребёнок. Ребёнок здоров. Муж здоров. Иногда злоупотребляет алкоголем. Родители больной живы. О перенесенных ими болезнях больная ничего сообщить не может, однако, туберкулёз, алкоголизм и психические заболевания в семье отрицает.

Лекарственные средства переносит хорошо, без побочных реакций. Переливание крови и кровезаменителей больной не проводилось. Аллергических проявлений на пищевые продукты и химические вещества не наблюдалось. В контакте с инфекционными больными не была. На б/л с 21.12.05

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ .

Общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное, положение вынужденно – лежит на правом боку, походка не нарушена. Выражение лица болезненное. Телосложение правильное, нормостеник.

Кожные покровы бледные, чистые, кожа эластичная, повышенной влажности, цианоз губ. Остальные видимые слизистые - бледно-розовые, влажные. Подкожная клетчатка развита умеренно. Толщина складки около 1,5 см. Отёков нет.

Определяются подчелюстные, задние шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, размером от 0,5 до 1,5 см в диаметре, округлой формы, с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, подвижные, не спаяны с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, безболезненные. Кожа над ними не изменена.

Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц одинаковы с обеих сторон. Отмечается болезненность мышц конечностей при пальпации.

Части скелета пропорциональны, при пальпации и поколачивании кости безболезненны.

Суставы правильной формы, при пальпации и движении безболезненны, температура и окраска кожи над суставами - обычные. Активные движения в суставах в полном объеме. Форма позвоночника правильная, но в среднем грудном отделе имеется небольшой сколиоз.

Подвижность позвоночника во всех отделах сохранена.

Температура тела в день исследования - 36,8⁰. Рост - 153 см, масса тела - 60 кг.

Система дыхания.

Дыхание через нос не затруднено, крылья носа в дыхании не участвуют. Области придаточных пазух при пальпации и поколачивании безболезненны. Голос хриплый.

Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, эпигастральный угол близже к прямому. Грудная клетка симметрична, но правая надключичная ямка выражена несколько больше, чем левая. Направление ребер косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, симметричны. Тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхания 26 в минуту, вдох равен выдоху. Во время выдоха после глубокого вдоха 5 секунд. Правая половина грудной клетки резко отстает от левой. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 80 см, при глубоком вдохе 83, при глубоком выдохе 78 см. Экскурсия грудной клетки 5 см.

При сравнительной перкуссии легких справа в подмышечной области ниже IV ребра, а также в подлопаточной области от угла лопатки к низу перкуторный звук тупой. Над остальными отделами грудной клетки - ясный легочной звук. В области пространства Траубе - тимпанит. Высота состояния верхушек легких с обеих сторон спереди 3 см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких

 

Линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	IV ребро	---------
Срединно-ключичная	IV ребро	---------
Передняя подмышечная	V ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	IV ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	V ребро	IX ребро
Лопаточная	VII ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток Th VIII	Остистый отросток ThXI

Подвижность нижнего края легких слева по средней подмышечной и лопаточной линиям 3,5 см, справа по срединно-ключичной, подмышечной и лопаточной линиям не определяется.

При аускультации справа в нижних отделах бронхиальное дыхание. Над остальными отделами грудной клетки выслушивается несколько усиленное везикулярное дыхание. Бронхофония усилена в нижних отделах грудной клетки справа.