Для курации офтальмологических больных

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ДЛЯ КУРАЦИИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Методическое пособие для студентов

 

 

 

КАЗАНЬ, 2007

УДК 617.7

ББК 56.7

 

 

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

 

 

Составители:

ассистент кафедры офтальмологии КГМУ,

к.м.н. Хамитова Гузэль Ханифовна,

ассистент кафедры офтальмологии КГМУ,

к.м.н. Нугуманова Альфия Махмутовна

 

Рецензенты:

доцент кафедры офтальмологии КГМУ, к.м.н. Ф.С.Амирова,

ассистент кафедры офтальмологии КГМА, к.м.н. Э.К.Чурбанова

 

 

Схема истории болезни для курации офтальмологических больных. / Г.Х.Хамитова, А.М.Нугуманова. — Казань: КГМУ, 2007. – 29с.

 

 

В методическом пособии представлены основные вопросы, на которые должен ответить студент при написании истории болезни по офтальмологии, а также приведены таблицы с дифференцированным диагнозом наиболее распространенных глазных заболеваний.

 

© Казанский государственный медицинский университет, 2007

I. Паспортные данные:

фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, адрес больного

 

II. Жалобы со стороны органа зрения:

а) снижение зрения:

à вдаль

à вблизи

à вдаль и вблизи

 

б) изменения зрения:

à

Наблюдается при повреждениях центрального зрения

метаморфопсия (искажения)

à макропсия

à микропсия

à диплопия (двоение)

à монокулярное

à биномолекулярное

à нарушение цветового зрения

à нарушение темновой адаптации:

à частичная

à полная

à фотофобия (боязнь света):

à сильная

à средняя

 

в) нарушение зрительного восприятия:

à дефекты в полях зрения

à ореол вокруг источников

à фотопсии (вспышки)

à плавающие «мушки»

à транзиторная (преходящая) слепота

à истероидная слепота (снижение зрения от осмотра к осмотру без объективных данных)

à корковая слепота (пожилые люди перестают «узнавать» предметы, патологии со стороны глаз нет, реакция зрачков на свет сохранена)

 

 

г) болевые ощущения:

à боль, связанная с движениями глаз

à сильная, постоянная боль в глазу

à ощущение инородного тела

à ощущение зуда и жжения

à болезненность при пальпации

 

д) выделения из глаз:

à cухость

à cлезотечение

à на ветру на холоде

à на улице и доме

à необычные (гной, слизь)

 

е) разрастание ткани:

à на веках

à на глазном яблоке

ж) покраснения, пятна:

à на веках

à на глазном яблоке

з) нарушение положения глазного яблока:

à западение

à выстояния

à слежения

и) дрожание глазного яблока

 

 

III. История глазного заболевания

à предполагаемая причины заболевания

à давность

à начало

à Внезапное

à Острое

à Медленно – развивающиеся

à Хроническое

à Возникает под влиянием провоцирующих факторах

à В какое время суток, время года

à Проводимое лечение

 

IV. Состояние организма, общие заболевания

V. Наследственный анамнез

VI. Условия труда, быта, вредные привычки

à спокойная обстановка

à не спокойная

à профессиональная вредность

 

 

IX. Исследование век

 

a) Положение: à заворот (entropion) à выворот (ectropion)	В норме нижний край на 0,5-1,0 мм ниже лимба роговицы Верхнее веко на 2мм прикрывает верхний лимб
б) Ширина глазной щели:   à излишнее раскрытие - lagophtalmus à связано с выстоянием глазного яблока(экзофтальм) à при базедовой болезни à спастическая ретракция верхнего века при базедовой болезни   à уменьшение ширины: à ptosis à спастический блефароспазм à истерический блефароспазм à сужение в результате эндофтальма(западение глазного яблока) à рубцовое сращение свободных краев век (ankyloblepharon)	В норме длина 3-3,5мм, ширина 1,5 см   Лагофтальм встречается при параличе лицевого нерва     Птоз наблюдается при поражении глазодвигательного нерва Спастический блефароспазм при кератоконъюнктивитах (туберкулез) При истерическом - при надавливании на точки верхнеглазничного или нижнеглазничного нерва, он прекращается или наоборот вызывается
в) Состояние кожных покровов   изменен: à цвет не изменен à наличие отека à воспалительный àне воспалительный à тактильная чувствительность   à гипертрофия кожной складки (блефарохалазис)	Кожа в норме тонкая нежная, под ней рыхлая клетчатка Темно-красный цвет характерен для кровоизлияний, воспалений Темный цвет ­­­­– при усиленной пигментации Депигментация при альбинизме, при vitiligo-очаговая депигментация Желтая окраска - при желтухе Сероватая - при аргирозе (при отравлении серебром) При воспалениях кожа не только красная, но и горячая на ощупь.
г) Переднее и заднее ребро à форма à рост ресниц à правильный à неправильный (трихиаз) à наличие или отсутствие корочек, язвочек	Переднее – слегка закруглено, вдоль растут ресницы Заднее – острое, плотно прилежит к глазному яблоку. В норме ресницы растут кнаружи Рост в несколько рядов – pоlytrichia Уменьшение, облысение – madarosis Верхние ресницы загибаются концам кверху, нижние – книзу.
д) Интермаргинальное пространство
е) Наличие дефектов и врожденных аномалий: à отсутствие век à полулунная кожная складка à укорочение глазной щели	В норме дефектов нет (дефект- колобома)   Аблефария Эпикантус Блефарофимоз
ж) Наличие новообразований à воспалительные à ячмень àхалазион à доброкачественные     à злокачественные   à врожденные	Бородавки, папилломы, кожный рог, ксантелазмы и т.д.   Рак, саркома   Дермоид, невус, гемангиома и т.д.

 

 

 

X. Исследование конъюнктивы

 

Конъюнктива:   à глазного яблока à переходной складки à верхнего века à нижнего века   à цвет à прозрачность     à отечность chemosis     à поверхность     à отделяемое à физиологическое à патологическое à резко уменьшенное – xerosis

В норме – прозрачная, бледно-розовая При патологии à покраснение à инъекция à перкорниальная à смешенная à конъюнктивальная àкровоизлияния à желтая окраска - болезни почек à аспидносерая при аргирозах à бледная при малокровии à темнобронзовая - андисоновая болезнь При хемозе конъюнктива выбухает в виде валика   Поверхность в норме гладкая ровная При патологии: à фолликулы à сосочки à фликтены à опухоли   В норме скудное слизистое При патологии гнойное или гемморрагическое

 

 

XII. Исследование роговицы

 

а) Прозрачность à в норме прозрачность à снижение à инфильтраты бельмо leucoma à помутнение пятно macula   облачно nubecula   à преципитаты   à точечные à сальные à пигментированные	При исследовании роговицы обращают внимание на 7 параметров.
б) Зеркальность	В норме изображение отражается от поверхности роговицы. Кератоскоп.
в) Сферичность à в норме сферичная à keratoconus à keratoglobus
г) Наличие сосудов à в норме сосудов нет à при патологии   à поверхностные à глубокие à смешанные	Поверхностная - яркая, ветвистая Глубокая - темная в виде «метелки»
д) Чувствительность à в норме высокая à снижена à отсутствует	Чувствительность определяется нитевидным концом ватного фитилька. При нормальной чувствительности, больной пытается сомкнуть веки
е) размеры à при патологии à микрокорния microcornea à макрокорния macrocornia megalocornia	В норме горизонтальный размер – 10 мм, Вертикальный – 10-12 мм
ж) целостность эпителия à в норме поверхность гладкая à эрозии, язвы à грыжы – descemetocele	Для определения целостности эпителия проводят пробу с 1 % флюоресцеином
з) отечность à в норме – нет à запотелость эндотелия à складки десцеметовой à оболочки

 

XXI. Предварительный диагноз

План обследования больного глаукомой.

 

1) Жалобы.

2) Анамнез данного заболевания.

3) Исследование функции органа зрения:

- острота зрения с коррекцией;

- поле зрения.

4) Исследование ВГД контрольным методом по Маклакову.

5) Определение ширины угла передней камеры по Вургафту.

6) Осмотр переднего отдела глазного яблока с помощью бокового освещения и щелевой лампы.

7) Осмотр глазного дна.

8) Направление больного на тонографию.

 

 

План обследования больного катарактой.

 

1) Жалобы.

2) Анамнез по данному заболеванию.

3) Исследование функций органов зрения:

- светоощущение с проекцией;

- острота зрения (при начальной катаракте).

4) Исследование ВГД контрольным методом по Маклакову.

5) Осмотр переднего отрезка глазного яблока с помощью бокового освещения и щелевой лампы.

6) Проходимость слёзных путей - проба Веста,

7) В - сканирование для исследования отслойки и опухолевидных заболеваний.

8) Бактериологическое исследование мазка из конъюнктивальной полости

9) OAK, О AM, кровь на сахар, свёртываемость, RW, ВИЧ.

10) Консультация ЛОР - врача, стоматолога, терапевта.

 

План обследования больного с заболеваниями сетчатки.

1) Жалобы.

2) Анамнез данного заболевания.

3) Исследовать функции органа зрения.

а/ остроту зрения, рефракцию;

б/ поле зрение.

4) Произвести наружный осмотр глаза.

5) Исследовать преломляющие среды с использованием методики проходящего света.

6) Осмотр переднего отдела глазного яблока с помощью бокового освещения и биомикроскопии.

7) Офтальмоскопия обратная и прямая.

8) Офтальмохромоскопия – при дегенерациях сетчатки.

9) Тонометрия.

 

При отслойках сетчатки дополнительно:

10) Исследовать остроту зрения и поле зрения после 3-5 дневного строгого

постельного режима с бинокулярной повязкой.

11) Офтальмоскопия обратная и прямая с вдавлением.

12) Бактериологическое исследование мазка из конъюнктивальной полости.

13) Консультация терапевта о возможности оперативного лечения.

 

 

План обследования больного с заболеванием зрительного нерва.

 

1) Жалобы больного.

2) Анамнез данного заболевания.

3) Исследования функции органа зрения:

- острота зрения, рефракция;

- периметрия: с белым объектом, с цветным объектом;

- кампиметрия.

4) Осмотр переднего отдела глазного яблока.

5) Офтальмоскопия обратная и прямая.

6) консультации (терапевта, ЛОР-врача, стоматолога, невропатолога) для выяснения этиологии заболевания.

 

 

План обследования больного с опухолью орбиты.

1) Жалобы больного.

2) Анамнез данного заболевания.

3) Исследование функции органа зрения:

а/ острота зрения, рефракция;

б/ поле зрения

4) Произвести наружный осмотр:

- положение глазного яблока в орбите;

- пальпация краев орбиты;

- определение объема движения глазных яблок;

- проба на смещение глазного яблока;

- определение степени выстояния, западения глазного яблока.

5) Осмотр переднего отдела глазного яблока с помощью бокового освещения и биомикроскопии.

6) Исследования в проходящем свете.

7) Офтальмоскопия в обратном и прямом виде.

8) Тонометрия.

9) 5 классических рентгенограмм орбиты:

а/ фронтальный снимок, сделанный в носолобном положении для очертания

 

орбиты;

б/ снимок в носоподбородочном положении (для обзора верхней челюсти и гайморовой пазухи);

в/ боковая проекция – дает снимок для выяснения передне-задних соотношений;

г/ снимок канала зрительного нерва (по РИЗЕ);

д/ базальный снимок – для выяснения состояния передней черепной ямки и турецкого седла.

 

 

План обследования больного с косоглазием.

 

1) Анамнестический опрос:

- время возникновения заболевания;

- его возможные причины;

- проведённое ранее лечение.

2) Определение остроты зрения.

3) Определение рефракции объективным методом (и возможная коррекция). При клиническом разборе больного решается вопрос о необходимости определения рефракции объективным методом (иногда после атропинизации).

4) Наружный осмотр глаза. Особое внимание обратить на определение объёма движений глаз.

5) Исследование преломляющих сред глаз:

- осмотр роговой оболочки;

- осмотр передней камеры;

- осмотр хрусталика;

- осмотр стекловидного тела.

6) Осмотр глазного дна (офтальмоскопия).

7) Исследование бинокулярного зрения:

- на синаптофоре;

- на 4-х точечном аппарате;

- проба со спицами;

- проба с трубкой (отверстие в ладони);

- проба с карандашом при чтении.

 

 

 

И ирита

Признак	Глаукома	Ирит
ВГД	Повышено	Нормальное или понижено
Роговица	Отечная, мутная	Неизмененная
Инъекция	Застойная	Перикорнеальная
Зрачок	Широкий	Уже, чем на здоровом глазу или неправильной формы
Чувствительность роговицы	Понижена	Не понижена
Передняя камера	Мелкая	Неизмененная
Боли	Иррадиируют	В самом глазу
Радужные круги	Есть	Нет

И катаракты

 

Признаки	Катаракта	Открытоугольная глаукома
Средний возраст	50-60 лет	50-60 лет
Скудные жалобы	+	+
Зрение	Падает без боли	Падает без боли
Область зрачка	Серая	Черная
Дистрофические изменения переднего отдела глазного дна	Возрастные	Более выражены
ВГД	В норме	Повышено

Паралитического косоглазия

 

Признаки	Содружественное	Паралитическое
Этиология	Инфекция, психическая травма, аметропии	Заболевания ЦНС, родовая травма
Сроки возникновения	До 3-х недель	Неопределенные
Движение глазного яблока	В полном объеме	Ограниченно
Симметричность положения	Альтернирующее	Моно-, или билатеральное
Соотношение углов	Первичный угол равен вторичному	Вторичный угол больше первичного
Диплопия	Отсутствует	Выражена
Конвергенция	Сохранена	Нарушена
Положение головы	Не изменено	Нарушено
Головокружение	Отсутствует	Выражено
Восстановление функции	Обычно полное	Чаще неполное

 

Зрительного нерва

 

Признак	Застойный сосок	Неврит
Сторона процесса	Двусторонний	Односторонний
Острота зрения	В начале не падает	Раннее ухудшение
Поле зрения	В начальной стадии не изменяется	Раннее изменение особенно на цвета
Давление в ЦАС	Повышено	Не изменено
Электрофизиологиче- ские показатели	В норме	Снижены
Набухлость соска	В развитой стадии выражена	Небольшая
Цвет	Розово-серый	Гиперемия
Течение заболевания в начальных стадиях	Приступообразное	Равномерное падение функций

Мозговой грыжей

 

Признаки	Дермоид	Грыжа
Локализация	Наружная стенка	Верхний внутренний угол глаза
Рост	Медленно	Быстро
Флюктуация	Нет	Есть
При надавливании	Мозговых явлений нет	Мозговые явления: замедление пульса, рвота
Симметрия	Односторонний	Чаще двусторонняя

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ДЛЯ КУРАЦИИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Методическое пособие для студентов

 

 

 

КАЗАНЬ, 2007

УДК 617.7

ББК 56.7

 

 

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

 

 

Составители:

ассистент кафедры офтальмологии КГМУ,

к.м.н. Хамитова Гузэль Ханифовна,

ассистент кафедры офтальмологии КГМУ,

к.м.н. Нугуманова Альфия Махмутовна

 

Рецензенты:

доцент кафедры офтальмологии КГМУ, к.м.н. Ф.С.Амирова,

ассистент кафедры офтальмологии КГМА, к.м.н. Э.К.Чурбанова

 

 

Схема истории болезни для курации офтальмологических больных. / Г.Х.Хамитова, А.М.Нугуманова. — Казань: КГМУ, 2007. – 29с.

 

 

В методическом пособии представлены основные вопросы, на которые должен ответить студент при написании истории болезни по офтальмологии, а также приведены таблицы с дифференцированным диагнозом наиболее распространенных глазных заболеваний.

 

© Казанский государственный медицинский университет, 2007

I. Паспортные данные:

фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, адрес больного

 

II. Жалобы со стороны органа зрения:

а) снижение зрения:

à вдаль

à вблизи

à вдаль и вблизи

 

б) изменения зрения:

à

Наблюдается при повреждениях центрального зрения

метаморфопсия (искажения)

à макропсия

à микропсия

à диплопия (двоение)

à монокулярное

à биномолекулярное

à нарушение цветового зрения

à нарушение темновой адаптации:

à частичная

à полная

à фотофобия (боязнь света):

à сильная

à средняя

 

в) нарушение зрительного восприятия:

à дефекты в полях зрения

à ореол вокруг источников

à фотопсии (вспышки)

à плавающие «мушки»

à транзиторная (преходящая) слепота

à истероидная слепота (снижение зрения от осмотра к осмотру без объективных данных)

à корковая слепота (пожилые люди перестают «узнавать» предметы, патологии со стороны глаз нет, реакция зрачков на свет сохранена)

 

 

г) болевые ощущения:

à боль, связанная с движениями глаз

à сильная, постоянная боль в глазу

à ощущение инородного тела

à ощущение зуда и жжения

à болезненность при пальпации

 

д) выделения из глаз:

à cухость

à cлезотечение

à на ветру на холоде

à на улице и доме

à необычные (гной, слизь)

 

е) разрастание ткани:

à на веках

à на глазном яблоке

ж) покраснения, пятна:

à на веках

à на глазном яблоке

з) нарушение положения глазного яблока:

à западение

à выстояния

à слежения

и) дрожание глазного яблока