III. История настоящего заболевания

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

1. Ф.И.О. больного.
2. Возраст.
3. Пол.
4. Место работы, профессия.
5. Место жительства.
6. Дата поступления. Для экстренных больных указывается время.
7. Дата выписки.
8. Направившее учреждение.
9. Диагноз направившего учреждения.
10. Клинический диагноз:

· основной.

· осложнения основного заболевания.

· сопутствующие заболевания.

1. Название операции.
2. Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть.
3. Трудоспособность: восстановлена, временно утрачена, стойко утрачена.

 

 

II. ЖАЛОБЫ

 

В этом разделе указываются основные жалобы больного на момент курации. Затем перечисляют остальные жалобы. Жалобы при поступлении в клинику кратко отмечаются в анамнезе заболевания (при необходимости). У каждого больного должно быть выяснено общее самочувствие, наличие или отсутствие болевого синдрома, диспепсических и дизурических расстройств, нарушений функции дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, опорно-двигательного аппарата и т.п.

NB! В этом разделе не рекомендуется употреблять фразы «со стороны сердечно-сосудистой системы больной предъявляет жалобы на …» и т.п., так как зачастую один и тот же симптом может наблюдаться при дисфункции различных органов и систем.

При оформлении истории болезни имеющиеся жалобы излагаются в порядке, который наилучшим образом отражает состояние больного, т.е. от более значимых к менее значимым.

 

 

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Указывается, в течение какого времени (при острых хирургических заболеваниях с точностью до часа) обследуемый считает себя больным. В хронологическом порядке описывается возникновение и динамика имеющихся жалоб и других патологических изменений, проводившиеся ранее исследования и их результаты (если известны), диагнозы, устанавливаемые при предшествующих обращениях за медицинской помощью, проводимое ранее лечение, в том числе оперативные вмешательства, их результаты.

Необходимо отметить причину настоящей госпитализации: для планового оперативного лечения, для уточнения характера патологии; отсутствие эффекта амбулаторного лечения; появление осложнений заболевания; развитие неотложного состояния.

 

 

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

 

Изучаются и записываются материально-бытовые условия, характер трудовой деятельности с выполнением возможных профессиональных вредностей, перенесенные заболевания, травмы, операции и результаты их лечения, наследственность, вредные привычки. В этом же разделе записывается аллергологический, в частности лекарственный анамнез (переносимость принимаемых лекарств, проводились ли гемотрансфузии или другие трансфузии, осложнения).

У женщин собирается гинекологический анамнез (менструации, беременность, роды, аборты, гинекологические заболевания).

 

 

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

 

А. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, заторможен, возбужден, сопор, кома.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое и с чем оно связано).

Рост, вес, телосложение (нормостеническое, астеническое, гиперстеническое).

Кожные покровы и слизистые оболочки. Окраска: обычной окраски, бледные, гиперемированные, цианотичные, иктеричные, землистые. Влажность. Пигментация. Сыпь (характер элементов). Расчесы. Кровоподтеки. Рубцы. Опухолевидные образования. Трофические расстройства. Тургор кожи.

Подкожно-жировая клетчатка: ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное). Наличие пастозности и отеков, их локализация и распространенность (общие, местные).

Лимфатические узлы: пальпация подчелюстных, шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых узлов. Их величина, консис­тенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой и окру­жающими тканями.

У женщин описываются результаты осмотра и пальпации молочных желез.

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц (умеренное, слабое, хорошее), имеющиеся деформации, изменение конфигурации суставов, объем активных и пассивных движений.

 

Б. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

Дыхание носом, ртом (затрудненное, свободное). Характер голоса (громкий, тихий, охриплость, афония).

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Число дыханий в одну минуту. Окружность грудной клетки и определение дыхательных экскурсий её. Участие в дыхании обеих половин грудной клетки, наличие деформаций или других патологических образований грудной клетки.

Характер перкуторного звука. Границы лёгких, подвижность нижних лёгочных краев. Голосовое дрожание.

Результаты аускультации лёгких (характер дыхания, наличие хрипов, их характеристика и локализация).

 

В. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

 

Пульс, его частота, ритм, наполнение. Артериальное давление. Деформации в области сердца, характеристика верхушечного толчка.

Границы абсолютной и относительной сердечной тупости.

Результаты аускультации сердца: тоны (ясные, приглушенные), нарушение ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия). Шумы и их характеристика. Шум трения перикарда.

Функциональные пробы: проба Штанге - задержка дыхания на вдохе после двух глубоких дыханий - хорошая 40-50 сек., слабая – ниже 30 сек.

Проба Собразе - задержка дыхания на выдохе после двух глубоких дыханий - средние величины 20-25 сек.

Определяется пульсация периферических артерий на верхних и нижних конечностях, аускультация сосудов.

При наличие изменений венозных сосудов описывается внешний вид, расположение, выраженность варикозно расширенных вен, отёки и другие изменения. Результаты функциональных проб.

NB! При наличии заболеваний артерий или вен конечностей подробное описание имеющихся изменений, результаты проведенных функциональных проб записываются при описании местного статуса.

 

Г. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

Язык: влажный, сухой. Чистый, обложен. Характер и цвет налёта. Наличие трещин, язв.

Живот: симметричность, форма, величина, вздутие (равномерное, неравномерное), участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Наличие деформаций, рубцов.

Пальпация живота: болезненность при пальпации, её локализация и интенсивность. Наличие или отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, его локализация и интенсивность. Основные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и Воскресенского): положительны или отрицательны. При наличии клиники острых хирургических заболеваний брюшной полости выявляется наличие или отсутствие характерных для той или иной нозологии симптомов. Результаты пальпации печени, селезенки, почек и др. Определяются дефекты в брюшной стенке (грыжи, диастаз прямых мышц), их локализация и размеры. Опухолевидные образования и инфильтраты брюшной стенки и брюшной полости (локализация, величина, консистенция, подвижность, болезненность, наличие флюктуации).

NB! У здорового человека в брюшной полости пальпации доступны только слепая, сигмовидная кишки и позвоночный столб. Пальпация других органов возможна либо при наличии в них той или иной патологии (приводящей к изменению плотности, размера, подвижности органа), либо при истощении больного.

Перкуторно определяется наличие жидкости в брюшной полости (укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, меняющего свои границы при перемене положения туловища), свободного газа (исчезновение печеночной тупости), размеры печени по Курлову, размеры селезенки.

Аускультативно определяется наличие и характер перистальтики (отсутствует, единичные шумы, вялая, ровная, усилена, стенотическая, резонирующая).

Прямая кишка: осмотр области заднепроходного отверстия (наружные геморроидальные узлы, кондиломы, трещины, свищи и др.). При пальцевом исследовании прямой кишки описывается тонус сфинктера (обычный, ослаблен, повышен), наличие болезненности при его пальпации. Наличие и консистенция каловых масс, их цвет. Инфильтраты, опухоли, их локализация. Патологические примеси (слизь, кровь, гной). У мужчин определяются размеры и эластичность предстательной железы, симметричность (равновеликость) ее долей и сохранность междолевой бороздки.

NB! Учитывая отмеченную в последние годы высокую частоту рака прямой кишки, пальцевое ректальное исследование проводится в обязательном порядке всем больным по достижении 40 лет (вне зависимости от патологии и профиля отделения).

Стул: регулярный, не регулярный, частота; оформленный, не оформленный. Цвет стула: обычный, бесцветный (ахоличный), чёрный и т.д. Наличие примесей крови, слизи, гноя. Частота стула.

 

Д. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

 

Наличие изменений наружных половых органов. Исследование наружных отверстий паховых каналов.

Наличие изменений в поясничной области, наличие или отсутствие болезненности при пальпации и поколачивании в поясничной области. Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, безболезнен­ное, не учащено, учащено.

Гинекологическое исследование: выделения из влагалища, положение матки, размеры и консистенция ее, характеристика сводов (свободные, наличие инфильтратов), наличие болезненности при смещении шейки матки, изменений придатков матки, если они определяются.

 

Е. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

 

Осмотр и пальпация щитовидной железы. Степень увеличения, равновеликость долей. Поверхность (гладкая, бугристая), консистенция, смещаемость при глотании. Наличие пальпируемых узловых образований, их размер. Притупление за грудиной. Экзофтальм. Симптомы Грефе, Штельвага и др.

 

З. МЕСТНЫЙ СТАТУС

 

В этом разделе приводятся объективные данные, касающиеся описания части тела, системы или органа, которые поражены заболеванием: данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

NB! Местный статус описывается только в том случае, если изменения доступны визуальному и физикальному исследованию. Так, при язвенной болезни желудка, хроническом калькулезном холецистите, остром аппендиците и др. местный статус отсутствует.

 

 

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Указывается без обоснования.

 

 

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

План обследования больного составляется с учетом данных, необходимых для уточнения диагноза и проведения дифференциального диагноза, а также (по показаниям) для изучения функционального состояния жизненно важных органов и систем организма. В нем конкретно указывается, какие лабораторные, инструментальные, функциональные исследования должны быть проведены больному. Необходимо указать очередность их проведения.

NB! Клинический минимум лабораторного обследования включает общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень гликемии, и проводится всем больным. Если планируется оперативное вмешательство под местной анестезией, достаточно клинического минимума лабораторных исследований, в других случаях необходим биохимический анализ крови (мочевина, билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, другие – по показаниям). Всем больным старше 40 лет показаны ЭКГ и консультация терапевта. Флюорографическое обследование проводится по достижении 17 лет.

XIII. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Пишется в дневнике в день операции. После протокола указывается послеоперационный диагноз.

 

XIV. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Приводится ближайший и отдаленный прогноз заболевания в отношении жизни и трудоспособности.

 

XV. ЭПИКРИЗ

Должен содержать основные сведения из жалоб, анамнеза, объективных и лабораторных данных, на основании которых поставлен диагноз и определено показание к тому или иному методу лечения, в том числе к операции. Необходимо отметить состояние и изменения со стороны основных систем организма. Характер проведенного лечения (конкретно и его результаты: изменения в состоянии больного, лабораторных данных и т.п.). В случае оперативного лечения должен быть указан характер и объем вмешательства, особенности течения послеоперационного периода, сроки снятия швов, вид заживления раны (первичным, вторичным натяжением). Заканчивается эпикриз рекомендациями и прогнозом.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

1. Ф.И.О. больного.
2. Возраст.
3. Пол.
4. Место работы, профессия.
5. Место жительства.
6. Дата поступления. Для экстренных больных указывается время.
7. Дата выписки.
8. Направившее учреждение.
9. Диагноз направившего учреждения.
10. Клинический диагноз:

· основной.

· осложнения основного заболевания.

· сопутствующие заболевания.

1. Название операции.
2. Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть.
3. Трудоспособность: восстановлена, временно утрачена, стойко утрачена.

 

 

II. ЖАЛОБЫ

 

В этом разделе указываются основные жалобы больного на момент курации. Затем перечисляют остальные жалобы. Жалобы при поступлении в клинику кратко отмечаются в анамнезе заболевания (при необходимости). У каждого больного должно быть выяснено общее самочувствие, наличие или отсутствие болевого синдрома, диспепсических и дизурических расстройств, нарушений функции дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, опорно-двигательного аппарата и т.п.

NB! В этом разделе не рекомендуется употреблять фразы «со стороны сердечно-сосудистой системы больной предъявляет жалобы на …» и т.п., так как зачастую один и тот же симптом может наблюдаться при дисфункции различных органов и систем.

При оформлении истории болезни имеющиеся жалобы излагаются в порядке, который наилучшим образом отражает состояние больного, т.е. от более значимых к менее значимым.

 

 

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Указывается, в течение какого времени (при острых хирургических заболеваниях с точностью до часа) обследуемый считает себя больным. В хронологическом порядке описывается возникновение и динамика имеющихся жалоб и других патологических изменений, проводившиеся ранее исследования и их результаты (если известны), диагнозы, устанавливаемые при предшествующих обращениях за медицинской помощью, проводимое ранее лечение, в том числе оперативные вмешательства, их результаты.

Необходимо отметить причину настоящей госпитализации: для планового оперативного лечения, для уточнения характера патологии; отсутствие эффекта амбулаторного лечения; появление осложнений заболевания; развитие неотложного состояния.

 

 

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

 

Изучаются и записываются материально-бытовые условия, характер трудовой деятельности с выполнением возможных профессиональных вредностей, перенесенные заболевания, травмы, операции и результаты их лечения, наследственность, вредные привычки. В этом же разделе записывается аллергологический, в частности лекарственный анамнез (переносимость принимаемых лекарств, проводились ли гемотрансфузии или другие трансфузии, осложнения).

У женщин собирается гинекологический анамнез (менструации, беременность, роды, аборты, гинекологические заболевания).