Тема занятия 1. Организация работы акушерского

I СЕМЕСТР

Тема занятия 1. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АКУШЕРСКОГО

СТАЦИОНАРА. КОСТНЫЙ ТАЗ. ТАЗОВОЕ ДНО. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ. МЕТОДИКА АКУШЕРСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее время занятий

План занятия:

На занятие отводится 5 академических часов.

1. Работа в учебной комнате — 2 часа.

2. Работа в приемном покое гинекологического отделения — 1 час.

3. Работа в гинекологическом отделении консервативных методов лече­ния — 2 часа.

Мотивационная характеристика темы

Тема первого занятия акушерского цикла основывается на знаниях базо­вых предметов — анатомии, физиологии. При полном и качественном усвоении учебного материала дает возможность рационального восприятия и полноцен­ного понимания основных физиологических и патологических процессов в те­чении и ведении беременности и родов.

Цель занятия:

Изучение структуры и организации работы родильного дома, изучение родовых путей женщины (костный таз, мягкие родовые пути, тазовое дно), изу­чение плода как объекта родов, овладение навыками и приемами акушерского обследования.

Задачи занятия

Студент должен знать:

1. Основные подразделения, из которых состоит родильный стационар, как отдельный, так и в составе больницы.

2. Строение таза, его кости, сочленения, опознавательные точки, имею­щие клиническое значение в акушерстве.

3. Наружные размеры таза, методы их измерения, ромб Михаэлиса и его значение для характеристики таза, плоскости малого и таза и их клиническое значение.

4. Строение родовых путей, тазового дна, слои мышц промежности, их расположение и физиологическое значение.

5. Размеры зрелого доношенного плода; строение головки плода, швы, роднички, их расположение и форму, размеры головки плода и соответствую­щие им окружности, понятия конфигурация и сегменты головки.

6. Понятия: положение, вид, позиция, предлежание, членорасположение и предлежащая часть плода.

7. Основные приемы наружного и внутреннего акушерского исследова­ния.

Студент должен знать:

1. Измерять размеры таза на фантоме с последующим подкреплением на беременных женщинах в отделении патологии или женской консультации.

2. Измерять диагональную конъюгату на фантоме и макете тача.

3. Определять истинную конъюгату по величине диагональной и наруж­ной конъюгат.

4. Определять положение, вид, позицию, предлежание плода с использо­ванием куклы и фантома.

Требования к исходному уровню знаний

1. Общая характеристика костной системы. Строение кос гей.

2. Череп. Строение. Возрастные различия. Кости мозговою черепа. Швы.

Роднички.

3. Таз. Половые и возрастные различия. Соединения костей таза.

4. Наружные и внутренние половые органы.

5. Анатомия промежности.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Возрастные особенности черепа: череп новорожденного (швы, род­нички).

2. Таз, его части, малый и большой таз.

3. Соединение тазовых костей друг с другом и с крестцом.

4. Таз как целое, его размеры, угол наклонения, возрастные и индивиду­альные особенности таза.

5. Мышцы и фасции живота: косые, поперечные и прямые мышцы жи­вота.

6. Общие принципы строения половых органов.

7. Топография брюшины в полости малого течи.

8. Развитие наружных и внутренних половых органов

9. Особенности строения и функции женских половых органов

10. Системный подход в изучении жизнедеятельности человека

11. Аналитический и системный методы в изучении функции организма.

12. Понятие о физиологической функции.

13. Физиологические аспекты репродуктивной функции человека

Контрольные вопросы но теме занятия

1. Какие основные отделения входя в состав родильного дома?

2. Структура коечного фонда родильною стационара

3. На какие отделы делится костный таз?

4. Размеры большого таза?

5. Как определить размеры большого там?

6. Какие плоскости различают в малом тазу и их значение

7. Как измеряется диагональная конъюгата?

8. Размеры малого таза в различных плоскостях

9. Строение головки плода и ее основные размеры
10. Какие мышцы составляют тазовое дно?

11. Практическое значение для исхода родов структуры костного таза и размеров головки плода?

12. Оценка состояния плода?

13. Основные приемы наружного акушерского исследования.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Темы УИРС

1. Основные показатели работы акушерского стационара.

2. Основная документация стационара родильного дома.

Ситуационные задачи

Задача 1.

В приемный покой родильного дома поступает женщина со сроком бере­менности 39—40 недель и тазовым предлежанием плода. При обследовании оп­ределены размеры таза 24x25x29x18. Предполагаемая масса плода 4100-4300 г. Планируемый план ведения родов?

Задача 2.

При поступлении обследованной, состоящей на учете в женской консуль­тации, беременной женщины с начавшейся родовой деятельностью в приемном покое родильного дома не прослушивается сердцебиение плода Какова должна быть тактика врача?

ЛИТЕРАТУРА

1 БодяжинаВИ Акушерство

2 Герасимович Г И Справочник врача женской консультации

3 Дуда И В, Вавилова Л В Акушерство и гинекология в графических схемах

4 Дуда И В, Дуда В И Клиническое акушерство

5 Малиновский М С Оперативное акушерство

6 Персианинов Л С Руководство по акушерству и гинекологии

Тема занятия 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ. ГИГИЕНА И ДИЕТИКА БЕРЕМЕННЫХ. ФИЗИО-ПСИХО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННОЙ К РОДАМ. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

Общее время занятий — 5 часов.

Мотивационная характеристика темы

Изучение данной темы несомненно необходимо в формировании клини­ческого специалиста, поскольку медицинской наукой и акушерской практикой давно уже обосновано, что строгое соблюдение беременными женщинами спе­циального гигиенического, диетического режима облегчает функциональную перестройку организма и тем самым способствует нормальному течению всех этапов гестационного процесса. Развивающаяся беременность требует много­плановой адаптации со стороны материнского организма, что связано с посте­пенным возрастанием напряженности функционирования всех органов и сис­тем, в свою очередь, несостоятельность адаптационных процессов может про­являться во время беременности рядом осложнений. Именно эти принципиаль­но важные моменты дают возможность понять связь изучаемой темы со всеми последующими занятиями цикла

Цель занятия:

Ознакомить студентов с методами объективного и специального акушер­ского обследования беременных женщин в условиях женской консультации, деть основные принципы гигиенических мероприятий и режима труда и отды­хе, отметить особенности рационального питания. Пояснить структуру, смысл И начначение психопрофилактической подготовки. Научить методам диагно-С гики беременности.

Задачи занятия

Студент должен знать методы определения беременности, определение ее срока, особенности обследования беременной в женской консультации, выяв­ление акушерской и экстрагенитальной патологии, основные критерии для вы­дачи дородового и послеродового отпуска, как проводить вагинальное и на­ружное акушерское исследование, содержание занятий по психопрофилактиче­ской подготовке. Студент должен уметь измерять размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки, определять предполагаемую дату родов, предполагаемую массу плода, составлять план ведения беременности и родов, шполнять необходимую медицинскую документацию.

Требования к исходному уровню знаний

Биология с медицинской генетикой

• Биологические основы жизнедеятельности человека.

• Половой процесс как механизм обмена наследственной информацией внутри вида

• Биологические аспекты репродукции человека.

• Значение генетики для медицины.

• Фенотип как результат реализации наследственной информации (гено­типа) в определенных условиях среды.

• Взаимоотношения материнского организма и плода.

• Роль эндокринной и нервной систем в обеспечении постоянства внут­ренней среды и адаптивных изменений.

• Частота наследственных заболеваний.

Нормальная физиология.

• Влияние социальных факторов на процессы жизнедеятельности орга­низма человека.

• Единство организма и среды.

• Понятие о гомеостазе. Роль кровообращения, дыхания, пищеварения, обмена веществ в формировании гомеостаза.

• Обмен веществ и питание. Общие понятия.

• Процессы ассимиляции и диссимиляции веществ.

• Пластическая и энергетическая роль питательных веществ.

• Витамины, их физиологическая роль.

• Физиологические нормы питания.

• Физиологические основы рационального питания.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Понятие о биологическом и социальном человеке.

2. Наследственность и изменчивость, их единство.

3. Мультифакториальный принцип формирования фенотипа.

4. Понятие о генных и хромосомных болезнях.

5. Роль наследственности и среды в развитии.

6. Понятие об экологии человека.

7. Понятие о функциональных системах.

8. Основной обмен

9. Адаптация и ее механизмы.

10. Эндокринная система в регуляции жизненных функций организма. Транс- и параорганная регуляция.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Основные задачи женской консультации.

2. Объем обследования беременной женщины при взятии на учет.

3. Как уточнить срок беременности до 12 недель?.

4. Как определить размеры таза?

5. Как взять мазки на флору?

6. В какие сроки беременности проводится УЗ исследование?

7. Основные моменты занятий по психопрофилактичекой подготовке.

8. Достоверные признаки беременности.

9. В каком сроке выдается обменная карта?

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Обследование беременных женщин проводится в женской консультации врачом акушером-гинекологом и при необходимости другими специалистами. Однако, как правило, при первом посещении женщиной акушера-гинеколога проводится обязательное ее обследование терапевтом и стоматологом.

Очень важно, чтобы первое посещение женщиной женской консультации, т.е. взятие ее на учет по беременности, имело место до 12-недельного срока бе­ременности. Такой ранний охват беременных женщин врачебным наблюдением позволяет своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и ре­шать вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности. Если имеются противопоказания для продолжения беременности, то до 12-недель­ного срока ее можно прервать самым щадящим методом. Кроме того, раннее взятие на учет позволяет с наименьшим процентом ошибок диагностировать срок беременности, своевременно ставить вопрос о рациональном трудоустрой-етве и по показаниям обеспечивать оздоровление беременной женщины. Ранняя постановка на учет и в последующем регулярное посещение беременной жен-ской консультации во многом определяют нормальное течение беременности и исход родов как для матери, так и для плода. Все это врач общего профиля должен не только знать, но и доводить до женщин детородного возраста.

Обследование беременной женщины включает данные общего и специ­ального анамнеза, объективного обследования — общего и акушерского, лабо-раторного исследования, ультразвукового и функциональных исследований со­стояния плода — кардиографии, электро- и фонокардиографии и др.

Общий анамнез должен включать паспортные данные (фамилия, имя от­чество, возраст, условия труда и быта, место жительства). Возраст для бере­менных женщин имеет значение, так как первая беременность в возрасте 28 лет И старше («возрастные» первобеременные), как и первая беременность раньше 11 лет («юные» первобеременные), сопровождаются целым рядом осложнений I течении беременности и родов. Наиболее благоприятный возраст для первой беременности — 18-25 лет. Повторные роды обычно протекают легче первых, хотя масса плода несколько возрастает

Условия труда и быта имеют большое значение для здоровья беременной женщины и развития плода. Это профессия, характер и интенсивность труда, санитарно-гигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых, сон. Следует стремиться создать для женщины, ожидающей ребенка, наиболее бла­гоприятные условия труда и быта. Место жительства, особенно проживание в зонах, загрязненных радионуклидами, может оказывать неблагоприятное влия­ние как на организм беременной, так и на внутриутробный плод. В частности, при этом повышена вероятность возникновения аномалий развития плода.

В общий анамнез входят наследственность и перенесенные заболевания. Некоторые заболевания могут передаваться по наследству — психические, бо­лезни крови, нарушений обмена веществ, генетически обусловленные аномалии развития. Крайне неблагоприятно влияют на течение беременности, и особенно на внутриутробный плод, интоксикации у родителей алкоголизмом и никоти-

ном. Из перенесенных заболеваний большое значение имеют заболевания в детском возрасте. Так, перенесенный в детстве рахит может вызвать аномалии костей таза, что в значительной степени способно осложнить течение родового акта.

Острые и хронические инфекционные заболевания, перенесенные в дет­ском возрасте, такие как корь, краснуха, туберкулез, ревматизм тонзиллиты, могут отражаться на половом развитии девочек и создавать предпосылки к ин­фантилизму. Последний нередко — причина недонашивания беременности, аномалий родовой деятельности. Все заболевания, перенесенные в зрелом воз­расте, особенно вызвавшие нарушение функции пораженного органа, могут сказаться на течении беременности и родов Помимо этого беременность, ока­зывая повышенную нагрузку на все органы и системы женского организма, может способствовать обострению ранее перенесенных заболеваний сердца, печени, почек и др.

Что касается специального акушерского анамнеза, то сюда следует отне­сти менструальную функцию, половую, детородную и течение данной бере­менности.

Менструальная функция во многом определяет состояние здоровья жен­щины и должна быть выяснена подробно. Так, время появления первых менст­руаций в 12-14 лет — это норма, в 10 лет и раньше, в 16 лет и позже — патоло­гия Кровопотеря в норме составляет 50-150 мл. Менструации должны быть ре­гулярными, продолжительностью 2-7 дней, повторяться каждые 20-36 дней. Позднее наступление месячных (16 лет и позже), длительный промежуток вре­мени их установления, боли во время менструации обычно указывают на общее недоразвитие организма женщины и в том числе на недоразвитие половых ор­ганов. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни чаще всего — признак воспалительных заболевании внутренних половых органов Дата начала последней менструации в известной степени позволяет судить о сроке беременности.

Половая функция (либидо, оргазм) большого значения в акушерстве не имеет. Однако, если муж здоров, и беременность долгое время не наступает, можно думать о каких-то патологических состояниях половых органов (инфан­тилизм, воспалительные заболевания). Половая жизнь запрещается в первые недели беременности и в конце ее, так как это может быть причиной занесения инфекции в половые пути или наступления преждевременного прерывания бе­ременности (выкидыши, преждевременные роды).

Анамнез детородной функции включает данные о течении и исходах пре­дыдущих беременностей. Полученные сведения при этом имеют значение для прогноза данной беременности и родов Необходимо собрать точный анамнез о течении каждой беременности и каждых родов. Так, предыдущие самопроиз­вольные аборты требуют мероприятий по профилактике прерывания данной беременности, это чаще всего пребывание в стационаре в сроки предыдущих прерываний беременности. Так же ставится вопрос л при наличии в прошлом преждевременных родов. Необходимо выяснить были ли токсикозы беременно­сти, так как это может повториться и в течение настоящей беременности, осо-

бенно ранние токсикозы (тошнота, рвота) и вторичные поздние токсикозы, ко­торые возникают часто на фоне таких заболеваний как гипертоническая бо­лезнь, хронический нефрит, сахарный диабет, пороки сердца. Неблагоприятные прошлом роды, например, затяжные, оперативные вмешательства, мертворождения ухудшают прогноз предстоящих родов. Необходимо выяснить состояние и массу тела новорожденных от предыдущих родов, живы ли дети, а если нет, то в каком возрасте умерли и причины их смерти. Выясняется течение послеродового периода, лактация. Правильная оценка полученных данных, как правило, способствует предупреждению возникновения осложнений в течение данной беременности и родов.

Весьма существенно выяснение вопроса о течении данной беременности. Не было ли в первой ее половине тошноты, рвоты (ранний токсикоз) и в связи с этим значительной потери массы тела. Не отмечались ли отеки нижних конеч-ностей, лица (водянка беременных) во второй половине беременности. Дата первого шевеления плода позволяет уточнить срок родов: у первородящих это отмечается в 20 недель беременности, у повторнородящих — в 18 недель. Боли

внизу живота, особенно схваткообразного характера, указывают на угрозу пре­рывания беременности. Выделения из влагалища с примесью крови в первой половине беременности чаще всего — признак прерывания беременности, а во второй — признак преждевременной отслойки плаценты. Помимо акушерских

вопросов необходимо выяснить, не было ли каких-то общих заболеваний, осо-бенно инфекционных. Последние могут осложнить течение послеродового пе­риоде и быть источником инфицирования внутриутробного плода.

Все указанные анамнестические данные позволяют в каждом отдельном случае правильно оценить течение беременности, выбрать правильную тактику ее ведения, а при необходимости дать советы женщине или назначить конкрет­ное лечение.

Объективное обследование беременной женщины начинается с общего обследования, которое проводится по общепринятым правилам, с оценки обще-го состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и слизистых оболочек. Затем производится обследование состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и эндокринной систем. Необходимо подчеркнуть обязательность измерения артериального давления на обеих руках, так как при гестозах возможна его значительная

асимметрия (даже до 40 мм рт.ст), проведения анализа мочи при каждом посе­щении врача и взвешивания с целью диагностики гестозов беременных.

Специальное акушерское обследование состоит из наружного акушерско­го обследования, внутреннего акушерского обследования и дополнительных методов. Наружное акушерское обследование производится путем осмотра, из­мерения, пальпации, перкуссии и аускультации. При осмотре обращают внима­ние на соответствие или несоответствие общего развития тела женщины воз­расту. По росту и телосложению можно судить о строении таза. Так, при росте 150 см и ниже отмечается узкий таз, а при высоком — 180 см и выше — широ­кий, мужского типа. При неправильном телосложении, искривлении позвоноч­ника и нижних конечностей, анкилозах суставов, как правило, наблюдается из-

менение формы таза и его сужение. На деформацию таза указывает и измене­ние поясничного ромба (ромба Михаэлиса). В норме он приближается к квадра­ту, его горизонтальная и вертикальная диагонали равны 11 см. При осмотре об­ращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, отмечают отеки, степень упитанности. Ценные данные можно получить при осмотре жи­вота во второй половине беременности, особенно в более поздние ее сроки. Так, при нормальной беременности и правильном положении плода живот име­ет овоидную (яйцевидную) форму, при многоводии — шаровидную форму, при поперечном положении плода — форму поперечного овала, отвислый или ост­роконечный живот наблюдается при узком тазе. Обращают внимание на сте­пень развития молочных желез (хотя их размеры не всегда соответствуют вы­раженности лактации), форму соска, выделение молозива.

После осмотра производится измерение окружности живота и высоты стояния дна матки сантиметровой лентой для определения срока беременности. В конце беременности окружность живота на уровне пупка равна 100 см, высо­та дна матки над лоном — 32-34 см. Затем производится измерение тазомером большого таза — distantia spinarum. Это расстояние между наиболее отдален­ными точками передне-верхних остей подвздошных костей, в норме оно равно 26 см. Расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздош­ных костей — distantia cristarum — равно 28 см, между большими вертелами бедренных костей — distantia trochanterica — 30 см. Наружная конъюгата — расстояние между остистым отростком пятого поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения — в норме равна 20 см.

При отклонении от указанных размеров необходимо производить допол­нительные измерения таза: боковой конъюгаты — расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14-15 см и больше); косых размеров — от середины верхнего края лонного сочленения до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см), от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см), от остистого отростка пятого поясничного позвонка до передневерхней ости той и другой подвздош­ной кости (18 см). Все измеренные расстояния сравниваются попарно, при этом разница больше 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза.

Кроме того, измеряются размеры выхода таза: прямой — между верши­ной копчика и нижним краем донного сочленения, из полученного значения необходимо вычесть 2 см (толщина костей и мягких тканей), в итоге он должен быть равен 9 см; поперечный — между внутренними поверхностями седалищ­ных бугров, к полученному значению прибавляют 2 см (толщина мягких тка­ней), он должен быть равен 2 см.

Наиболее важный размер таза — истинная конъюгата, т.е. прямой размер входа в таз. Достоверные данные можно получить при ультразвуковом ее изме­рении. Кроме того, можно определить истинную конъюгату по размерам на­ружной конъюгаты вычитанием из ее значения 9 см, а также по диагональной конъюгате (расстояние от нижнего края лонного сочленения до наиболее вы­дающейся точки мыса крестца), которая измеряется при влагалищном обследо­вании. Ее нормальные размеры — 12,5-13 см, из них вычитается 1,5-2 см. Чис-

ло, которое нужно вычесть, определяют с помощью индекса Соловьева — ве­личины окружности кисти в области лучезапястного сустава. При окружности, равной 14 см и меньше (кости тонкие), вычитают 1,5 см, а свыше 14 см (кости толстые) — 2 см.

Пальпация живота — один из основных приемов акушерского обследова­ния. При этом определяются размер матки, ее форма и консистенция, высота стояния дна матки, положение плода и число их, отношение предлежащей его части ко входу в малый таз, шевеление плода и др. Применяются специальные приемы наружного акушерского обследования. Их четыре, проводятся они по­следовательно. Беременная лежит на спине, врач сидит справа, лицом к ней. Первым приемом наружного акушерского обследования определяют высоту Стояния дна матки, ее форму, наличие крупной части плода (головка, ягодицы) у дна матки. Вторым наружным приемом определяются спинка и мелкие части плода. При этом руки постепенно перемещают со дна матки на левую и правую ее стороны. Осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые стен-ки матки, спинку плода определяют по широкой и изогнутой поверхности, мел-кие части (ручки и ножки) пальпируются в виде плотных буфов. Третьим приемом наружного акушерского обследования устанавливается предлежащая Часть плода и ее отношение к малому тазу. С этой целью врач рукой охватывает предлежащую часть и производит движения вправо и влево. Таким образом распознается головка это или ягодицы, подвижность их или нахождение во

входе или в более глубоких отделах малого таза. Четвертый наружный прием уточняет местонахождение предлежащей части плода по отношению к входу в малы таз. При этом врач становится лицом к ногам женщины, руки располага­ет по обеим сторонам нижнего отдела матки, кончиками пальцев ощупывает Предлежащую часть плода и определяет ее местонахождение (подвижна над

входом в таз, прижата к входу в таз, вставилась в таз малым сегментом, большим сегментом или полностью).

Перкуссия живота имеет значение для диагностики беременности. Если при перкуссии выявляется тимпанический звук, то беременность отсутствует ИЛИ она небольшого срока (матка находится еще в полости малого таза). При­глушение перкуторных звуков дают беременная матка, а также опухоли орга­нов брюшной полости.

Аускультация беременной матки производится акушерским стетоскопом. При этом оцениваются частота, ритм и ясность тонов сердца. У доношенного плода частота сердцебиения 120-160 уд/мин, оно ясное и ритмичное. При го­ловных предлежаниях плода сердцебиение лучше выслушивается ниже пупка, а при тазовых — выше пупка.

Окончив наружное обследование, переходят к внутреннему акушерскому обследованию. Перед тем как его выполнить, производят осмотр наружных по­ловых органов, чтобы исключить отек вульвы, варикозное расширение вен, оп­ределить состояние слизистой оболочки влагалища, характер выделений из не­го. Затем переходят к обследованию при помощи зеркал. При этом целесооб­разно использовать ложкообразные зеркала, так как создается лучший доступ для осмотра слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Вначале вводится

зеркало, которым слегка надавливают на заднюю стенку влагалища. Затем вво­дится переднее зеркало, при помощи которого приподнимается передняя стенка влагалища. При осмотре обращают внимание на слизистую оболочку влагали­ща и шейки матки. У беременных женщин она цианотичной окраски, что и счи­тается одним из признаков беременности. Кроме цвета слизистой оболочки вы­являются также ее заболевания, воспалительные процессы, эрозии, полипы, рак шейки матки.

После этого приступают к влагалищному и двуручному обследованию. Указательный и средний пальцы правой руки вводятся во влагалище (при стро­гом соблюдении правил асептики и антисептики с применением стерильных ре­зиновых перчаток). При этом обследуется состояние мышц тазового дна, про­межности (ее высота ригидность, рубцы), стенок влагалища (растяжимость, рубцы), ширина и длина влагалища, состояние шейки матки (форма, конси­стенция, длина), канала шейки матки (закрыт, открыт и на какую величину), наружного зева — форма круглая, щелевидная, открытие его, определяется форма и глубина влагалища. Закончив пальцевое ощупывание шейки матки, переходят к двуручному обследованию. Для этого пальцы правой руки остав­ляют во влагалище беременной женщины, а левой рукой осторожно надавли­вают со стороны брюшной стенки на матку. Таким образом определяют вели­чину матки, ее консистенцию, состояние стенок (гладкие, бугристые). При про­ходимости канала шейки матки, обследуемого пальцем (осторожно), выясняют наличие плодного пузыря, его упругость. Кроме того, определяют предлежа­щую часть (головка, ягодички), ее величину ощупыванием пальцем через пе­редний свод влагалища или через цервикальный канал шейки матки. При ос­мотре ощупывают все доступные костные поверхности таза' крестец, копчик, мыс, боковые стенки для выявления костных опухолей. Определяют возможное наличие опухолей в малом тазе, исходящих из мягких тканей (кистомы яични­ков, фиброматозные узлы). В конце исследования измеряют диагональную конъюгату. Для этого кончиком среднего пальца достигают наиболее высту­пающей точки мыса, а указательный палец этой же руки прижимают к нижнему краю симфиза. Затем отмечают место соприкосновения указательного пальца правой руки с нижним краем лона. После извлечения пальцев из влагалища из­меряют на руке отмеченное расстояние тазомером или сантиметровой лентой (это делает другой врач или акушерка). В норме оно равно 12,5-13 см. Для вы­числения истинной конъюгаты из размеров диагональной вычитаем 1,5-2 см (в зависимости от индекса Соловьева).

К специальным методам относится рентгенологическое исследование. В прошлые годы в акушерстве применялась рентгенография для определения по­ложения плода, наличия многоплодия, установления особенностей строения та­за и его размеров. Однако в последние годы этот метод практически не приме­няется, что связано с весьма высоким повреждающим действием рентгеновских лучей, особенно в ранние стадии развития плода

В настоящее время широко используется ультразвуковое исследование. Метод позволяет визуально наблюдать за развитием эмбриона и плода уже с 4-5-недельного срока беременности. С семи недель беременности можно реги-

стрировать сокращения сердца у плода, выявлять многоплодную беременность. Метод позволяет устанавливать срок беременности, размеры плода, его двига­тельную активность, дает возможность обследовать его внутренние органы, выявлять аномалии развития, устанавливать местонахождение плаценты и да-вать характеристику ее функционального состояния. С помощью ультразвукого исследования можно диагностировать симптомы угрозы прерывания бе­ременности (гипертонус матки), выявлять площадь отслойки хориона и опреде­ли перспективы сохранения беременности В более поздние сроки можно ус-танавливать предлежание плаценты, преждевременную ее отслойку. Ультра-звуковое исследование не оказывает неблагоприятного влияния на организм материври и плода. Его можно и желательно применять для всех беременных жен­щин, в частности при изучении состояния внутриутробного плода, и при выяв-аномалии его развития своевременно прерывать беременность (до 22-недельного срока).

Функциональное состояние плода можно определить также методами электрокардиографии, фонокардиографии и кардиотокографии.

Темы УИРС

1. Показатели работы женской консультации.

2. Прогнозирование предполагаемой массы плода и новорожденного. Гигиена беременной женщины.

32
4 Планирование семьи в современных условиях.

5 Профилактика, макросомии плода и новорожденного.

самоконтроль усвоения темы Ситуационные задачи

Задача 1

Женщина 28 лет, страдающая эпилепсией, обратилась в женскую кон­сультацию с желанием встать на учет по поводу беременности. Последняя мен­струация — 2 месяца тому назад. Можно ли женщине продолжать беремен­ность и рожать?

Задача 2

В консультацию обратилась женщина с задержкой очередной менструа­ции на 2 недели и желающая встать на учет по поводу беременности. Какова должна быть тактика врача в данной ситуации?

Задача 3.

В женскую консультацию обратилась повторнобеременная. В анамнезе троеродов. Беременность 35-36 недель. Таз 25x28x31x20. При исследовании установлено поперечное положение плода, головка слева. Сердцебиение плода — 136 ударов в 1 минуту, ясное, ритмичное. При лабораторном исследовании сахар крови 10,2 ммоль/л. Диагноз? Что делать?

Задачи занятия

Студент должен •

1. Ознакомиться с компонентами родового акта.

2. Научиться определять начало родовой деятельности.

3. Определять эффективность схваток.

4. Ознакомиться с принципами правильного ведения I периода родов.

5. Изучить препараты, необходимые для обезболивания родов.

6. Изучить правильную запись кардиотахограммы плода в I периоде ро­дов.

7. Знать, что такое родовые изгоняющие силы.

Требования к исходному уровню знаний

Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить:

• Строение женского таза.

• Размеры большого таза.

• Строение тазового дна.

• Плод как объект родов.

• Кровоснабжение органов малого таза.

• Кровоснабжение влагалища.

• Кровоснабжение наружных половых органов.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Перечислить артерии, которые кровоснабжают матку.

2. Перечислить артерии, которые участвуют в кровоснабжении влагали­ща.

3. Строение матки.

4. Строение влагалища.

5. Перечислить анатомические структуры, которые составляют женскую половую область.

6. Строение клитора.

7. Кровоснабжение клитора

8. Строение промежности

9. Строение диафрагмы таза.

10. Строение мочеполовой брюшины.

11. Артерии, которые берут начало от внутренней подвздошной артерии.

12. Перечислить тазовые лимфатические узлы.

13. Строение тазовых костей.

14. Строение подвздошных костей.

15. Строение седалищной кости.

16. Строение лобковой кости.

17. Строение крестца.

18. Конъюгаты таза.

19. Строение крестцово-подвздошного сустава,.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Что такое родовой канал?

2. Перечислите размеры большого таза.

3. Что такое родовые изгоняющие силы?

4. Назовите основные параметры сократительной деятельности матки.

5. Что такое потуги?

6. Когда начинается период раскрытия?

7. Механизм раскрытия шейки матки у первородящих.

8. Механизм раскрытия шейки матки у повторнородящих.

9. Этапы продвижения головки по родовому каналу.

10. Что такое амниотомия?

11. Что такое раннее излитие околоплодных вод?

12. Что такое преждевременное излитие околоплодных вод?

13. Что такое кардиотахограмма?

14. Как часто необходимо выслушивать сердцебиение плода в I периоде родов?

15. Что такое акцелерации?

16. Что такое децелерации?

17. Нормальная частота сердцебиения плода при аускультации?

18. Где выслушивается сердцебиение плода при головных предлежаниях?

19. Где выслушивается сердцебиение плода при тазовых предлежаниях?

20. Обезболивание родов. Препараты.

21. Оценка анатомического развития плода.

22. Что такое допплерэхокардиография?

23. Ультразвуковые методы оценки анатомического развития плода.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Роды — это многоступенчатый физиологический процесс, завершающий беременность.

Компоненты родового акта:

1. Родовой канал.

2. Плод как объект родов.

3. Родовые изгоняющие силы.

Родовой канал представлен костными и мягкими тканями. Костный таз состоит из двух тазовых костей: крестца и копчика. Тазовая кость образуется путем окостенения хрящей, соединяющих подвздошную, седалищную и лобко­вую кости в 15-17-летнем возрасте женщины. Все кости таза соединены с по­мощью симфиза (синхрондоза), крестцово-подвздошных (синдесмозов) и крестцово-копчикового (синхрондоза) соединений.

Размеры большого таза

1. Расстояние между передневерхними остями подвздошных костей — distancia interspinosa26-27 см.

2. Расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздош­ных костей — d. intercristaris — 28-29 см.

3. Расстояние между большими вертелами бедренных костей —d. intertrochanterica — 30-31 см.

4. Наружная конъюгата — conjugate externa — 20-21 см.

Малый таз представляет собой сплошное костное кольцо, через которое проходит плод во время родов. Различают плоскость входа в малый таз, выход из малого таза, плоскость широкой части малого таза, плоскость узкой части малого таза.

Мышечное тазовое дно состоит из трех этажей.

Нижний этаж (наружный слой) представлен четырьмя мышцами: луко-вично-пещеристой (m. bulbocavernosus,sphincter ani), наружным сфинкте­ром прямой кишки (m. sphincter ani externus), парной поперечной мышцей про­межности (m. transversus superficialis) и парной седалищно-кавернозной мышцей (. m. ischiocavernosus).

Средний этаж — мочеполовая диафрагма (d. urogenitale): в ней прохо­дит влагалище и мочеиспускательный канал (наружный сфинктер) и глубокая мышца промежности (m. transversus peronei profundus).

Верхний слой (внутренний) — диафрагма таза (d.pelvis seu m. levator ani).