Тема №36: Аппендицит и беременность

Задача №1

В женскую консультацию обратилась беременная, 24г., срок беременности 9-10 нед. с жалобами на боли в эпигастральной области, через 2-3ч боли усилились и переместились в правую подвздошную область, повышение температуры, тошноту.

1. Диагноз?

2. Ваша тактика?

3. Дифференцальная диагностика

4. Данная патология - показание к прерыванию беременности?

5. Показано ли хирургическое лечение?

Эталон ответа:

1. Беременность 9-10 нед. Острый аппендицит?

2. Вызвать бригаду СМП и направить в хирургический стационар.

3. Ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, почечная колика, пиелонефрит, холецистит панкреатит, пневмония, перекрут ножки опухоли яичника

4. Нет

5. Да, аппендэктомия

 

Задача №2

Беременная со сроком 16-17 нед была прооперирована по поводу флегмонозного аппендицита.

1. Что необходимо назначить для предупреждения прерывания беременности?

2. Дифференциальная диагностика о. аппендицита с перекрутом ножки опухоли яичника

3. В течении какого времени допустимо наблюдение больной с подозрением на о. аппендицит?

4. Необходимо ли в послеоперационном периоде применение антибиотиков?

5. Код по МКБ-10 острого аппендицита

Эталон ответа:

1. Спазмолитики, витаминотерапия; по показаниям – утерожестан, дюфастон.

2. Эхографическое исследование органов малого таза. В сложных случаях- лапароскопия

3. Не более 2ч.

4. Да

5. К 35

Задача №3

В хирургический стационар поступила беременная по направлению из ЖК, срок беременности 16-17нед. Жалобы на боли по всему животу, которые в течении последнего часа перешли в поясничную область, повышение температуры до 38,0, тошноту, двукратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью. На момент осмотра при пальпации определяется болезненность в области правого бокового канала, «+» симптом Образцова.

1. Какую патологию можно заподозрить?

2. Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза?

3. Тактика?

4. Диф. диагоностика с пиелонефритом

5. Что значит признак «токсических ножниц»?

Эталон ответа:

1. Ретроцекальный острый аппендицит?

2. Трансабдоминальнаясонография с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование,доплерометрия, лапароскопия (если другие методы не информативны).

3. После проведения дифференциально-диагностических мероприятий и подтверждения острого аппендицитапоказано оперативное вмешательство.

4. -Пиелонефрит начинается выраженным ознобом, рвотой, повышением температурой и, только затем, появляются боли ближе к поясничной области

-Пальпация в положении налевом боку

-Симптом Пастернацкого

-Исследование мочи (взятой с помощью катетера)

5. Несоответствие выраженной тахикардии уровню температуры. Характерен для гангренозного аппендецита.

 

Задача №4

Беременная 27л, срок беременности 26-27нед. В хирургическом стационаре диагностирован острый аппендицит.

1. Какой объем операции необходим в данном случае?

2. В течении какого времени возможно наблюдение за беременной для уточнения диагноза?

3. Является данная патология показанием к прерыванию беременности?

4. Можно ли в послеоперационном периоде применять прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия?

5. Что применяется с целью предупрежения родовой деятельности во2-3 триместрах беременности?

Эталон ответа:

1. -Учитывая срок беременности, необходима оперативная лапароскопия.

-При отсутствии врачей, владеющим данным методом лечения- выполнить лапаротомный разрез а правой подвздошной области (модификация методики Мак-Бернея-Волковича-Дьяконова по принципу: чем больше срок, тем выше разрез).

-Так же можно выполнить нижнесрединную лапаротомию, что позволит провести тщательную ревизию органов брюшной полости, а при необходимости-ее дренирование с активной аспирацией и системной антибактериальной терапией.

2. не более 2ч

3. нет

4. нет, т.к. препараты способствуют развитию сокращений матки

5. Токолитики:гексопреналин, фенотерол и др.

 

Задача №5

В родовом блоке находится женщина с диагнозом: Срочные роды 1 в 39-40 нед. 1 период родов. Острый аппендицит? Течение родов нормальное.

1. Ваша тактика?

2. Особенности ведения

3. Тактика при развитии перитонита

4. Ведение послеоперационного периода

5. Причина частых осложнений у беременных

Эталон ответа:

1. При катаральном или флегмонозном аппендиците, нормальном течениии родов провести быстрое родоразрешение через естественные родовые пути, а затем-аппендэктомия.

Если на фоне нормального течения родовпроявляется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, необходимо провести оперативноеродоразрешение (КС); после чего-аппендэктомию.

2. Произвести полноценное обезболивание, профилактику гипоксии плода; укоротить период изгнания (рассечение промежности, наложение акушерских щипцов).

3. Дренирование брюшной полости

4. Системная антибиотикотерапия. Последующий объем лечения зависит от распространенности процесса.

5. Трудность в диагностике

 

Задача №6

В «Центр планирования» семьи обратилась женщина с хроническим аппендицитом в анамнезе.

1. Ваша тактика?

2. Является ли данная патология противопоказанием для вынашивания беременности?

Эталон ответа:

1. Направить на консультацию к хирургу, необходима операция в плановом порядке.

2. Нет

 

Задача№7

В родильный дом бригадой скорой помощи доставлена беременная с жалобами на интенсивные боли в по всему животу, повышение температуры до 38град. Срок беременности 38-39 нед. Родовой деятельности нет. На учете в ЖК с 8 нед, беременность протекала хорошо, соматическую и гинекологическую патологию отрицает. После осмотра, обследования диагностирован острый аппендицит, осложненный перитонитом.

1. Тактика?

Эталон ответа:

Срочно родоразрешить путем операции КСà удалить червеобразный отростокà дренировать брюшную полостьàкомплексное лечение перитонита по методикам, принятым в хирургической практике.

Задача №8

В женскую консультацию обратилась беременная, 20л., срок беременности 12-13нед. с жалобами на боли в эпигастральной области, через 2-3ч боли усилились и переместились в правую подвздошную область, повышение температуры, тошноту.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Ваша тактика?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4. Назначения для предупреждения прерывания беременности

5. Что используют для борьбы с парезом кишечника?

Эталон ответа:

1. Беременность 9-10 нед. Острый аппендицит?

2. Вызвать бригаду СМП и направить в хирургический стационар.

3. Ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, почечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит, внематочная беременность, перекрут ножки опухоли яичника.

4. Спазмолитики, витаминотерапию, по показаниям-утерожестан, дюфастон (дигидрогестерон)

5. Регионарную анестезию, диатермию солненого сплетения ил поясничной области, иглорефлексотерапию

 

Задача №9

Беременная со сроком 12-13нед была прооперирована по поводу флегмонозного аппендицита.

1. Какие препараты противопоказаны в послеоперационном периоде?

2. Препараты для предупреждения прерывания беременности?

3. Назначения с целью предупреждения родовой деятельности

4. Необходима ли антибиотикотерапия?

5. Код по МКБ-10 острого аппендицита

Эталон ответа:

1. В послеоперационном периоде противопоказано применение прозерина, гипертоническогорастовора, гипертонических клизм, способствующих развитию сокращений матки.

2. Для предупреждения прерывания беременности после аппендэктомии, назначить спазмолитики, витаминотерапия; по показаниям – утерожестан, дюфастон(дигидрогестерон).

3. Для предупреждения родовой деятельности после операции во 2-3 триместрах – токолитики: гексопреналин, фенотерол и др.

4. Для профилактики инфекционных осложнений- антибиотики.

5. К 35

 

Задача №10

В родильный дом поступила беременная с жалобами на боли в поясничной области при движениях правой ноги, нарушение мочеиспускания, повышение температуры. Срок беременности 12-13 нед.

1. Тактика

2. С какими заболеваниями следует провести диф. диагностику?

3. В течении какого времени допустимо наблюдение?

4. Объем операции

5. Препараты для предупреждения прерывания беременности

Эталон ответа:

1. Тщательно изучить жалобы, анамнез, динамику, всесторонне обследовать.

2. Провести диф. диагностику ОА (ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, почечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит, внематочная беременность, перекрут ножки опухоли яичника).

· Пальпация в положении на левом боку

· Проверить с. Пастернацкого

· Провести исследование мочи (взятой с помощью катетера). Пиурия- как признак пиелонефрита.

· Эхографическое исследование органов малого таза (для исключения перекрута ножки опухоли яичника)

· При не информативности – лапароскопия

3. Допустимо наблюдение больной в течении 2ч. После проведения дифференциально-диагностических мероприятий и подтверждения ОА показано оперативное вмешательство. Перевод в хирургическое отделение.

4. Оперативная лапароскопия. При отсутствии врачей, владеющих данным методом лечения, больным выполняют лапаротомный разрез в правой подвздошной области (по методике Мак-Бернея-Волковича-Дьяконова)

5. Спазмолитики, витаминотерапия; по показаниям – утерожестан, дюфастон(дигидрогестерон).