Тема 2. Противоаритмические средства

1. Теоретические вопросы.

1.1. Физиология ритмической деятельности сердца, понятие об автоматизме и проводимости. Потенциал действия кардиомиоцита и клеток синусового узла.

1.2. Патогенез и виды сердечных аритмий, понятие о механизме повторного входа возбуждения (reentry).

1.3. Классификация противоаритмических средств.

1.4. Мембраностабилизаторы. Механизм действия и основные свойства препаратов подгрупп Ia, Ib, Ic. Показания к применению. Побочные эффекты.

1.5. Бета-адреноблокаторы как противоаритмические средства. Механизм действия. Показания к применению. Побочные эффекты.

1.6. Препараты, замедляющие реполяризацию. Механизм действия. Показания к применению. Побочные эффекты.

1.7. Блокаторы медленных кальциевых каналов L-типа как противоаритмические средства. Механизм действия. Показания к применению. Побочные эффекты.

1.8. Сердечные гликозиды как противоаритмические средства. Механизм действия. Показания к применению. Побочные эффекты.

1.9. Средства для лечения брадиаритмий, препараты калия и магния, препараты аденозина. Механизм действия. Показания к применению.

2. Практические умения.

2.1. Выпишите рецепты на следующие ЛС в рациональной лекарственной форме. Укажите фармакологическую группу и показание к применению.

· Соталол

· Амиодарон

· Верапамил

 

 

2.2. а) Используя в качестве образца схематичные изображения потенциала действия кардиомиоцитов и клеток синусового узла в норме (схему 2), постройте рисунки, соответствующие применению антиаритмиков классов IA, IB, IC, II, III, IV.

Схема 2. Потенциал действия кардиомиоцитов

и синусового узла в норме

 

б) Используя схему 3, опишите наблюдаемые изменения в продолжительности фаз потенциала действия, величине рефрактерного периода. Проанализируйте связь между этими изменениями и влиянием противоаритмических препаратовна:

· автоматизм,

· возбудимость миокарда,

· проводимость по проводящей системе сердца,

· силу и частоту сердечных сокращений.

* в) Объясните механизмы подавления экстрасистол, возникаю-щих по типу «reentry». Образец выполнения задания приведен для группы IA на схеме 3.

Схема 3. Механизмы развития эффектов антиаритмических средств

Клетки узлов

Кардиомиоциты

Замедление спонтанной медленной диастолической деполяризации → угнетение автоматизма; Снижение ЧСС

Замедление диастолической деполяризации → повышение трансмембранного потенциала → снижение возбудимости миокарда

Замедление быстрой деполяризации → замедление передачи импульса по миокарду (желудочки) → подавление reentry; Удлинение потенциала действия → увеличение рефрактерного периода; Снижение пула внутриклеточного Na^+→ снижение пула внутриклеточного Ca^2+→ подавление поздних постдеполяризаций, снижение сократимости сердца

Блокада быстрых Na^+ каналов (фаза 0)

Блокада медленных Na^+каналов (фаза 4)

Механизм действия

 

 

#

-

Ускорение реполяризации за счет выходящего тока К^+ (сокращение относительного рефрактерного периода) → подавление поздних постдеполяризаций

-

Блокада Na^+ каналов (фазы 2,3)

IA

Блокада М-холино-рецепторов

Повышение ЧСС

 

# - наиболее выраженное действие отмечено широкой стрелкой

Снижение пула внутриклеточного Ca^2+→ подавление поздних постдеполяризаций, снижение сократимости сердца; Замедление проводимости→ подавление reentry;

Замедление быстрой деполяризации → замедление передачи импульса по ПСС → подавление reentry; снижение возбудимости

Ускорение реполяризации за счет выходящего тока К^+ (сокращение потенциала действия) → подавление ранних постдеполяризаций

Ускорение наступления реполяризации → подавление reentry

Удлинение реполяризации → увеличение рефрактерного периода → подавление reentry;

-

Блокада Na^+ каналов в ангиомиоцитах → расслабление ангиомиоцитов → расширение сосудов → снижение АД

Блокада K^+ каналов (фаза 3)

Блокада Ca^2+ каналов (фаза 2)

Блокада Ca^2+ каналов (фаза 0)

Клетки узлов

Кардиомиоциты

Активация K^+ каналов (фаза 4)

Гиперполяризация мембраны → снижение возбудимости миокарда

Гиперполяризация мембраны → снижение ЧСС

 

 

2.3. Дайте сравнительную характеристику противоаритмических средств.

ЛС	Влияние на	Показания к примене-нию	Побоч-ные эффекты
возбу-ди-мость	прово-димость	сократи-мость
Прокаин-амид
Лидокаин
Пропафенон
Метопролол
Амиодарон
Верапамил
Дигоксин
Калия хлорид

 

2.4. Укажите соответствующие показания к применению для следующих ЛС:

ЛС		Показание к применению
Лидокаин, магния сульфат	Профилактика наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий
Атропин	Купирование желудочковых аритмий
Бета-адреноблокаторы, амиодарон, пропафенон	Синоатриальная блокада, синусовая брадикардия
Трифосаденин, верапамил, дронедарон	Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий

 

3. Профессиональные навыки.

3.1. Решите ситуационные задачи.

3.1.1.Больному 52 года, поступившему в стационар с диагнозом пароксизмальной желудочковой тахикардии, внутривенно струйно ввели 10 мл 10% раствора прокаинамида (новокаинамида). Через 2 минуты после инъекции наряду с устранением аритмии отмечалось падение АД до 60/20 мм.рт.ст. Объясните механизм развития гипотонии и определите тактику ее фармакотерапии.

3.1.2.У мужчины 38 лет, страдающего постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточ-ностью после перенесенного душевного волнения появились неприятные ощущения за грудиной, сердцебиение. По анализу ЭКГ была диагностирована желудочковая форма экстрасистолии и назначен пропафенон. Несмотря на купирование экстрасистолии, состояние больного ухудшилось, появилась одышка, слабость, чувство удушья, тахикардия. Чем обусловлено ухудшение самочувствия больного? Предложите тактику фармакотерапии.

3.1.3.Пациент, мужчина 40 лет, профессиональная деятельность которого связана с вождением транспорта, в течение длительного времени принимает антиаритмический препарат. В связи с особенностями лечения ему было рекомендовано периодически проходить рентгенологи-ческое исследование легких, осмотр окулиста, проверять уровень тиреоидных гормонов. В течение последнего года пациент медосмотр не проходил. Обратился к окулисту в связи с тем, что работа в ночное время стало невозможной – ослепляет свет фар. Какой антиаритмический препарат принимал пациент? С какой целью пациенту было рекомендовано проходить медосмотры? Чем можно объяснить развившееся осложнение?

 

3.2. Оцените взаимодействие ЛС:

· Верапамил + Пропранолол

· Дигоксин + Фенитоин (Дифенин)

· Прокаинамид (Новокаинамид) + Пропранолол