Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Этиопатогенез. Диагностика. Ведение беременности и родов. Профилактика.

Билет 24.

Оказание акушерско-гинекологической помощи работницам промышленных предприятий. Влияние вредных факторов на менструальную и генеративную функцию женщины.

64. ОПГ-гестоз - атипичные и сочетанные формы. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Классификация: Чистые поздние токсикозы которые развиваются у соматически здоровой женщины и сочетанные гестозы - осложнения развивающиеся на фоне предшествующей экстрагенитальной патологии. Моносимптомные гестозы, когда имеется или водянка беременных, или гипертония беременных и полисимптомные гестозы: нефропатия 1,2,3, преэклампсия, эклампсия. Проявляются триадой Цантгемейстера: отеки, гипертония, протеинурия. В зависимости от величины этих симптомов различают степени тяжести гестоза.

Редкие формы: дерматозы беременных, бронхиальная астма, тетания беременных, варикозное расширение вен (вульвы и нижних конечностей), симфизиопатия, острая желтая дистрофия печени, холестатический гепатоз беременных, HELLP-синдром.

Редкие формы гестоза: HELLP – синдром, острый жировой гепатоз беременных, холестатический гепатоз беременных – требует срочного родоразрешения независимо от срока гестации с обязательным выскабливанием матки (при ее оставлении). HELLP (1954 г. Pritchard): Н - гемолиз EL – увеличение печеночных ферментов LP – тромбоцитопения В течение 24-48 часов после родов магнезиальная терапия, различные методики: профилактика судорог, слабый наркотик, увеличивает диурез, снижает протеинурию. Схема Бровкина (40 год) – 20 мл 25% раствора MgSO₄ – через 4 часа внутримышечно, 3-4 курса с интервалом 12 часов. Схема – 20 мл 25% магнезии внутривенно болюсной инъекцией, затем переходим на внутривенную инфузию с помощью дозатора 1-2 г в час 40 мл 25% MgSO₄ в 1000 мл хлорида натрия (3-4 л солевого раствора). АД стабилизируется, снижается гиперрефлексия. Показание: диурез не ниже 30 мл/ч, Ч.Д. не менее 14 в мл, (Ч.Д. –частота дыхания), сохраненный коленный рефлекс, антидот Са – внутривенно, (при передозировке магнезии), диуретики – ошибка, седативные – нельзя, угнетают плод. Если судороги не прекращаются после введения магнезии, вводят диазепам – 5 мг под контролем АД, Puls, дыхания, рефлексов. Для усиления гипотензивного эффекта – апрессин (гидралазин) 40 мг в 100 мл физ. раствора – снимает спазм артериол. Осложнение – гипотония. Гипертензия исчезает со 2-й недели после родов, если сохраняется – ставится диагноз гипертонической болезни.

Билет 25.

Асептика и антисептика в акушерстве. Госпитальная инфекция.

65. Невынашивание беременности: самопроизвольный аборт. Диагностика. Неотложная помощь. Самопроизвольный выкидыш – прерывание беременности в течение первых 21 недели. Выкидыш, произошедший до 16 недель беременности – ранний, с 16 до 22 недель — поздний. Причины самопроизвольного выкидыша: генитальный и общий инфантилизм, нейроэндокринные заболевания, функциональная неполноценность эндометрия после перенесенных абортов и патологических родов, хромосомные и генные аномалии, истмико-цервикальная недостаточность, инфекционные заболевания, изоантигенная несовместимость крови матери и плода, заболевания и пороки развития половых органов, влияние неблагоприятных факторов внешней среды, физические и психические травмы и др. Привычный выкидыш — самопроизвольное прерывание беременности 2 и более раз в сроки до 22 недель. Клиника в зависимости от стадии самопроизвольного аборта: а) угрожающий аборт — незначительные ноющие боли внизу живота и в пояснице; б) начавшийся аборт — схваткообразные боли внизу живота, небольшие кровянистые выделения, иногда шеечный канал приоткрыт, матка соответствует сроку беременности; в) аборт в ходу — сильные схваткообразные боли, сильные кровянистые выделения из половых путей, канал шейки матки раскрыт, в котором определяется плодное яйцо; г) неполный аборт — ноющие боли внизу живота, сильные кровянистые выделения, канал шейки матки открыт, матка мягкая, ее величина меньше срока беременности; д) полный аборт — полное изгнание плодного яйца, маточный зев закрыт, матка чуть больше нормальных размеров; е) несостоявшийся аборт — смерть плода или эмбриона без начала родовой деятельности и без изгнания из полости матки, величина матки меньше срока беременности. Акушерская тактика: при угрожающем и начавшемся аборте в случае сильной заинтересованности женщины в беременности — госпитализация и терапия по сохранению беременности, при аборте в ходу, неполном или несостоявшемся аборте — госпитализация, инструментальное выскабливание матки с последующей антибактериальной терапией и введением утеротонических, гемостатических и гемостимулирующих средств. В случае продолжающихся кровянистых выделений в сроки беременности до 12-16 недель — УЗИ контроль для диагностики развития беременности

Билет 26.

Санитарно-просветительная работа в женской консультации. Профилактика абортов.

66. Преждевременные роды. Причины. Диагностика. Особенности ведения. Прогноз для плода и новорожденного. Преждевременными родами считаются роды в сроке беременности от 22 недель до 37 недель, их частота составляет 5-8%. Тактика ведения преждевременных родов определяется сроком беременности, массой плода, состоянием шейки матки (открытием ее более чем на 2 см), наличием плодного пузыря, характером родовой деятельности, осложнениями в родах – т.е. индивидуальный подход. Преждевременные роды редко приводят к смерти или заболеваниям матери. В противоположности хорошему ближайшему прогнозу для матери преждевременные роды для плода весьма неблагоприятны: высокая неонатальная смертность, высокая заболеваемость с тяжелыми последствиями и осложнениями: респираторный дистресс-синдром новорожденных и внутричерепные кровоизлияния ® наиболее частые причины неонатальной заболеваемости и смертности. При преждевременных родах необходимо выяснить три момента: установить срок беременной, по возможности установить причину преждевременных родов, установить стадию преждевременных родов, угрожающие или начавшиеся. При угрозе прерывания 22-34 недели консервативно-выжидательная тактика: постельный режим, седативные средства, спазмолитики: метацин, баралгин, но-шпа, папаверин 3-4 раза в сутки, средства, снижающие тонус матки Þ сернокислая магнезия 1-2 раза в сутки, токолитики: алупент, партусистен, бриканил, сальбутамол, изоптин, индометацин, тербуталин, немедикоментозные средства: электрорелаксация, иглорефлексотерапия, электроанальгезия, физиотерапия. Показания для токолитиков: живой плод, целый плодный пузырь, открытие не более 2-4 см. Противопоказания для токолечения: тиреотоксикоз, с/с заболевания, пороки сердца, идиопатическая тахикардия, нарушения сердечного ритма, глаукома, сахарный диабет (контроль гликемин), в/маточная инфекция (t° тела =38° C), многоводие, уродства плода. При подтекании вод – сохранение беременности с подготовкой (созреванием) легких плода глюкокортикоидами, анализ крови, бактериологический посев из вагины каждые 5 дней, a - каждый день 2 раза, шарики с фуразолидоном. Антибиотики только при патологии в мазках и анализе крови, при появлении признаков инфекции – родоразрешение. Назначение глюкокортикоидов требуется для созревания сурфактанта легких плода в сроках гестации до 36 недель. Ведение родов: на фоне спазмолитиков – профилактика бурной родовой деятельности, II период родов без защиты промежности – эпизио- и перинеотомия (ранняя) до совершения поворота головки на тазовом дне ® профилактика кровоизлияний. При недоношенной беременности и тазовом предлежании, отслойке плаценты угрожающей жизни матери и плода ® абдоминальное родоразрешение.

Билет 27.

27. Преемственность в работе женской консультации с другими амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Роль смежных специалистов в обследовании беременных.

67. Преэклампсия. Клиника. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь. Ведение беременности и родов. При развитии преэклампсии к выше указанным признакам триады (Цангенмейстера) присоединяются признаки, связанные с нарушением микроциркуляции, гипоксией и отеком головного мозга: головные боли (во фронтальной части головы), затрудненное носовое дыхание, боли в области солярного сплетения (эпигастрий), гиперестезии в парастернальной области, тошнота, рвота, нарушение зрения (мушки, сетка, полосы) – до амавроза. При преэклампсии не обязательно иметь самые высокие показатели ОРН. Все дело в том, что выраженность этих симптомов различна: может быть высокий белок в моче, почти нормальное АД; или генерализованные отеки и нормальное АД. То есть какой-либо связи между симптомами ОРН нет. Это связано с тем преморбидным фоном на котором развивается токсикоз: если женщина страдала заболеваниями почек у нее будут преобладать отеки или повышение АД. Если женщина страда вегетососудистой дистонией или гипертонической болезнью у нее выраженность протеинурии и отеков будет меньше чем артериальная гипертензия. Лечение гестоза: принципы Строгонова (40-е годы) – лечебно-охранительный режим: все манипуляции под наркозом, полноценное питание (120 г белка в день), медикаментозная (сульфат магния, седативные), бережное и быстрое родоразрешение (кесарево сечение или акушерские щипцы). В современном акушерстве эти принципы остались, но видоизменились. Тактика ведения заключается: Прерывание беременности, Введение сульфата магния, Введение переферических вазодилятаторов и других гипотензивных средств. Тяжелые гестозы – преэклампсия и эклампсия – срочное родоразрешение независимо от срока беременности, т.к. при этой патологии нет данных, что отсрочка родоразрешения увеличивает выживание новорожденных. Кроме клиники при любой степени гестоза ориентиром для прерывания беременности является клиренс креатинина – если он падает, то необходимо родоразрешение. Тактика родоразрешения. При легком течении гестоза лечение в полном объеме в течение 2-х недель, не позднее 38 недель беременности. В 38 недель — плановое родоразрешение. При отсутствии эффекта от терапии, или ухудшении состояния — родоразрешение в плановом порядке в зависимости от акушерской ситуации. При гестозе средней степени тяжести при сроке гестации 36 недель и более — срочное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации, в родах — наложение акушерских щипцов Метод выбора — кесарево сечение В сроках гестации менее 36 недель - адекватное лечение и наблюдение в течение 48 часов при гестозе II степени выраженности и 24 часа — при гестозе III степени выраженности. При отсутствии эффекта в эти временные промежутки — срочное родоразрешение операцией кесарева сечения. При улучшении состояния беременной и соответствии клинической картины гестозу легкой степени тяжести пролонгирования беременности в течение 2-х недель, но не позднее 38 недель гестации. При поступлении больного с гестозом тяжелой степени – оказание неотложной помощи и немедленное родоразрешение операцией кесарева сечения, во II периоде родов – наложение акушерских щипцов. Тщательный кюретаж полости матки. Первый период. Обезболивание (промедол, фентанил), перидуральная анестезия - гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение. Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол, папаверин, внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация, гипотензивное, обезболивающее действие), нитроглицерин подъязычно. Второй период. Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов. Третий период. С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин, в момент прорезывания головки. Преэклампсия – после уточнения диагноза – срочное родоразрешение в зависимости от условий и ситуации (акушерские щипцы или кесарево сечение), тщательное выскабливание полости матки. При наличии неврологических нарушений, очаговой генитальной или экстрагенитальной инфекции, матки Кювелера, ДВС-синдрома – кесарево сечение с ампутацией или экстирпацией матки и дренированием брюшной полости.

Билет 28.

28. Анатомо-физиологические особенности доношенных и недоношенных новорожденных. Плод и выкидыш - массо-ростовые показатели. Недоношенные - < 37 нед беременности (260 дн) до 22 нед с массой тела 2500 до 500 г, L < 47 см до 25 см. Преждевременные роды в 1999г – 4,9%.

Причины: 1. Социально-экономические (зарплата, условия жизни, питание беременной), 2. Социально-биологические (вредные привычки, возраст родителей, проф. вредности), 3. Клинические (экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания, угроза, гестоз, наследственные заболевания). Степени недоношенности: по гестации I ст – неполных 3 нед – 35 нед; II ст – 34-32 нед; III ст – 31-23; IV ст – 28-22 нед; по массе тела I – 2500-2000г; II – 1999-1500; III – 1499-1000; IV – 999-500г. Период ранней адаптации 8-14 дней, п-д новорожденности до 1,5-3 мес. Мах потеря массы тела к 4-8 дню жизни и сост 5-12%, восстанавливается к 2-3 нед. Физиологическая желтуха до 3-4 нед. Темпы развития очень высоки. Весоростовой показатель сравнивается к 1 году (по сравнению с доношенными), у глубоко недонош (<1500 г) к 2-3 годам. В нервно-психическом развитии к 1,5 годам догоняют доношенных, при условии что они здоровы. В 20% случаев с масой 1500 г и < - поражается ЦНС (ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия). Период новорожденности – под периодом новорожденности понимают первый этап жизни ребенка после рождения, в течение которого происходит приспособление его организма к условиям внешней среды. Начинается период новорожденности тот час после рождения и перевязки пуповины, длится он от 1 до нескольких недель. У доношенных детей этот период короче, чем у недоношенных. Необходимо учитывать признаки доношенности и недоношенности:

 

Доношенный	Недоношенный
Кожа розово-красная, гладкая, эластичная с небольшим пушком на спине	Кожа тонкая, ярко-красная с цианотичными отеками, блестящая, суховатая, с пушком на туловище и лице
Крик громкий	Крик слабый
Движения энергичные	Движения вялые, тонус мышц снижен
Жировая клетчатка хорошо развита	Слабо развита жировая клетчатка
Кости черепа плотные	Кости мягкие, податливые
Боковые роднички закрыты	Боковые роднички часто пальпируются

 

Минимальная масса доношенного плода 2500, длина 47 см. Помимо этого у доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые, пупочное кольцо у доношенных детей находится на середине между мечевидным отростком и лоном, у недоношенных ниже. Для периода новорожденности характерны: неустойчивость функций внутренних органов, недостаточность регуляторных механизмов, при которых гомеостаз детей легко нарушается.

 

68. Эклампсия. Клиника. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь. Ведение беременности и родов. Осложнения. Прогноз. Преэклампсия – резко переходит в самую опасную стадию позднего гестоза - эклампсию, у 1 из 200 с тяжелым гестозом, отмечаются судороги. Эклампсия характеризуется быстрым нарастанием мозговых симптомов, появляются судороги. Опасностью приступа эклампсии является возможность кровоизлияния в сетчатку глаз, мозг с потерей зрения и летальным исходом. Клинически эклампсия характеризуется повышенной возбудимостью. Яркий свет, шум, болевые ощущения (инъекции, влагалищное исследование) могут спровоцировать приступ судорог. Различают четыре периода в течении эклампсии: I период – предсудорожный – мелкие фибриллярные подергивания мышц век, распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности. Взгляд женщины фиксирован, дыхание сохранено – длится период 20-30 сек. II период – характеризуется тоническими судорогами: лицо бледное, челюсти сжаты, зрачки расширены, сознание отсутствует, дыхание прекращается, пульс не определяется – продолжительность 20-30 сек. III период – развиваются клонические судороги, следующие друг за другом, распространяющиеся сверху вниз, сознания нет. Дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим, постепенно судороги прекращаются, продолжительностью от 30 сек. до 1 минуты. IV период – разрешение припадка – характеризуется восстановлением дыхания, изо рта выделяется пенистая слюна с примесью крови вследствие прикусывания языка, лицо принимает розовую окраску, суживаются зрачки, определяется пульс вначале слабый (нитевидный), частый. После приступа больная находится в коматозном состоянии. Затем постепенно приходит в сознание. О приступе не помнит, жалуется на головную боль, слабость, разбитость. Приступы судорог могут повторяться, носить каскадный характер. Лечение гестоза: принципы Строгонова (40-е годы) – лечебно-охранительный режим: все манипуляции под наркозом, полноценное питание (120 г белка в день), медикаментозная (сульфат магния, седативные), бережное и быстрое родоразрешение (кесарево сечение или акушерские щипцы). В современном акушерстве эти принципы остались, но видоизменились. Тактика ведения заключается: Прерывание беременности, Введение сульфата магния, Введение переферических вазодилятаторов и других гипотензивных средств. Тяжелые гестозы – преэклампсия и эклампсия – срочное родоразрешение независимо от срока беременности, т.к. при этой патологии нет данных, что отсрочка родоразрешения увеличивает выживание новорожденных. Кроме клиники при любой степени гестоза ориентиром для прерывания беременности является клиренс креатинина – если он падает, то необходимо родоразрешение. Тактика родоразрешения. При легком течении гестоза лечение в полном объеме в течение 2-х недель, не позднее 38 недель беременности. В 38 недель — плановое родоразрешение. При отсутствии эффекта от терапии, или ухудшении состояния — родоразрешение в плановом порядке в зависимости от акушерской ситуации. При гестозе средней степени тяжести при сроке гестации 36 недель и более — срочное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации, в родах — наложение акушерских щипцов Метод выбора — кесарево сечение В сроках гестации менее 36 недель - адекватное лечение и наблюдение в течение 48 часов при гестозе II степени выраженности и 24 часа — при гестозе III степени выраженности. При отсутствии эффекта в эти временные промежутки — срочное родоразрешение операцией кесарева сечения. При улучшении состояния беременной и соответствии клинической картины гестозу легкой степени тяжести пролонгирования беременности в течение 2-х недель, но не позднее 38 недель гестации. При поступлении больного с гестозом тяжелой степени – оказание неотложной помощи и немедленное родоразрешение операцией кесарева сечения, во II периоде родов – наложение акушерских щипцов. Тщательный кюретаж полости матки. Первый период. Обезболивание (промедол, фентанил), перидуральная анестезия - гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение. Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол, папаверин, внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация, гипотензивное, обезболивающее действие), нитроглицерин подъязычно. Второй период. Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов. Третий период. С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин, в момент прорезывания головки. Осложнения: кровоизлияние в мозг;преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты;ОПН и печеночная недостаточность;отек мозга;гипотрофия плода;отслойка сетчатки. Обследование которое должно пройти каждая женщина для уточнения тяжести гестоза: Клинический анализ крови: обратить внимание на гемоглобин, гематокрит, СОЭ, количество эритроцитов, тромбоцитов. Определение функции почек: суточный диурез, при тяжелой преэклампсии - определение почасового диуреза, проба Зимницкого, Нечипоренко. Обратить внимание на удельный вес, количество белка, наличие гиалиновых цилиндром. Проверка функции печени на основе биохимического анализа крови: коагулограмма, количество белка, печеночный ферменты. Определение состояния сердечно-сосудистой системы - цифры АД, пульс, ЭКГ (признаки миокардиопатии). Осмотр глазного дна (установить степень ангиопатии сетчатки).

ЭЭГ. Доплерография, УЗИ (определение толщины плаценты, степени зрелости (при гестозе превышен срок гестации) мелкоточечные кровоизлияния в плаценту, определение степени гипотрофии плода.

Билет 29.

29. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар и Сильвермана. По степени тяжести: оценка состояния поврежденности проводится на 1 и 5 минуте после рождения, по специальной шкале, предложенной Апгар, причем определяется выраженность каждого признака в баллах от 0 до 2.

 

Сердцебиение	ритмичное, 120-140	бради или тахикардия	отсутствует
Дыхание	громкий крик, *** дыхание	крик слабый, ***, судорожные вздохи	отсутствует
Окраска кожи	розовая	цианоз конечностей, лица	тотальный цианоз или бледность
Рефлексы	живые, легко вызываются	слабые	отсутствуют
Тонус мышц	нормальная поза ***	снижен	атония

Сумма баллов по всем признакам от 10 до 7 баллов – состояние новорожденного удовлетворительное, от 6 до 4 баллов – состояние средней тяжести, от 3 до 1 балла – состояние тяжелое, 0 баллов соответствует понятию «мертворожденный».

69. Нефропатия. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика лечения в зависимости от степени тяжести. Нефропатия 1. Небольшие отеки, умеренная гипертония (не превышающая 15% от исходного уровня), белок до 1 г/л/сутки. Осмотр глазного дна - неравномерный калибр сосудов. Нефропатия 2. Выраженные отеки на нижних конечностях и брюшной стенке, ад на 40% выше исходного уровня (150/90 и более), белок в моче 1-3 г/л. При осмотре глазного дна: симптомы отека сетчатки. Нефропатия 3. Генерализованные отеки, ад выше 150/90 (то есть более 40 от исходного уровня). Суточная потеря белка 3 г/л и более, в моче появляются гиалиновые цилиндры, имеется резкое снижение диуреза. Глазное дно: дистрофические нарушения и могут появляться кровоизлияния. В настоящее время диагноз нефропатия (I, II и III степени) не выставляется. Принято выделять гестоз легкий, средней тяжести и тяжелый в зависимости от выраженности клинической картины. Протеинурия: определяется белок в моче: кипячением или с добавлением сульфосалициловой кислоты – осадок – качественный метод, количественно: гестоз легкой степени до 1 г/л, гестоз средней тяжести от 1 до 3 г/л, гестоз тяжелый более 3 г/л. Гипертензия в норме – верхняя граница при беременности – 130/85 мм рт.ст., гестоз легкой степени 130-150/85-90 мм рт.ст., гестоз средней тяжести 150-170/85-90 мм рт.ст., тяжелый гестоз – более 170/110 мм рт.ст. В некоторых клиниках для объективизации тяжести гестоза используется шкала Ветлингера, оцениваются в баллах 6 показателей: отеки, прибавка в весе (кг), наличие субъективных симптомов. Сумма баллов от 2-10 баллов – легкая степень гестоза, от 10 до 20 баллов – средней тяжести гестоз, более 20 баллов – особо тяжелые формы. Лечение гестоза: принципы Строгонова (40-е годы) – лечебно-охранительный режим: все манипуляции под наркозом, полноценное питание (120 г белка в день), медикаментозная (сульфат магния, седативные), бережное и быстрое родоразрешение (кесарево сечение или акушерские щипцы). В современном акушерстве эти принципы остались, но видоизменились. Тактика ведения заключается: Прерывание беременности, Введение сульфата магния, Введение переферических вазодилятаторов и других гипотензивных средств. Сроки лечения и родоразрешения зависят от степени тяжести гестоза: Легкие формы: при сроке гестации 36 недель и более, длительном течении гестоза – можно прерывать беременность, без спешки, плановое родоразрешение. До 36 недель – постельный режим, масса тела (через день), белок в моче (ежедневно), АД (через 4 часа), двигательная активность плода, БПП – 1 раз в 3 недели, КТГ – ежедневно. При беременности 38 недель дальнейшее пролонгирование нецелесообразно. Определяется степень зрелости легких (амниоцентез) – легкие зрелы: Л/Сф=2/1, пенный тест – 1 мл воды + 1 мл 96° спирта, встряхнуть 30 сек, 15 минут отстояться, если сплошное пенное кольцо – легкие зрелые, если нет – подготовка легких плода дексаметазоном (3-5 дневная схема), мукосальваном. Гестозы средней тяжести: при гестации 36 недель и более – родоразрешение в плановом порядке на следующий день после поступления, при гестации менее 36 недель – показано интенсивное лечение, наблюдение 24-48 часов (1-2 суток), при отсутствии эффекта или утяжелении гестоза – срочное родоразрешение (способ зависит от условий и акушерской ситуации). При улучшении состояния и переходе гестоза в легкую клиническую форму, беременность пролонгируют до 38 недель, при достижении 38 недель – плановое родоразрешение. Тяжелые гестозы – преэклампсия и эклампсия – срочное родоразрешение независимо от срока беременности, т.к. при этой патологии нет данных, что отсрочка родоразрешения увеличивает выживание новорожденных. Кроме клиники при любой степени гестоза ориентиром для прерывания беременности является клиренс креатинина – если он падает, то необходимо родоразрешение.

Билет 30.

Плод как объект родов.

70. Интенсивная терапия позднего гестоза. Показания к досрочному родоразрешению. Сроки и методы родоразрешения. Инфузионная терапия: белковые и коллоидные препараты не используют потому что в условиях высокой проницаемости сосудистой стенки введение этих препаратов приводило к тому что эти белки уходили в ткани забирая за собой воду из сосудистого русла еще более усугубляя гиповолемию. Эти препараты используются при доказанной гипопротеинемии и под прикрытием препаратов укрепляющих сосудистую стенку: витамин С, аскорутин, препараты кальция. Объем инфузионной терапии не должен превышать 600-800 мл, должен включать в основном солевые растворы, которые очень быстро восполняют ОЦЖ и также быстро покидают сосудистое русло, но в этот промежуток мы можем активно действовать гипотензивными препаратами. Инфузионная терапия проводится под контролем почасового или суточного диуреза, и должна включать: солевые растворы, гипотензивные средства. Гипотензивные средства обладают периферическим или центральным механизмом действия: Препараты широкого применения: метилдофа, допегит - препарат номер один при гипертензивной форме особенно у женщин с гипертонической болезнью - является центральным стимулятором альфа-2-адренорецепторов. Применяют по 125 мг 3 раза в день. Дроперидол (также центрального действия) 20-40 мг 2-3 раза в сутки. Пользуются не как каждодневным препаратом, а при экстренной помощи. Ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин, бензогексоний, имехин). Должны применяться дробно с определением индивидуальной чувствительности 0.5-1 мл внутримышечно, чаще внутривенно. Ганглиблокаторы могут быть применены только в том случае если была проведена уже инфузионная терапия потому что они могут привести к неуправляемой гипотонии, и в условиях гиповолемии очень трудно вывести женщину из гиповолемического шока. Ганглиоблокаторы чаще используются в родах, но нам нужна управляемая нормотония. У всех женщин с гестозом не надо добиваться нормальных цифр АД потому что маточно-плацентарное кровообращение будет страдать так как привык к более высоким цифрам АД. Бета-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент) используются не так широко так как гипертензия является противопоказанием для их применения. Спазмолитики периферического действия нашли широкое применение: Sol. Dibasoli 0.5% 2 ml Sol. Papaverini 2% 2 ml Sol. Gangleroni 1.5% 2 ml Sol. Methacini 0.1 % 1 ml. Дибазол и папаверин - дежурные препараты. Лучше их чередовать. Препаратом выбора является сульфат магнезии. Лучше этого препарата для лечения гестоза нет так как магнезия обладает очень большим спектром механизмов действия: Седативное действие, в больших дозах - наркотическое действие. Угнетает дыхательный центр. Противосудорожное действие так как угнетает передачу нервно-мышечного возбуждения то есть обладает курареподобным действием. Гипотензивное действие так как тормозит реакцию сосудов на прессорные субстанции. Снимает спазм артериол, снижает периферическое сопротивление сосудов, увеличивается МОК, уменьшая тахикардию. Увеличивает диурез. Уменьшает внутричерепное давление. Не оказывает отрицательного действия на плод. Схема введения магнезии внутримышечно по Бровкину. 24 грамм сухого вещества нужно ввести в течение суток. 3 инъекции через 4 часа 24 мл 25% магнезии, последняя инъекция через 6 часов. Через 12 часов можно повторить эту схему. При лечении магнезией необходимо следить: частота дыхания с тем чтобы во время уловить наркотическое воздействие. Состояние сухожильных рефлексов: если только они подавлены значит близок порог наркотического воздействия. Величина почасового диуреза. За 4 часа введения диурез должна быть не меньше чем 100 мл. Магнезия применяется потому что было доказано что у женщин с гестозом (особенно у тех у кого приближается припадок эклампсии) концентрация ионов магния меньше. Американская схема (Причарда, 1975). Внутривенно со скоростью 1 г/мин вводится 20 мл 20% раствора магния сульфата (то есть одномоментно вводится 4 г сухого вещества), потом сразу же внутримышечно в обе ягодицы 50% раствор 10 мл (10 г сухого вещества). Через 4 часа внутримышечно вводят поддерживающие дозы по 10 мл 50% раствора. Под контролем уровня магния в крови, состояния сухожильных рефлексом, дыхательной функции, почасового диуреза. Разработано много модификаций внутривенного введения по типу схемы Бровкина: 20-24 мл 25% через 4 часа + обязательно спазмолитики. В комплексное лечение гестоза должно обязательно входить увеличение диуреза: эуфиллин в зависимости от тяжести. Лазикс для борьбы с отеками беременных не применяется так как он усугубит гиповолемию (не действует на внуритканевой отек). Применяют только в случае появления симптомов отека головного мозга и эклампсии на фоне инфузионной терапии. Терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровообращения: спазмолитики, препараты улучшающие реологические свойства крови - трентал, курантил, сигетин, витамины - витамин С, группы В. При миокардиодистрофии и выраженной тахикардии - обзидан, анаприлин, кокарбоксилаза, нитросорбид. Индуктотермия околопочечной области, витамин В12 в больших дозах. В общем принципы лечения можно сформулировать так: лечебно-охранительный режим; борьба с генерализов спазмом, гиповолемией, высокой прониц сосуд стенки; Нормализация белкового и водно-солевого обмена; Коррекция нарушений которые всегда есть при гестозе. Лечение гестоза всегда проводится под контролем: цифр АД, Суточного диуреза, почасового диуреза в тяжелых случаях, Биохимических показателей, особенно тромбоцитов. Главное определиться со временем и скоростью родоразрешения. У 15% беременных с гестозом терапия неэффективна. То есть необходимость досрочного родоразрешения: при длительном вялотекущем токсикозе, не поддающемуся терапии, тяжелой преэклампсии, нарушение жизнедеятельности плода (внутриутробная гипоксия). Если мы имеем зрелые родовые пути и если есть преэклампсия то надо делать родовозбуждение с досрочной амниотомией: проводится амниотомия, женщина переводится в родильное отделение и намечается план ведения. Если родовые пути незрелы, течение гестоза вялое или наоборот яркое - родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение показано при: эклампсии, отеке сетчатки, диагностируемой окулистом, ОПН и печеночная недостаточность, после припадка развившаяся постэкламптическая кома. Особенности ведения родов через естественные родовые пути: наличие болезненных схваток всегда приводит к обострению гестоза в родах, поэтому надо применять. Первый период. Обезболивание (промедол, фентанил), перидуральная анестезия - гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение. Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол, папаверин, внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация, гипотензивное, обезболивающее действие), нитроглицерин подъязычно. Второй период. Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов. Третий период. С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин, в момент прорезывания головки. Неотложная помощь при эклампсии. В момент припадка: роторасширитель, освободить дыхательные пути. Когда появляется дыхание: закисный наркоз, или фторотановый. Эфир применять нельзя так как он дает фазу возбуждения что может провоцировать припадок. Терапия направлена на профилактику следующего припадка. ДСП, инфузионная терапия, гипотензивные средства, мочегонные, седативные препараты. Если развился припадок то необходимо ИВЛ (эндотрахеальный наркоз) и делают кесарево сечение. После кесарева сечения производят коррекцию гемодинамических показателей. В послеродовом период как правило АД снижается, улучшается функция паренхиматозных органов. Но иногда гестоз оставляет след в виде гипертонической болезни, заболеваний почек (то есть беременность выявила скрытую патологию). Гестоз как правило у первородящих, у повторнородящих гестоз только при сочетанной патологии.

Билет 31.

31. Лечебные и реанимационные мероприятия при различной степени асфиксии новорожденного. Асфиксия новорожденного(депрессия новорожденного ВОЗ) - синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отделными нерегулярными, неэффективными при наличии сердечной деятельности. Оценка состояния новорожденного по ряду параметров: шкала Апгар Признаки по 0-1-2 бальной системе: состояние сердцебиения, дыхания, кожных покровов, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости. Идеальная оценка 10, норма 8-10. Различают среднюю (6-5 баллов) и тяжелую (4-1 бала) степени асфиксии. 0 - баллов - это мертворождение.Можно охарктеризовать асфиксию новорожденного визуально: синяя асфиксия (6-5 баллов), белая асфиксия (1-4 бала). Лечение. Реанимационные мероприятия. Принципы: восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранение гипоксии; ликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамики; коррекция метаболический нарушений; коррекция энергетического баланса. Последовательность реанимационных мероприятий при асфиксии средней тяжести: Дыхательная реанимация: освобождение дыхательных путей (отсос грушей, электроотсосом). В норме в бронхах эмбриональная жидкость которая в родах выталкивается