Визначте алгоритм дії лікаря.

Відповідь:

1.Госпіталізація до гінекологічного відділення

2.Інтенсивна терапія

2. Жінка 45 років звернулась до гінеколога зі скаргами на гострий біль внизу живота на протязі 4 годин, підвищення температури тіла до 38^о С. Біль з’явився 2 тижні тому після вишкрібання слизової матки з приводу неповного викидня при терміні вагітності 10 тижнів. Знає про міому матки 3 роки.

Об’єктивно: лейкоцити – 10,2 г/л, ШОЕ – 28 мм/год., гемоглобін – 106 г/л. При пальпації живота відмічається болісність в його нижніх відділах і напруження передньої черевної стінки.

Бімануальне дослідження: матка збільшена до 8-9 тижнів вагітності, по передній поверхні – різко болючий міоматозний вузол розміром 4 х 3 х 4 см. Додатки матки не визначаються.

УЗД: підтверджує наявність субсерозного міоматозного вузла.

 

Визначте алгоритм дії лікаря.

Відповідь:

1.Термінова госпіталізація до гінекологічного відділення

2.Інтенсивна терапія

3.Хірургічне лікування

3. В гінекологічне відділення надійшла жінка 32 років зі скаргами на біль внизу живота, який виник після статевого акту, іррдіюючий в пряму кішку, запаморочення.

З анамнезу: аднексит 7 років, 15-й день менструального циклу.

Об’єктивно: шкіряні покрови бліді. ЧСС 110 уд\хв. Пальпація живота болісна, позитивні симптоми подразнення очеревини внизу живота.

В дзеркалах: слизова оболонка піхви і шийки матки рожева.

Бімануальне дослідження: матка нормальних розмірів, зміщення її болісні, визначається збільшений кулястий яєчник болісний при пальпації; болісний заднього і правого склепінь, нависання заднього склепінні піхви.

 

Визначте алгоритм дії лікаря.

Відповідь:

1.Госпіталізація до гінекологічного відділення

2.Інтенсивна терапія

3.Лапаротомія

4. В стаціонар поступила жінка, 18 років, зі скаргами на поступово наростаючий біль внизу живота на протязі 12 годин,, слабкість, нудоту.

З анамнезу: менструації з 14 років по 3-4/26-28. Отання менструація 2 тижні тому. Статеве життя на протязі року. Не вгітніла. Запобігала вагітності перерваним статевим актом.

Об’єктивно: шкіра та слизові оболонки бліді, Т-36,6^о С, АТ-95/60 мм рт. ст., пульс-90 уд./хв. Живіт напружений, болючий в нижніх відділах. Визначаються позитивні симптоми роздратування очеревини внизу живота.

В дзеркалах: слизова оболонка піхви і шийки матки синюшна.

Бімануальное дослідження: Матка дещо збільшена, зміщення ії болючі. Додатки чітко не контуруються з-за болючості дослідження, заднє склепіння вип’ячене. Виділення зі:

статевих шляхів темно-кров’яні, скудні.

Складіть алгоритм дій лікаря.

Відповідь:

1.Термінова госпіталізація до гінекологічного відділення

2.Інтенсивна терапія

3.Хірургічне лікування

 

5. До гінекологічного стаціонару надійшла жінка 22 років зі скаргами на різкий біль в нижніх відділах живота, який з’явився під час занять шейпінгом.

З анамнезу: менструації з 14 років по 3-4/26-28, помірні, болісні. Статеве життя на протязі року. Не вагітніла. Запобігала вагітності перерваним статевим актом.

Рік тому на профосмотрі діагностовано пухлину правого яєчника. От операції відмовилась.

Об’єктивно: шкіра і слизові оболонки рожеві. Т-36,6^о С, АТ-95/60 мм рт. ст., пульс-92 уд./мин. Живіт м’який, болючий в нижніх відділах. Відмічаються позитивні симптоми роздратування очеревини внизу живота.

В дзеркалах: слизова оболонка піхви и шийки матки рожева.

Бімануальне дослідження: шийка матки конічної форми, зів закритий. Матка нормальних розмірів, безболісна, справа від неї визначається утворення розмірами до 6 см, різко болісне, щільне, с чіткими контурами.

Складіть алгоритм дій лікаря.

Відповідь:

1.Інтенсивна терапія

2.Діагностична пункція черевної порожнини через заднє склепіння

3.При позитивній пункціі черевної порожнини через заднє склепіння піхви(наявність крові) – хірургічне лікування.

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань- вмінь можна знайти у підручниках:

 

Основна

1. Акушерство і гінекологія (у 2-х книгах): підручник (за ред. Грищенко В.І., Щербини М.О.)// Книга І Акушерство.-К.: Медицина, 2011.- 422 с.; Книга ІІ Гінекологія. - К. Медицина,2011.- 375 с.
2. Гінекологія: підручник (за ред. Б.М.Венцківського, Г.К.Степанківської, М.Є. Яроцького).- К.: ВСВ Медицина, 2012.- 352 с.
3. Запорожан В.М., Чайка В.К., Маркін Л.Б. Акушерство і гінекологія (у 4-х томах): національний підручник: 2013
4. Gynecology: підручник англійською мовою (edit by I.B. Ventskivska).- K.: Medicine,2010.-160 p.

 

Додаткова

1. Запорожан В.М. Оперативна гінекологія: навчальний посібник. - Одеса:Одеський медуніверситет,2006.- 292 с.
2. Методи контрацепції відповідно до періодів життя: навчальний посібник.- К., 2013.- 255 с.
3. Пащенко С.М., Резніченко Г.І., Волошин М.А. Діагностика та лікування хворих на дисгормональні захворювання молочних залоз: Запоріжжя:Просвіта,2011.-152 с.
4. Сучасні аспекти планування сім’ї: навчальний посібник.- К.,2012.-307с.

5. Дубоссарская З.М., Дубоссарская Ю.А. Репродуктивная эндокринология: учебно-методическое пособие.- Д.:Лира ЛТД,2008.-416 с.

1. Діючі «Клінічні протоколи» затверджені наказом МОЗ України з акушерства і гінекології

 

6.3. Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми:

	№	Основні завдання	Вказівки	Відповіді
	1.	Знати, які стани приводять до “гострого живота” в гінекології.	1. Перерахувати, які захворювання приводять до “гострого живота” в гінекології.	1. Перервана поза- маткова вагітність. 2. Апоплексія яєч- ника. 3. Некроз міома- тозного вузла. 4.Перекрут ніжки пухлини. 5.Пельвіоперітоніт (розрив піосаль- пінксу).
	2.	Позаматкова вагітність.	1. Причини	1) запальні процеси, які викликають зміни функції маткових труб у результаті анато- мічних змін у стінці труби або в навко- лишніх тканинах; 2) перенесені викиде- ні; 3) оперативні втру- чання на органах малого тазу; 4) порушення гормо- нального статусу ор- ганізма жінки; 5) змінення власти- востей плідного яй- ця.
			2. Класифікація в за- лежності від місця, де може імплантува- тись плідне яйце.     3. Як розрізняють по- заматкову вагітність за клінічним перебі- гом.	1. Трубна вагітність. 2. Яєчникова вагіт- ність. 3. Черевна вагітність. 4. Вагітність у руди- ментарному розі мат- ки.   1. Прогресуюча. 2. Порушена за типом трубного аборту та за типом розриву труби.
			4. Діагностика.	1. Ретельно зібраний анамнез. 2. Дані кліничної кар- тини. 3. Реакції на хоріоніч- ний гонадотропін (ХГ). 4. УЗД. 5. Пункція черевної поржнини через зад- нє склепіння піхви. 6. Лапароскопія.
			5. Клінична картина прогресуючої по- заматкової вагітності.     6. Клінична картина трубного аборту.	1. Важкість діагности- ки пов’язана з тим, що ніяких симптомів, що відрізняли б її від мат- кової вагітності не має. 2. Іноді з’являються больові відчуття в ді-лянці органів малого тазу. 3. При бімануальному дослідженні можна пальпувати збільшену трубу.   1. Переймоподібний біль, що локалізується в одній із здухвинних ділянок та іррадіює у стегно, пряму кишку, крижі. 2. Іноді біль у над- ключичній ділянці- френікус- симптом. 3. Загальний стан за- довільний. 4. Живіт м’який. 5. Симптоми подраз- нення очеревини не виразні. 6. Огляд дзеркалами: цианоз слизової обо- лонки піхви і шийки матки, виділення мають “мажучий ха- рактер”, іноді вихо- дять обривки деціду- альної оболонки.
				7. Клінична картина розриву труби.	7. Бімануальне до- слідження: матка збільшена, проте не відповідає терміну затримки менструа- ції, ділянка переший- ка розм’якшена, рухи шийкою болючі; у ді- лянці придатків з од- ного боку можна паль- пувати утвір еластич- ної консистенції з не- чіткими контурами, заднє склепіння сгла- жене.   1. Розпочинається після затримки мен- струації з появи різко- го болю внизу живота, який з’являється рап- тово, локалізується у здухвинній ділянці чи внизу живота, ір- радіює у пряму кишку, крижі. 2. Біль супровод- жується втратою сві- домості, що незабаром відновлюється, але стан хворої поступово погіршується. 3. Наяву всі ознаки внутрішньої кровоте- чі- різка блідість, хо- лодний піт, похоло- діння нижніх кінцівок; частий, слабкого на- повнення, іноді нитко- подібний пульс.
				4. Помітне здуття жи- вота, участь його в ак- ті дихання різко об- межена. 5. У бокових відділах живота відмічається притуплення перку- торного звуку. 6. Пальпація живота різко болюча, наявний симптом Щоткіна-Блюмберга. 7. В дзеркалах: циа- ноз слизової оболон- ки піхви і шийки мат- ки, кров’янисті виді- лення бувають не зав- жди, мають темний колір, нерідко характе- ру кавової гущі. 8. Бімануальне до- слідження: різко бо- люче зміщення шийки матки, нависання і різ- ка болючість заднього склепіння; тіло матки збільшено незначно,а збоку від неї пальпу- ється болючий утвір з нечіткими контурами, іноді пульсуючий. Ма- тку і придатки не зав- жди можна пальпува- ти через різку болю- чість гінекологічного дослідження.
			Лікування позаматко- вої вагітності.	При госпіталізації в стаціонар хворій не- гайно визначають гру- пу крові, резус належ- ність, щоб відразу можна було розпочати боротьбу з крово- втратою та шоком. Об’єм операції поля- гає у видаленні труби. Останнім часом з ме- тою збереження ре- продуктивної функ- ції жінки проводять консервативно-плас- тичні операції при від- сутності виражених анатомічних змін у трубі і задовільному стані жінки. Доступ може бути ла- пароскопічним або ла- паротомія. Неоперативне лікуван- ня прогресуючої поза- маткової вагітності малих строків: недовгі курси метотерксата.
	2.	Апоплексія яєчника.	1. Визначення.	Апоплексія яєчника- це крововилив у па- ренхіму яєчника, який супроводжується кровотечею у черевну порожнину. Частіш розвивається у середині або другій половині менструального циклу.
				2. Сприятливі фактори.   3. Провокуючи чинники.     4. Класифікація.	1. Запальні процеси. 2. Ендокринні. 3. Захворювання кро- ві.   1. Статевий акт. 2. Травма живота. 3. Оперативне втру- чання. 4.Механічне стискан- ня судин пухлиною таза.   1. Анемічна форма. 2. Больова форма. 3. Змішана форма.
			5. Клінична картина.	Захворювання почи- нається раптово, поя- вою гострого болю, частіш в одній із здух- винних ділянок, який невдовзі поширюєть- ся на весь живіт та іррадіює в пряму киш- ку, пахову ділянку, крижі, ногу. Іноді з’являються симптоми внутрішньої кровотечі, шок із втратою свідо- мості. При пальпації живота відмічають йо- го здуття, болючість у нижній половині з од- ного або обох боків. Бімануальне дослід- ження: нависання (у випадках внутрішньо- черевної кровотечі) і болючість піхвових склепінь. Зміщення шийки мат- ки болюче. Матка здебільшого но- рмальних розмірів, в ділянці придатків з од- ного боку визнача- ється болючість, збіль- шений, нерідко кісто- знозмінений яєчник.
			6.Діагностика.     7. Лікування.	1. Ретельно зібраний анамнез. 2. Об’єктивне обсте- ження. 3. Піхвове, біману- альне дослідження. 4. УЗД. 5. Лапароскопія. 6. За показаннями: пункція черевної по- рожнини через заднє склепіння піхви.   Залежить від ступеню внутрішньочеревної кровотечі (ВЧК). При відсутності ви- разних ознак ВЧК (больова форма)-кон- сервативне лікування: спокій, холод на низ живота, кровоспинні засоби. При виразній ВЧК- оперативне втручання, об’єм якого залежить від змін в яєчнику: 1) велика гематома- яєчник видаляють; 2) невелика гематома- резекція або ушивання яєчника; 3) лапароскопічний доступ: евакуюють кров з черевної порож- нини і коагулюють ді- лянку яєчника, яка кровоточить.

 

 

3.

Пельвіопері-тоніт.

8.Визначення.     1) Фактори, які сприяють проник- ненню інфекції.   3. Кліника.   4. Діагностика.   5. Лікування.

Пельвіоперітоніт- це запа- лення очеревини малого та- зу. 1. Розрив піосальпінксу. 2. Розрив піоовару. 3. Перфорація матки.   Біль унизу живота, висока температура, нудота іноді блювота. Під час об’єктив- ного дослідження: частий пульс, який випереджає температурну реакцію. Язик залишається вологим, іноді обкладен білим налі- том. Живіт вздут в нижніх відділах, також напруга м’язів черевної стінки, по- зитивні симптоми подраз- нення очеревини. Перистальтика кишковика млява,черевна стінка приймає участь к акті ди- хання.Бімануальне до- слідження неможливо із-за різкої болючості та напруги нижніх відділів живота. Сильний біль ви- никає навіть при наймень- шому зсуві шийки матки. Іноді сплощення або на- висання піхвових склепінь, які вказують на наявність ексудату в малому тазу.   1. Ретельно зібраний анамнез. 2. Об’єктивне дослід- ження. 3. Загальний аналіз крові. 4. За показаннями лапаро- скопія.   Як правило, консервативне. Спокій, повноцінна дієта. На низ живота періодичні аплікації міхура з льодом. Антибактеріальна терапія. Дезінтоксикація (інфузійно- трансфузійна терапія). Десенсибілізуючі, неспецифічні протизапальні засоби, знеболюючі препа- рати, вітаміни. Доцільні сеанси УОК. Хірургічного лікування потребує пельвіоперітоніт, який відбувається на фоні піосальпінксу, піовару та тубоваріального абсцесу.

 

	Перекрут ніжки пухлини яєчника.	Визначення.     Етіологія.   Патогенез.   З яких утворень ск- ладається анатомі-чна та хірургічна ніжка пухлини?     Кліника.	Перекруту ніжки пухлини яєчника підлягають пух-лини різноманітної гісто- логічної структури, не зпаяні з сусідніми органами і які мають виразну ніжку. У результаті перекруту по- рушується живлення тка-нин пухлини, виникають дегенеративні зміни в пу- хлині, некроз із розривом стінки.   1. Переміна положення ті- ла. 2. Фізичне напруження. 3. Посилення перисталь- тики кишечника. 4. Перенаповнення сечово- го міхура. 5. Довга, рухома ніжка пу- хлини.   Підвищення тиску крові у венах ніжки пухлини, або в самій пухлині.   Анатомічна ніжка пухлини складається із зв’язки, яка підвішує яєчник, особис- тої зв’язки яєчника та мезооварія. В хірургічну ніжку ще входить маткова труба.   Починається з сильного бо- лю понизу, який супровод- жується нудотою і блюван- ням. При пальпації напру- га м’язів передньої черевної стінки, більш виражене з боку локалізації процесу.
	Порушення живлення ву-зла міоми матки.	Діагностика.     Лікування.   Етіологія.Патогенез.	Позитивний синдром Щот-кіна-Блюмберга, парез ки-шечника, блідість шкіри і слизових оболонок, пульс частий, холодний піт. При бімануальному дослідженні виявляється пухлина в ді-лянці додатків матки, до-слідження при цьому болю- че.   1. Ретельно зібраний анам- нез. 2. Кліничні ознаки. 3. Бімануальне досліджен- ня. 4. Лабораторні і апаратні методи дослідження (УЗД, пункція черевної поро-жнини через заднє скле- піння мало допомагають уточненню діагноза). 5. Лапароскопія.   Перекрут ніжки пухлини вимагає оперативного вт- ручання. Пухлину вида-ляють вище місця пере-круту.   1. Перекрут, перегиб, здав- лення пухлини. 2. Зниження кровообігу в матці (наприклад, під час вагітності), особливо ви- разне в ділянці між-м’язового міоматозного ву- зла і підвищення судинного тонусу, переважно в суди- нах малого калібру; виразне затруднення венозного сто- ку, зниження швидкості кровонаповнення арте-ріального і венозного русла.
		Кліника.   Діагностика.   Лікування.	3. Ішемія, венозний застій, багаточисленні тромбо-утворення, в результаті яких розвиваються ді-строфійні процеси в міо-матозних вузлах (набряк, осередок некрозу, крово-вилив, гіалінове пере-родження, дегенерація).   1. Залежить від ступеню порушення крово-постачання вузла. 2. Гострий біль в животі. 3. Напруження передньої черевної стінки. 4. Можливе підвищення температури тіла і лейко-цитоз.   1. Бімануальне дослід-ження-наявність різко болісного при пальпації міоматозного вузла. 2. Ультразвукове дослід- ження. 3. Лапароскопія.   1. Оперативне- ампутація або екстірпація матки. 2. При лікування молодих жінок, які не мають дітей, можливим є консервативне лікування: геологічно-ак- тивні засоби (рео-поліглюкін, трентал), спазмолітики, анти-бактеріальна терапія, дез- інтоксикаційна терапія, протизапальні засоби, але при відсутності ефекта на протязі доби-оперативне втручання
	Диференцій- на діагно-стика “гостро- го живота” в гінекології.	Перелічити по озна- кам захворювань.	Таблиця симптоматики і диференційної діагностики “ гострого живота” в гіне- кології додається.

6. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.