Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Хірургія
Модуль	Абдомінальна хірургія
Змістовний модуль	Ургентна абдомінальна хірургія
Тема заняття	№7. Загальне вчення про грижі. Зовнішні та внутрішні черевні грижі. Актуальність теми. Класифікація. Етіологія. Патогенез. Клініка захворювання. Сучасні методи обстеження. Загальні принципи хірургічного лікування. Показання та протипоказання до операції.
Курс
Факультет	медичний

Київ 2008

Актуальність теми:

Відомості про грижі прийшли до нас із глибокої давнини. Згадки про них зустрічаються в роботах Гіппократа, Галена, Цельса, Геліодора, Егінського і других лікарів минулого.

Грижі живота одне з найбільше розповсюджених захворювань. Вони зустрічаються у 3%населення земної кулі і становлять 8-20% хворих хірургічних відділень загального профілю. При несвоєчасному ради­кальному хірургічному лікуванні грижі ускладнюються у 8-10% хворих. Особливо небезпечним ускладненням є защемлення. При лікуванні защем­лених гриж значно підвищується летальність 5-7%, тоді як при неускладнених грижах вона дорівнює 0,05-0,09%. Після операцій защемлених гриж збільшується кількість рецидивів захворювання /до І5%/.

Серед усіх хірургічних втручань операції з приводу черевних гриж займають друге місце після апендектомії. У США щорічно виконується більше 700000 операцій з приводу гриж, в Росії - 200000, в Україні - близько 90000 / із них з приводу защемлених гриж - понад 13000/. Летальність при планових операціях з приводу гриж на Україні не перевищує 0,06%, при защемленні досягає 3%; при пізній госпіталізації в стаціонар хворих защемленими грижами летальність досягає 10%,а серед осіб похилого віку до - 14%. Відсоток рецидивів при планових операціях 10%, а при повторних операціях 45,5%-63,7%. Лікування хворих з грижами в нашій країні потребує значного покращання. Співвідношення планових і ургентних операцій у нас становить 6:1, в той час, як у Європі та США це співвідношення рівняється 15:1 на користь планових операцій.

Низька планова активність призводить до збільшення кількості ускладнень при яких летальність у 200 разів вища ніж при планових операціях, також у 5-10 разів збільшується кількість рецидивів. Після опера­ційного лікування хворі надовго втрачають працездатність. Тільки своєчасне планове операційне втручання, спрямоване на ліквідацію грижі, повертає хворого до повноцінного життя. Диспансеризація та нагляд за хворими не мають сенсу, тому що супроводжуються появою різних ускладнень.

 

Конкретні цілі:

Знати:

· визначення поняття „грижа”;

· складові частини грижі (грижові ворота, грижовий мішок, грижовий вміст);

· різницю між грижею, евентерацією та пролапсом;

· хірургічну анатомію стінок живота;

· етіологія та патогенез розвитку грижі;

· класифікацію: анатомічну, етіологічну, клінічну;

· загальну симптоматику гриж;

· значення типу і розмірів грижі для перебігу захворювання;

· визначення поняття „внутрішні грижі”;

· патогенез внутрішніх гриж;

· клінічні прояви внутрішніх гриж;

· класифікація внутрішніх гриж;

· методи діагностики внутрішніх гриж;

· ускладнення гриж;

· чітко знати ознаки защемлення грижі;

· особливості клінічної картини при різних клінічних видах защемлення;

· принципи організації лікування гриж (профілактична робота. диспансеризація хворих);

· показання та протипоказання до хірургічного лікування гриж;

· сучасні принципи та методи лікування гриж;

· ведення післяопераційного періоду (прогноз, реабілітація хворих).

 

Вміти:

· діагностувати різні види черевних гриж;

· скласти індивідуальну схему діагностичних досліджень, включаючи збір анамнезу, огляд та інші методи;

· вибрати з даних анамнезу відомості, що свідчать про наявність суб’єктивних ознак черевних гриж (які вказують на болі, неприємні відчуття в глибині черева при підвищенні внутрішньочеревного тиску, розлади сечовипускання, порушення функцій шлунково-кишкового тракту та інше);

· правильно оцінити дані об’єктивного обстеження хворого з черевною грижею (наявність припухлості, яка розміщена в одній з грижових точок, розширення пахового каналу, наявність симптому кашльового поштовху та інше);

· провести пальцеве дослідження пахового каналу з визначенням стану зовнішнього та внутрішнього кілець, відношення грижового мішка до елементів сім’яного канатику;

· визначити розміри грижових воріт;

· пальпаторно та аускультативно визначити вміст грижового мішка;

· визначати спосіб пластики грижових воріт в залежності від виду грижі, ускладнення, та загального стану хворого, супутньої патології;

· володіти технічними прийомами ведення хворого у післяопераційному періоді (оцінювати стан рани, у разі потреби проводити її ревізію, доглядати за дренажами та оцінювати характер виділень з них, видаляти дренажі, знімати шви);

· володіти хірургічними методами лікування у разі ранніх та пізніх ускладнень в рані;

· оформити клінічну історію хвороби пацієнта з грижею;

· використовувати учбову та наукову літературу, включаючи Інтернет;

· користуватись деонтологічними принципами спілкування з хворим та його родичами, співробітниками.

 

 

Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми.

Назва попередніх дисциплін	Отримані навики
Нормальна та патологічна анатомія	Знати анатомію черевної стінки та органів черевної порожнини, застосовувати знання анатомії у поясненні процесу формування гриж, розвитку їх ускладнень, обґрунтуванні вибору тактики лікування.
Нормальна та патологічна фізіологія	Знати фізіологію очеревини, біохімічні процеси в очеревині. Знати фізіологію травної системи, патофізіологічні аспекти ускладнень грижі. Вміти використовувати знання у патогенетичному лікуванні ускладнені гриж, підготовці хворих до оперативного лікування та веденні хворих у післяопераційному періоді.
Оперативна хірургія та топографічна анатомія	Знати основи топографічної анатомії передньої черевної стінки, способи оперативного лікування гриж, їх основні етапи. Використовувати навички у асистенціях на оперативних втручаннях з приводу гриж. Визначати топографічну анатомію передньої черевної стінки, карманів черевної порожнини, пахового каналу;
Рентгенологія	Знати основні рентгенологічні ознаки ускладнених та неускладнених гриж.

 

Організація змісту навчального матеріалу.

Загальне вчення про грижі

Визначення	Грижа це виходження нутрощів з будь-якої порожнини через фізіологічні або патологічні отвори чи щілини під шкіру, в кармани, щілини та сусід» порожнини. Переміщені нутрощі покриті оболонкою, яка вистилає порожнину: для черевної порожнини це буде очеревина, для грудної плевра, для черепної - тверда мозкова оболонка. Найчастіше на практиці зустрічаються грижі живота, котрі поділяються на зовнішні та внутрішні Зовнішня грижа живота - хірургічне захворювання, коли через різ» отвори у м'язево-апоневротичному прошарку черевної стінки та тазового дна відбувається вихід нутрощів, що покриті пристінковим листком очеревини, під шкіру. Внутрішня грижа живота - це випинання органі черевної порожнини в різні кишені черева та отвори у діафрагмі.
Елементи грижі	1.Грижові ворота - отвори в м'язево-апоневротичному прошарку черевне стінки. Можуть бути природженими і набутими. 2.Грижовий міхур - частина пристінкової очеревини, що вийшла через грижові ворота. Складається з шийки, дна та тіла. 3.Грижовий вміст - органи черевної порожнини, які вийшли через грижові ворота (петлі тонкої та товстої кишок, чепець, придатки матки, шлунок т.д.) 4.Грижові оболонки - шари черевної стінки (шкіра, підшкірна клітковина, фасція)
Етіопатогенез	Виникнення грижі спричиняють місцеві та загальні фактори. Місцев слабкі місця черевних стінок (паховий та стегновий канал, пупочне кільце біла лінія живота, трикутник Петіта, ромб Лесгафта), отвори в діафрагм післяопераційні рубці. Загальні: сприяючі - похилий вік, схуднення, природжена слабкість тканин; викликаючи - підвищення внутрішньочеревного тиску в результаті закрепів, фізичного навантажень кашлю, пологів, фімозу і т.д..
Класифікація	1.За локалізацією: • внутрішні; • зовнішні. 2.3а походженням: • природжені; • набуті (грижі слабкості, післяопераційні, травматичні); 3.3а анатомічними ділянками: • пахові; • стегнові; • пупкові; • білої лінії живота; • поперекові; • діафрагмальні та ін. 4. За ступенем розвитку: • початкові; • канальні; • повні. 5.3а клінічними ознаками: • неускладнені; • ускладнені
Клініка	Основні клінічні ознаки неускладненої грижі: випинання в характерному місці, біль в області випинання, збільшення розмірів випинання вертикальному положенні та при підвищенні внутрішньочеревного тиск (кашель, фізичне напруження), випинання легко вправляється в черевну порожнину, наявність дефекту черевної стінки в місці випинання (грижови воріт), наявність симптому "кашльового поштовху". Клінічні прояв залежать від розмірів грижі та характеру грижевого вмісту.
Діагностика	Діагностика зовнішньої черевної грижі нескладна, грунтується на скарга хворого, анамнезі, загальному огляді і обстеженні передньої черевне стінки. При внутрішніх черевних грижах необхідно застосовувати додаткоі методи обстеження: рентгенологічні, ендоскопічні, лабораторні. Формулювання діагнозу проводиться з урахуванням анатомічних етіологічних та клінічних ознак. Приклад діагнозу: правобічна набута вправима пряма пахова грижа.
Диференційна діагностика	Диференційну діагностику необхідно проводити з пухлиноподібним випинаннями іншої етіології, котрі розташовані в ділянках можливе локалізації гриж. Це можуть бути збільшені лімфатичні вузлі* туберкулбьозні напливи, доброякісні пухлини, водянка сім'яного канатик та інші подібні захворювання. Основними диференційно-діагностичним ознаками неускладнених гриж є: • зміна розмірів випинання при переміні положення тіла та підвищення внутрішньочеревного тиску; • наявність гриживих воріт в місці випинання; • позитивний симптом "кашльового поштовху"
Лікувальна тактика	Лікування гриж лише оперативне. Показанням до операції є наявність грижі. Протипоказання до хірургічного лікування неускладнених гриж можуть бути лише тимчасові (для передопераційної підготовки). Загальні принципи хірургічного лікування неускладнених гриж полягають в ліквідації грижі (розтин грижових оболонок і воріт, видалення та розтин грижового міхура, вправлення вмісту грижи в черевну порожнину, прошивання т перев'язка грижового міхура біля шийки і відсічення його) та пластик слабкого місця місцевими тканинами або поліпропіленовими сітками Оперативні втручання виконують традиційним "відкритим" способом або застосуванням лапароскопічних технологій. Можливі інтраопераційні ускладнення - пошкодження органів, котрі знаходяться в грижовому міхурі та поруч з ним, кровотеча при поранень судин; післяопераційні - нагноєння рани, гематома.

Пахвинні грижі

Анатомія пахового каналу	Довжина 4-5 см. Має 4 стінки і 2 отвори. Стінки: передня - апоневроз зовнішнього косого м"язу, задня - поперекова фасція, верхня - нижній край зовнішнього м'язу, нижня - пупартова зв'язка. Отвори: зовнішній утворений двома ніжками апоневрозу зовнішнього косого м"язу, котрі прикріпляються до лонного горбика та лонного з'єднання; внутрішній заглиблення в поперечній фасції, яке знаходяться в зовнішній паховій ямці,
Класифікація	• Коса пахова грижа (вроджена або набута). Можуть опускатись в мошонку - пахово-мошоночні грижі. При вродженій грижі грижовим мішком і піхвовий відросток очеревини, яєчко знаходиться в грижовому мішку. • Пряма пахова грижа є лише набутою. В мошонку опускатися не може.
Скарги	Наявність випинання в паху, болі в області випиннання або в животі
Анамнез	Випинання є від народження або з'явилось після тяжкого фізичного навантаження.
Огляд	Загальний огляд (вік, статура, розвиток підшкірної жирової клітковини м'язів). Огляд передньої черевної стінки (проводять в горизонтальному ті вертикальному положенні): випинання в паховій ділянці з однієї або з обо сторін, збільшення розмірів випинання у вертикальному положенні та прі підвищенні внутрішньочеревного тиску. Пальпація: випинанн^1м'якоеластичної консистенції, легко вправляється в черевну порожнину наявність дефєкта черевної стінки в місці випинання (розширене зовнішн пахове кільце), наявність симптому "кашльового поштовху". Перкусія на; випинанням: картина залежить від грижового вмісту (порожнистий орган тимпаніт, перенхіматозни та чепець - притуплений звук).
Діагностика	Діагностика пахової грижі нескладна, ґрунтується на скаргах хворого анамнезі, загальному огляді і обстеженні передньої черевної стійкі/ Додаткові методи обстеження (рентгенологічні, ендоскопічні, лабораторні застосовують, як правило, при підготовці хворого до операції. Формулювання діагнозу проводиться з урахуванням анатомічний) етіологічних та клінічних ознак. Приклад діагнозу: правобічна набута вправима пряма пахова грижа.
Диференційна діагностика	Диференційну діагностику необхідно проводити з пухлиноподібним випинаннями іншої етіології, котрі розташовані в паховій ділянці. Ц можуть бути стегнова грижа, збільшені лімфатичні вузли, туберкульоз напливи, доброякісні пухлини, водянка та варикозне розширення вен сім'яного канатика, водянка яєчка. Стегнові грижі знаходяться нижче пупартової зв'язки. При водянках, варикозні та новоутвореннях випинання не зв'язані з черевною порожниною, симптом "кашльового поштовху негативний, грижові ворота відсутні.
Лікувальна тактика	Лікування пахових гриж лише оперативне. Показанням до операції наявність грижі. Протипоказання до хірургічного лікування можуть бут лише тимчасові (для передопераційної підготовки). Принципи хірургічного лікування пахових гриж аналогічні загальним принципам оперативного лікування гриж - ліквідація грижі і укріплення стінки пахового каналу. Як при косій, так і при прямій грижі найбільш ефективною є пластика задньої стінки за способами Постемського, Басіні, Кримова, Ліхтенштейна. При вродженій грижі необхідно роз'єднати сполучення між яєчком та черевною порожниною, по суті, виконують 2 операції - ліквідація грижі і операції Вінкельмана, як при водянці яєчка. В теперішній час набувають широкого розповсюдження оперативні втручання з застосуванням лапароскопічних технологій. Можливі інтраопераційні ускладнення - пошкодження органів, котрі знаходяться в грижовому міхурі та поруч з ним, кровотеча при поранення судин; післяопераційні - нагноєння рани, гематома.
Профілактика	Заняття фізкультурою, правильна робота з підйомом вантажів.

Стегнові грижі

Анатомія стегнового каналу	Стегновий канал має трикутну форму. Стінки стегнового канал) передня- задньонижня поверхня пахової зв'язки та задня поверхня ділянки поверхневого листка широкої фасції стегна; задня - глибокий листок широкої фасції; зовнішня - медіальна стінка стегнової вени та фасціальна піхва. Внутрішнім отвором стегнового каналу є стегнове кільце. Його межами є зверху - пахова зв'язка, знизу - гребінець лобкової кістки, ззовні стегнова вена, зсередини - жимбернатова зв'язка. Зовнішній отвір стегнового каналу - овальна ямка - отвір в широкі фасції стегна, через який проходить велика підшкірна вена стегна Овальна ямка обмежена верхнім та нижнім рогами поверхневого листка широкої фасції стегна.
Класифікація	• неускладнена • ускладнена
Скарги	Наявність випинання під паховою зв'язкою, болі в області випинання або животі
Анамнез	Випинання є від народження або з'явилось після тяжкого фізичного навантаження.
Огляд	Загальний огляд (вік, статура, розвиток підшкірної жирової клітковим м'язів). Огляд передньої черевної стінки (проводять в горизонтальному т вертикальному положенні): випинання під паховою зв'язкою з однієї або обох сторін, збільшення розмірів випинання у вертикальному положенні т при підвищенні внутрішньочеревного тиску. Пальпація: випинання м'якоеластичної консистенції, легко вправляється в черевну порожнину наявність дефекту поверхневого листка широкої фасції стегна в місці випинання, наявність симптому "кашльового поштовху". Перкусія на випинанням: картина залежить від грижового вмісту (порожнистий орган тимпаніт, сечовий міхур або чепець - притуплений звук).
Діагностика	Діагностика стегнової грижі нескладна, ґрунтується на скаргах хворого анамнезі, загальному огляді і обстеженні передньої черевної стінки. Додаткові методи обстеження (рентгенологічні, ендоскопічні, лабораторні) застосовують, як правило, при підготовці хворого до операції. Формулювання діагнозу проводиться з урахуванням анатомічних) етіологічних та клінічних ознак. Приклад діагнозу: правобічна набута вправима стегнова грижа.
Диференційна діагностика	Диференційну діагностику необхідно проводити з пухлиноподібним випинаннями іншої етіології, котрі розташовані в паховій ділянці. Ц можуть бути пахова грижа, збільшені лімфатичні вузли, туберкульозі напливи, доброякісні пухлини, варикозно розширена велика підшкірна вен стегна. Пахові грижі знаходяться вище пупартової зв’язки. При водянка) вари козі, новоутвореннях, лімфаденітах та при варикозному розширені підшкірної вени стегна випинання не зв'язані з черевною порожниною симптом "кашльового поштовху" негативний, грижові ворота відсутні.
Лікувальна тактика	Лікування стегнових гриж лише оперативне. Показанням до операції наявність грижі. Притипоказання до хірургічного лікування можуть бут лише тимчасові (для передопераційної підготовки). Принципи хірургічного лікування стегнових грих аналогічні загальним принципам оперативного лікування гриж - ліквідація грижі стегнового каналу. Всі способи операції при стегнових грижах поділяють на дві групи: стегнові (Басіні) та пахові (Руджі, Руджі-Парлавеччо). В теперішній час набувають широкого розповсюдження оперативні втручання з застосуванням лапароскопічних технологій. Можливі інтраопераційні ускладнення - пошкодження органів, котрі знаходяться в грижовому міхурі та поруч з ним, кровотеча при поранення судин; післяопераційні - нагноєння рани, гематома.
Профілактика	Заняття фізкультурою, правильна робота з підйомом вантажів.

Пупкові грижі

Скарги	Наявність випинання в ділянці пупця, болі в області випинання або в животі
Анамнез	Випинання є від народження або з'явилось післі тяжкого фізичного навантаження, часто після пологів.
Огляд	Загальний огляд (вік, статура, розвиток підшкірної жирової клітковини, м'язів). Огляд передньої черевної стінки (проводять в горизонтальному та вертикальному положенні): випинання в ділянці пупця, збільшення розмірів випинання у вертикальному положенні та при підвищенні внутрішньочеревного тиску. Пальпація: випинання м'якоеластичної консистенції, легко вправляється в черевну порожнину, наявність розширеного пупкового кільця в місці випинання, наявність симптому "кашльового поштовху". Перкусія над випинанням: картина залежить від грижового вмісту (порожнистий орган - тимпаніт, чепець - притуплений звук).
Діагностика	Діагностика пупкової грижі нескладна, ґрунтується на скаргах хворого, анамнезі, загальному огляді і обстеженні передньої черевної стінки. Додаткові методи обстеження (рентгенологічні, ендоскопічні, лабораторні) застосовують, як правило, при підготовці хворого до операції. Формулювання діагнозу проводиться з урахуванням анатомічних, етіологічних та клінічних ознак. Приклад діагнозу: набута вправима пупкова грижа.
Диференційна діагностика	Диференційну діагностику необхідно проводити з пухлиноподібними випинаннями іншої етіології, котрі розташовані в навколопупковій ділянці. Це можуть бути доброякісні та злоякісні пухлини. При новоутвореннях та лімфаденітах випинання не зв'язані з черевною порожниною, симптом "кашльового поштовху" негативний, грижові ворота відсутні.
Лікувальна тактика	Лікування пупкових гриж у дітей - консервативне, у дорослих - лише оперативне. Показанням до операції є наявність грижи. Притипоказання до хірургічного лікування можуть бути лише тимчасові (для передопераційної підготовки). Принципи хірургічного лікування пупкових грих аналогічні загальним принципам оперативного лікування гриж - ліквідація грижі та пластика грижових воріт. Основними способами операцій при пупкових грижах є способи Мейо, Спажеко. Можливі інтраопераційні ускладнення - пошкодження органів, котрі знаходяться в грижовому міхурі та поруч з ним, кровотеча при пораненні судин; післяопераційні - загноєння рани, гематома

 

 

Грижі білої лінії живота

Скарги	Наявність випинання по середній лінії живота, болі в області випанання або в животі
Анамнез	Випинання є від народження або з'явилось після тяжкого фізичного навантаження, часто після пологів.
Огляд	Загальний огляд {вік, статура, розвиток підшкірної жирової клітковини, м'язів). Огляд передньої черевної стінки (проводять в горизонтальному та вертикальному положенні): випинання по середній лінії живота, збільшення розмірів випинання у вертикальному положенні та при підвищенні внутрішньочеревного тиску. Пальпація: випинання м'якоеластичної консистенції, легко вправляється в черевну порожнину, наявність дефекту білої лінії живота в місці випинання, наявність симптому "кашльового поштовху". Перкусія над випинанням: картина залежить від грижового вмісту (порожнистий орган - тимпаніт, чепець - притуплений звук).
Діагностика	Діагностика грижі білої лінії живота нескладна, грунтується на скаргах хворого, анамнезі, загальному огляді і обстеженні передньої черевної стінки. Додаткові методи обстеження (рентгенологічні, ендоскопічні, лабораторні) застосовують, як правило, при підготовці хворого до операції. Формулювання діагнозу проводиться з урахуванням анатомічних, етіологічних та клінічних ознак. Приклад діагнозу: набута вправима грижа білої лінії живота.
Диференційн а діагностика	Диференційну діагностику необхідно проводити з пухлиноподібними випинаннями іншої етіології, котрі розташовані по середній лінії живота. Це можуть бути доброякісні та злоякісні пухлини. При новоутвореннях випинання не зв'язані з черевною порожниною, симптом "кашльового поштовху" негативний, грижові ворота відсутні.
Лікувальна тактика	Лікування гриж білої лінії живота - лише оперативне. Показанням до операції є наявність грижі. Протипоказання до хірургічного лікування можуть бути лише тимчасові (для передопераційної підготовки). Принципи хірургічного лікування гриж білої лінії живота аналогічні загальним принципам оперативного лікування гриж - ліквідація грижі та пластика грижових воріт. Основними способами операцій при грижах білої лінії є способи Спажеко та Напалкова. Можливі інтраопераційні ускладнення - пошкодження органів, котрі знаходяться в грижовому міхурі та поруч з ним, кровотеча при пораненні судин; післяопераційні - загноєння рани, гематома.
Профілактика	Заняття фізкультурою, праильна робота з підйомом вантажів.

Післяопераційні грижі

Скарги	Наявність випинання в ділянці післяопераційного рубця, болі в області випанання або в животі
Анамнез	Випинання з'явилось після операції (через будь-який час, але найчастіше через 8-10 місяців).Провокуючі фактори: загноєння післяопераційної рани, тяжка фізична праця, закрепи, кашель.
Огляд	Загальний огляд (вік, статура, розвиток підшкірної жирової клітковини, м'язів). Огляд передньої черевної стінки (проводять в горизонтальному та вертикальному положенні): випинання в ділянці післяопераційного рубця, збільшення розмірів випинання у вертикальному положенні та при підвищенні внутрішньочеревного тиску. Пальпація: випинання м'якоеластичної консистенції, легко вправляється в черевну порожнину, наявність дефекту черевної стінки в ділянці післяопераційного рубця, наявність симптому "кашльового поштовху". Перкусія над випинанням: картина залежить від грижового вмісту (порожнистий орган - тимпаніт, паренхіматозний- притуплений звук).
Діагностика	Діагностика післяопераційних гриж нескладна, грунтується на скаргах хворого, анамнезі, загальному огляді і обстеженні передньої черевної стінки. Додаткові методи обстеження (рентгенологічні, ендоскопічні, лабораторні) застосовують, як правило, при підготовці хворого до операції. Формулювання діагнозу проводиться з урахуванням анатомічних, етіологічних та клінічних ознак. Приклад діагнозу: післяопераційна вправима вентральна грижа.
Диференційн а діагностика	Диференційну діагностику необхідно проводити з пухлиноподібними випинаннями іншої етіології, котрі розташовані в ділянці післяопераційного рубця. Це можуть бути доброякісні та злоякісні пухлини. При новоутвореннях випинання не зв'язані з черевною порожниною, симптом "кашльового поштовху" негативний, грижові ворота відсутні.
Лікувальна тактика	Лікування післяопераційних гриж - лише оперативне. Показанням до операції є наявність грижі. Протипоказання до хірургічного лікування можуть бути лише тимчасові (для передопераційної підготовки). Принципи хірургічного лікування післяопераційних гриж живота аналогічні загальним принципам оперативного лікування гриж - ліквідація грижі та пластика грижових воріт, місцевими тканинами (способи Сапежко, Напалкова та ін.) або поліпропіленовими сітками (особливо показані при великих та рецидивних грижах). Можливі інтраопераційні ускладнення - пошкодження органів, котрі знаходяться в грижовому міхурі та поруч з ним, кровотеча при пораненні судин; післяопераційні - загноєння рани, гематома.
Профілактика	Профілактика післяопераційних гнійно-септичних та бронхо-легеневих ускладнень, заняття фізкультурою, правильна робота з підйомом вантажів.

Розширене викладення теми:

І. Визначення захворювання.

Грижі живота поділяються на зовнішні та внутрішні.

Зовнішня черевна грижа /hernia abdominalis externa/ представляє виходження нутрощів із черевної порожнини через фізіологічні або патологічні отвори та щілини під шкіру черевної стінки, покритих очеревиною.

Внутрішня грижа /hernia abdominalis interna/ це зміщення органів черевної порожнини в кишені та дивертикули очеревини, а також в отвори та щілини діафрагми.

Термін грижа походить від латинського слова / hira /, що означає кишка. З формальної точки зору грижу можна розглядати, як захворювання кишечника. Ця назва була запропонована у зв'язку з тим, що під час операції у грижовому випинанні знаходили, звичайно, кишку. Насправді ж це самостійне захворювання, яке має чітко окреслену клініку і потребує особливого лікування.

Крім того, вмістом грижового мішка може бути не тільки кишечник, а й інші

внутрішні органи черевної порожнини та чепець.

Складовими частини грижі є - грижові ворота, грижовій мішок, вміст грижі та грижові оболонки.

Грижові ворота – це отвори, щілини у м’язово-апоневротичному шарі черевної стінки, через які під дією різних причин, що підвищують черевний тиск відбувається випинання пристінкової очеревини і вихід нутрощів за межі черевної порожнини. Форма грижових воріт може бути круглою, овальною, щілиноподібною, трикутною. Розмір їх залежить від величини грижі і може досягати десятків сантиметрів.

Грижовий мішок - це частина пристінкової очеревини, що вийшла через грижові ворота, де знаходяться нутрощі. У грижовому мішку виділяють гирло, шийку, тіло і дно (мал.1).

 

Мал. 1 Складові частини грижі.

1. Очеревина.

2. Поперечна фасція.

3. Грижовий вміст

4. Грижовий мішок

5. Яєчко

6. Піхвова оболонка яєчка.

7. Тверда оболонка.

8. Шкіра

9. Внутрішня сім”яна фасція.

Гирло це звужена частина прис­тінкової очеревини перед грижовими воротами. Шийкою грижового мішка є частина його, що знаходиться на рівні грижових воріт. Тіло мішка найширша його частина, яка розташована безпосередньо під оболонками грижі. Дно мішка - це його дистальна частина його. Гри­жовий мішок може бути однокамерним, двокамерним і багатокамерним. Інколи у деяких хворих частиною стінки грижового мішка є орган не з усіх боків покритий очеревиною /сечовий міхур, сліпа кишка/. Така грижа називається ковзною.

Грижовий вміст. Грижовий вмістом можуть бути майже всі органи черевної порож­нини у залежності від локалізації грижових воріт. Частота знаходження того або іншого органа в грижі трапляється в наступному порядку: І/ тонка кишка, 2/ чепець, 3/ товста кишка,4/ червоподібний відросток, 5/ органи частково покриті очере­виною /сліпа та сигмоподібна кишки/, 6/ органи розта­шовані поза очеревиною /підшлункова залоза, сечовий міхур/,7/ шлу­нок, жовчний міхур, дивертикул Меккеля /грижа Літре/.

Постійна травматизація грижового вмісту супроводжується хро­нічним, асептичним запаленням органів та очеревини грижового міхура. Внаслідок цього між стінками грижового міхура та органами, що в ньому знаходяться, утворюються спайки і органи перестають вправля­ться у черевну порожнину. Така грижа називається невправною.

Грижові оболонки при зовнішніх грижах - це шкіра, підшкірна клітковина, фасції, апоневрози, тобто ті шари черевної стінки, що покривають грижовий мішок.

 

Актуальність теми.

Відомості про грижі прийшли до нас із глибокої давнини. Згадки про них зустрічаються в роботах Гіппократа, Галена, Цельса, Геліодора, Егінського і других лікарів минулого.

Грижі живота одне з найбільше розповсюджених захворювань. Вони зустрічаються у 3%населення земної кулі і становлять 8-20% хворих хірургічних відділень загального профілю. При несвоєчасному ради­кальному хірургічному лікуванні грижі ускладнюються у 8-10% хворих. Особливо небезпечним ускладненням є защемлення. При лікуванні защем­лених гриж значно підвищується летальність 5-7%, тоді як при неускладнених грижах вона дорівнює 0,05-0,09%. Після операцій защемлених гриж збільшується кількість рецидивів захворювання /до І5%/.

Серед усіх хірургічних втручань операції з приводу черевних гриж займають друге місце після апендектомії. У США щорічно виконується більше 700000 операцій з приводу гриж, в Росії - 200000, в Україні - близько 90000 / із них з приводу защемлених гриж - понад 13000/. Летальність при планових операціях з приводу гриж на Україні не перевищує 0,06%, при защемленні досягає 3%; при пізній госпіталізації в стаціонар хворих защемленими грижами летальність досягає 10%,а серед осіб похилого віку до - 14%. Відсоток рецидивів при планових операціях 10%, а при повторних операціях 45,5%-63,7%. Лікування хворих з грижами в нашій країні потребує значного покращання. Співвідношення планових і ургентних операцій у нас становить 6:1, в той час, як у Європі та США це співвідношення рівняється 15:1 на користь планових операцій.

Низька планова активність призводить до збільшення кількості ускладнень при яких летальність у 200 разів вища ніж при планових операціях, також у 5-10 разів збільшується кількість рецидивів. Після опера­ційного лікування хворі надовго втрачають працездатність. Тільки своєчасне планове операційне втручання, спрямоване на ліквідацію грижі, повертає хворого до повноцінного життя. Диспансеризація та нагляд за хворими не мають сенсу, тому що супроводжуються появою різних ускладнень.

Великий вклад в розробку цієї проблеми внесли в різні проміжки часу співробітники кафедри факультетської хірургії медичного факуль­тету Київського університету та Київського медичного інституту. Серед них, особливі заслуги мають Лисянський В.І., Сапежко К.М., Кримов О.П., Крамаренко Ю.Ю., Коваль Д.М., Богдановський В.Ф., Матяшин І.М.

Лисянський В.І. /1892 р./ в дисертації присвяченій лікуванню защемлених гриж один, із перших в Росії, обґрунтував необхідність ургентних операційних втручань при защемленнях гриж та визначив показання для резекції киш­ки при її гангрені, а також подальше відновлення прохідності кишки шляхом з’єднання її "кінець до кінеця".

Значний внесок в герніологію зробив Сапежко К.М.. Запропонований ним спосіб операційного лікування пупкових гриж з утворенням дублікатури, і відомий як пластика білої лінії живота за Сапежко з успіхом застосовують сучасні хірурги.

Лікуванню пахових гриж була присвячена дисертація Гедройц В.Т., в якій вона обґрунтувала показання для використання способу Ру.

Особливе місце серед герніологів світу посідає акад. Кримов О.П.. Він одним з перших вивчав питання етіології та патогенезу гриж, на основі яких запро­понував нові патогенетичні способи операційних втручань. А його монографія "Учение о грижах" /І911 р./ стала одною із перших фунда­ментальних праць у світовій медичній літературі і була удостоєна премії акад. Буша І.Ф. У подальшому вона декілька разів перевидавалася, була перекладена на німецьку та англійську мови і користується великим попитом у сучасних хірургів

Отримала визнання серед вчених і практичних лікарів-хірургів монографія Крамаренко Ю.Ю. /1956 р./, присвячена лікуванню внутрішніх черевних гриж. Вона й сьогодні залишається практичним посібником для молодих хі­рургів при лікуванні внутрішніх гриж.

У 50-70 роки минулого сторіччя на кафедрі продовжували удосконалювати існуючі способи операцій при грижах та розроблялись нові спо­соби операцій. Отож, Коваль Д.М. один із перших у Радянському Союзі почав з’єднувати тканини під час операції герніопластики клейовими композиціями /ціанокрилатами/, а Богданський В.Ф. також один із перших в Україні почав застосовувати для зміцнення слабких місць черев­ної стінки алопластичні матеріали /капронову тканину та паралонову губку/.

Велику увагу впровадженню нових сучасних технологій та мате­ріалів, які б покращили наслідки оперативних втручань приділяв виз­начний хірург XX сторіччя Матяшин І.М.. Особливе значення він приділяв лікуванню хворих з великими післяопераційними грижами, які потребують застосування складних пластичних методів з використанням не тільки оточуючих тканин, а й алопластичних матеріалів.

В останні роки на кафедрі при лікуванні черевних гриж застосовують новітні лапороскопічні технології, їх з успіхом використовує в клініці і впроваджує в клінічну практику в других хірургічних стаціонарах співробітник кафедри Кучер М.Д., який один із перших почав впроваджувати цей сучасний метод герніопластики у клінічну практику на Україні.

 

 

3. Анатомо-фізіологічні особливості будови та функції черев­ної стінки.