Лекция: Порядок заключения и ведения договора ДМС

Порядок заключения и ведения страхового договора ДМС имеет общее и особенное по сравнению с другими договорами страхования ущерба и суммы.

Как и любой страховой договор, он начинается с предоставле­ния страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании — на наемных работников.

В заявлении страхователь предоставляет следующую информа­цию: возраст, пол, семейное положение, профессию, место житель­ства, состояние здоровья на момент заполнения заявления, нали­чие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний. В случае заклю­чения договоров с высокими гарантиями страховщик в заявлении может попросить указать наличие наследственных болезней продолжительность жизни родителей, данные основных лабора­торных анализов, предрасположенность к определенным заболе­ваниям, а также потребовать пройти дополнительное медицинс­кое обследование или предоставить выписки из истории болезни. При заключении коллективных договоров страхования не требу­ется данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных. Поскольку у большой группы людей происходит дополнительное выравнивание риска, это позволяет страховщику не производить индивидуальную оценку риска и, экономя на оперативных расхо­дах, заключать договоры коллективного медицинского страхова­ния по пониженным тарифам.

Получив заявление, страховщик может:

принять риск на страхование на обычных условиях для данного возраста и пола;

принять на особых условиях, т. е. по повышенному тарифу или с ограничением ответственности при наступлении определенных заболеваний;

отказать в страховании.

При подаче заявления оговаривается срок действия страхового договора. Договор ДМС может быть заключен:

на неопределенный срок — пока у страхователя есть заинтере­сованность в продолжении договора при условии регулярной оп­латы премии;

на определенный срок — от года до 10 лет; на конкретный кратковременный период — на время зарубеж­ной поездки.

Калькуляция премий в медицинском страховании, так же как и для других видов коммерческого страхования, базируется на прин­ципе эквивалентности.

Величина страхового платежа по ДМС может быть рассчитана по следующей методике.

1. Первая (постоянная) составляющая нетто-платежа:

Сн1 = Сн1п + Сн1ст + Сн1сп

где Сн1п, сп, ст — средние стоимости в расчете на одного застрахован­ного, обращения за медицинской помощью соответственно в амбулаторно-поликлиническое учреждение, стационар и специали­зированное медицинское учреждение по рассматриваемой про­грамме ДМС в течение срока действия договора (обычно один год). Каждая из постоянных составляющих нетто-платежа рассчиты­вается по формуле

 

М - число типов страховых случаев (заболеваний), предусмотрен­ных программой ДМС,

Qi - математическое ожидание числа обращений в соответству­ющие медицинские учреждения на одного застрахованного по i-му типу страховых случаев в течение срока действия договора;

Слi - стоимость предоставления медицинских и сервисных ус­луг по i-му типу страховых случаев.

Для большого (несколько тысяч) контингента застрахованных значения Qi, могут быть приняты из ежегодно публикуемых в каж­дом регионе статистических справочников с основными показате­лями деятельности органов и учреждений здравоохранения, при­водящих соответствующие данные на 1000 населения. Для неболь­ших групп застрахованных значения Qi целесообразно оценивать экспертным путем по данным предварительного медицинского обследования застрахованных доверенным врачом страховой орга­низации.

Стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг при­нимается на основе тарифных соглашений (договоров), заключен­ных с медицинскими учреждениями.

2. Вторая (рисковая) составляющая нетто-платежа, учитываю­щая годовые колебания обращаемости за медицинской помощью:

где r — коэффициент вариации, принимаемый в зависимости от устойчивости изменения Qi за предшествующий период 5 —10 лет. С достаточной для практики точностью рекомендуется принять г=1...2.

Сл — стоимость лечения (предоставления медицинских и сер­висных услуг), усредненная по типам страховых случаев:

 

 

 

где S (ΣQi) — среднее квадратическое отклонение суммарного числа страховых случаев (обращений за медицинской помощью), определяемое известными методами статистической обработки наблюдений за изменениями количества обращений за медицинской помощью в рамках рассматриваемой программы ДМС за предшествующий период 5 —10 лет.

Для удобства определения среднего квадратического отклоне­ния рекомендуется табл. 17.3.

Таблица 173

Расчет математического ожидания и среднего квадратического отклонения числа застрахованных случаев

где Кнагр — коэффициент нагрузки, включающий расходы страхо­вой организации на ведение дел, в том числе на создание резерва предупредительных мероприятий, если последний предусмотрен программой ДМС (обычно Кнагр = 1,1 — 1,3);

Кприб — коэффициент прибыли от операций по медицинскому страхованию, планируемый страховой организацией (обычно К = 1,0 —1,05).

Описанная методика может быть использована и для расчета реальной стоимости полиса ОМС при условии корректировки рис­ковой надбавки в соответствии с нормативными требованиями к величине резерва и исключения коэффициента прибыли.

Прогресс медицины, растущие затраты в здравоохранении, рост заболеваемости (актуальный для населения РФ) делают необхо­димым ежегодный пересмотр страховщиками страховых тарифов и премий в сторону их увеличения.

В отличие от других страховых договоров договор ДМС имеет несколько ступеней введения в действие страховых гарантий:

1-я ступень — формальное начало договора, которое представ­ляет собой подписание договора страхователем и страховщиком и определяется датой заполнения договора. На этом этапе подтвер­ждается договоренность об объеме, условиях и сроках предостав­ления страховой защиты.

2-я ступень — материальное начало страховой защиты, кото­рое выражается в уплате страховой премии и выдаче страхового полиса.

3-я ступень — техническое начало страховой защиты, которое выражается в том, что начиная с этого момента, указанного в до­говоре, страховщик несет полную ответственность по принятым на себя обязательствам.

В медицинском страховании материальное и техническое нача­ла страхового договора не совпадают. Страховщик вводит так на­зываемый преддоговорный период, сроки продолжительности ко­торого оговариваются в договоре. Суть этого периода состоит в том, чтобы, во-первых, избежать случаев заключения договоров с преднамеренной целью — оплатить лечение болезни, которую за­страхованный уже ожидает, а во-вторых, обеспечить страховщику определенный период накопления средств по договору для осу­ществления последующих выплат.

Обычно преддоговорный период назначается для всех заболе­ваний, кроме последствий несчастного случая. Он может состав­лять от одного месяца до одного года. Наиболее длительные пред­договорные периоды устанавливаются для родов, стоматологии и ортопедии, психиатрии, хронических заболеваний и патологий. Преддоговорный период может быть отменен при условии уплаты более высокой премии или предъявления документа о медицинском освидетельствовании. В Германии обязательный преддоговорный пе­риод составляет 3 месяца, а по стоматологии и родам—8 месяцев. В Италии для хронических заболеваний и патологий этот период оце­нивается в полгода.

Страхователь имеет право в течение действия договора вносить в него изменения или дополнения. Страховщики обычно позволя­ют страхователю:

сумму страхового покрытия;

расширять перечень страхуемых медицинских услуг.

Естественно, и то, и другое страховщик осуществляет за допол­нительную плату.

Урегулирование страхового случая в ДМС также имеет суще­ственные особенности по сравнению с другими видами страхова­ния.

Во-первых, страховой случай по ДМС растянут во времени и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного.

Во-вторых, длительность страхового случая определяется ме­тодикой лечения и устанавливается медицинским учреждением или частнопрактикующим врачом.

В-третьих, медицинские услуги должны быть предоставлены лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными стра­ховщиком, а лекарства и другие медикаменты выписаны по ре­цепту.

Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными способами.

1. Наиболее простой и традиционный метод представлен на рис. 17.1. Медицинское учреждение выставляет счет клиенту. Кли­ент оплачивает счет и представляет его в страховую компанию, ко­торая компенсирует ему расходы на лечение, либо клиент, полу­чив счет, направляет его страховщику для оплаты.

В настоящее время страховщики стали применять отложенные расчеты с клиентами по следующей схеме оплаты медицинских услуг. Страховщик начинает принимать к оплате счета только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Напри­мер, страховая компания не осуществляет страховые выплаты по ДМС до тех пор, пока клиент не израсходует х у. е. на медицинское обслуживание с начала календарного года. Такое условие по­зволяет страховщику экономить расходы на ведение дела и не от­влекать суммы резервов из процесса капитализации.

2. Более распространенным является способ оплаты медицин­ских услуг без участия застрахованного клиента, когда медицин­ское учреждение направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно страховой компании (рис. 17.2). Причем сче­та могут выставляться за согласованные страховщиком и медицин­ским учреждением периоды по целым группам пролеченных кли­ентов, застрахованных данной страховой компанией.

 

При данной схеме оплаты большое значение уделяется расчетам стоимости медицинских услуг. Обычно каждая страна имеет специ­альные законодательно утвержденные тарифы платных медицинс­ких услуг, которые используются при расчетах в рамках социального обеспечения и обязательного медицинского страхования. Частное медицинское страхование использует их в качестве основы расчетов, устанавливая системы оплаты по 100%-ному тарифу социального обеспечения (или ОМС), 150%-ному или даже 300%-ному тарифу, что зависит от конкретной программы страхования, выбранной стра­хователем. В России действуют Правила предоставления платных ме­дицинских услуг населению, утвержденные постановлением Прави­тельства от 13.01.96 г. № 27.

4. В последнее время в связи с наметившейся тенденцией не­уклонного удорожания медицинских услуг и наблюдающимся рос­том убыточности в медицинском страховании по прямым страхо­вым операциям стали появляться совершенно новые системы оплаты медицинских услуг. Лидером в этом направлении выступили США, где частное медицинское страхование составляет подавляющую часть всего национального медицинского страхования. В США все чаще стало встречаться медицинское страхование с контролем за буду­щим использованием страховых средств, что проявилось в созда­нии Health Maintenance Organization (НМО) — организаций по поддержанию здоровья. НМО собирают страховые взносы со своих членов, формируют собственный штат медицинского персонала или заключают договоры с другими медицинскими учреждениями на обслуживание своих членов. Оплата медицинских услуг произво­дится либо по утвержденной смете расходов (если медицинское уч­реждение полностью финансируется НМО), либо по специальным тарифным соглашениям с привлекаемыми к обслуживанию членов НМО врачами и медицинскими учреждениями. Член НМО имеет право обращаться за помощью только в те медицинские учрежде­ния, которые ему предлагает на выбор НМО. НМО покрывает пол­ный традиционный набор медицинских услуг. Страхование и лече­ние в НМО обходится дешевле, поскольку НМО одновременно и финансирует, и оказывает медицинскую помощь своим членам, т. е. осуществляет полный оперативный контроль за эффективным использованием страховых средств. НМО занимаются только кол­лективным страхованием, осуществляемым совместно работодате­лем и наемными работниками.

4. Другим способом снижения убыточности ДМС становится раз­витие такого частного вида страхования, как оплата страховщиком всех необходимых застрахованному медицинских услуг в течение года с последующей (в конце календарного года) доплатой перерасхода аккумулированных средств страховых взносов по определенным ви­дам лечения. В договор страхования на таких условиях включают оплату стоматологической помощи, услуг врачей-специалистов, дорогостоящих диагностических обследований. Таким образом, стра­ховая компания предоставляет клиенту услугу в виде оплаты за него в течение года необходимой медицинской помощи с компенсацией понесенных расходов в конце года, т. е. выступает своеобразным кре­дитором своего клиента. Обычно такие условия предоставления ме­дицинских услуг предлагаются при коллективном страховании с уча­стием работодателя.

5. Иногда страховщики в целях повышения привлекательности полисов ДМС включают в них условия осуществления страховой выплаты клиенту вперед, до наступления страхового события. Такая возможность предоставляется при направлении клиента на лечение в дорогостоящую частную клинику или за рубеж.

Прекращение действия договора страхования. Страховой до­говор ДМС может быть расторгнут аналогично другим страховым договорам по инициативе как клиента, так и страховщика.

Страхователь может расторгнуть договор в случае нарушения страховщиком принятых на себя обязательств — повышения раз­мера страховых премий.

Страховщик может расторгнуть договор в случае неуплаты стра­ховых взносов в установленные сроки, при нарушении страховате­лем обязанности предоставить в заявлении полную и добросовест­ную информацию о себе, при нарушении медицинских предписа­ний, использовании медицинского полиса другими лицами.

Кроме того, договор прекращает действие:

при истечении срока действия договора;

по согласованию сторон;

в случае смерти застрахованного;

по решению суда;

при ликвидации страховщика.

При досрочном расторжении договора страховщик возвраща­ет страхователю часть страховых взносов, пропорциональную не истекшему сроку действия договора, за вычетом произведенных страховщиком расходов.

Лекция: Особенности добровольного медицинского страхования в России

Федеральная служба России по надзору за страховой деятель­ностью разработала примерные правила добровольного медицинско­го страхования, на которые должны ориентироваться отечествен­ные страховщики.

Правила предусматривают три вида возможного страхового покрытия по выбору страхователя:

на условиях «полной страховой ответственности», когда стра­ховщик обеспечивает застрахованному оплату как стационарных, так и амбулаторных медицинских услуг в пределах перечня, согла­сованного со страхователем;

на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении», когда страховщик оплачивает только амбулаторную помощь по выбранному страхователем пе­речню услуг и учреждений;

на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении», когда страховщик оплачивает только стационарную помощь в соответствии с перечнем услуг и учреждений, выбранных страхователем.

Под страховой суммой понимается предельный уровень стра­хового обеспечения, определяемый исходя из перечня и стоимос­ти медицинских услуг, включенных в договор страхования.

Особенности оформления договора ДМС касаются только пред­договорного периода, оформления полиса, определения страхово­го случая и состава исключений из страхового покрытия.

Договоры ДМС должны заключаться без предварительного медицинского освидетельствования. Однако страховщик имеет право в частных условиях страхования предусмотреть обязатель­ное медицинское освидетельствование в целях определения груп­пы риска и дифференциации страховых премий.

Одновременно со страховым медицинским полисом страхова­телю должна вручаться именная страховая карточка, которая дает застрахованному право получать соответствующие услуги в опре­деленных договором медицинских учреждениях.

По правилам Росстрахнадзора договор ДМС вступает в силу со дня уплаты страхового взноса. Специального периода ожидания не предусмотрено, хотя оговаривается, что в договоре могут уста­навливаться и другие сроки начала действия договора, но не ранее даты уплаты страховой премии.

Наступление страхового случая в ДМС не является завершени­ем страхового договора, как во многих других договорах страхова­ния от ущерба. Напротив, договор ДМС заранее предусматривает возникновение нескольких страховых случаев в течение договора.

Правилами предусматривается, что страховщик имеет право не оплачивать медицинские услуги, предоставленные застрахованно­му в следующих случаях:

· получение травмы в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

· получение травмы или иного расстройства здоровья в результа­те совершения застрахованным умышленного преступления;

· покушение на самоубийство;

· умышленное причинение себе телесных повреждений;

· получение медицинских услуг, не предусмотренных договором страхования;

· получение медицинских услуг в учреждениях, не предусмотрен­ных договором страхования.

Конкретный перечень медицинских услуг и медицинских учреж­дений по договору страхования и объем страховой ответственности выбираются страхователем при подаче заявления на страхова­ние из перечня страховых медицинских программ, разрабатывае­мых и предлагаемых страховщиком.

В РФ в настоящее время в системе ДМС превалируют коллек­тивные формы страхования за счет средств работодателей. Тому способствуют достаточно благоприятные экономико-правовые ус­ловия использования финансовых ресурсов предприятий для оп­латы медицинского страхования своих работников.

Во-первых, как и для некоторых других видов страхования, взно­сы на ДМС могут относиться предприятием на себестоимость про­дукции в размере \% от валового оборота.

Во-вторых, суммы страховых платежей, уплачиваемых предпри­ятием в пользу работников по договорам ДМС, заключаемым на срок не менее одного года, не подлежат обложению взносами во внебюджетные фонды.

В-третьих, суммы страховых взносов на ДМС, уплачиваемые работодателями в пользу своих работников, не подлежат обложе­нию подоходным налогом в составе совокупного годового дохода работников.

В-четвертых, не входят в состав совокупного облагаемого дохо­да суммы оплаты медицинских расходов застрахованных лиц по договорам ДМС, заключенным предприятием в пользу своих работников.