Класифікація гсн за killip T. , 1967 et forrester JS. , 1977

Стадія І – немає ознак СН, внутрішньолікарняна летальність – 6%

 

Стадія ІІ – СН (вологі хрипи в нижній половині легеневих полів, ІІІ тон, протодіастолічний ритм галопу, ознаки венозної гіпертензії в легенях), внутрішньолікарняна летальність – 30%

 

Стадія ІІІ – важка СН (явний набряк легень, вологі хрипи більше, ніж на половині легеневих полів), внутрішньолікарняна летальність – 40%

 

Стадія ІУ – кардіогенний шок (САТ< 90 мм.рт.ст. з ознаками периферійної вазоконстрикції: олігурія, ціаноз, пітливість), внутрішньолікарняна летальність – 80-90%

ГСН з лівошлуночковою недостатністю з симптомами застою в легенях

Причини (підвищення тиску в малому колі кровообігу чи проникливості судинної стінки):

• Важкі хронічні захворювання серця

• ГКС

• Дисфункція аортального та мітрального клапанів

• Порушення ритму серця

• Пухлини лівих відділів серця

• Гіпертензивний криз

• Високий серцевий викид при анеміях, тиреотоксикозі, пухлини, травми головного мозку

 

Лікування ГСН передбачає:

• Загальні методи (дієта, корекція водно-електролітного балансу, цукрів, інфекції)

• Оксигенотерапія і респіраторна підтримка (рО₂ – 95-98%, сатурація О₂ – більше 90%)

• Піногасники (антифомсилан, кисень, пропущений через пари спирту, в/в 96⁰ спирт)

• Медикаментозне лікування

 

Оксигенотерапія може проводитися наступними шляхами:

 

1. Через маску чи носовий катетер

2. Дихальна підтримка без ендотрахіальної інтубації (неінвазивна вентиляція легень):

• Режим підтримки постійно позитивного тиску (continuous positive airway pressure - CPAP);

• Режим неінвазивної вентиляції з позитивним тиском

3. Дихальна підтримка з ендотрахеальною інтубацією (ШВЛ):

• слабкість дихальних м”язів з пригніченням свідомості

• важке порушення дихання

• необхідність захисту дихальних шляхів від регургітації шлунковим вмістом

• у хворих без свідомості після реанімаційних заходів

 

Медикаментозне лікування включає морфін, діуретики, вазодилятатори та інотропні засоби.

Морфін

• нормалізація емоційного стану

• зменшення болю, задишки

• артеріальна і венозна вазодилатація

• зниження тиску в легеневій артерії (М-рецептори)

• 1% розчин до 3 мл (max) болюсом в/в

• побічні дії (бронхообструкція, гіпотонія, нудота, блювота)

Вазодилятатори, які використовуються як група препаратів в лікуванніподіляють на

· Венозні (нітрати)

· Змішані (натрію нітропрусид, незиритид, інгібітори АПФ)

· Артеріальні (антагоністи кальцію)

Проте не всі вазодилятатори використовуються при ГСН.

НІТРАТИ

• Зменшують застій в легенях без зниження СВ

• Вазодилатація

• Контроль АТ (САТ – менше 90-100 мм.рт.ст. – відміняти чи зменшувати дозу)

• Форми призначення:

1. спрей – нітромінт – 2 вприскування (400 мкг) кожні 5-10 хвилин

2. табл. нітрогліцерину (0,5 мг) 1 табл кожні 15-20 хвилини

3. нітрогліцерин для в/в інфузії (перлінганіт, ізокет) – 1% розчин 10 мл. Стартова доза – в/в 20 мкг/хв, інфузія – 200 мкг/хв

НАТРІЮ НІТРОПРУСИД

• Важка СН на фоні гіпертензивного кризу чи мітральної регургітації

• Титрування дози (гіпотонія) – початкова доза – 0,3 мкг/кг*хв, потім до 5 мкг/кг*хв

• Закривати темним папером (ціаніди)

• При ГКС краще не застосовувати – синдром “обкрадання”

Форма випуска – флакони по 30 мг

Антагоністи кальцію!!!

• протипоказані, особливо короткі форми

Інгібітори АПФ

• застосування на початкових етапах недостатньо вивчено

• в/в форми при гострому ІМ протипоказані

• місце недостатньо визначено

• таблетовані в кінці 1-ї доби при ГІМ з SH-групою

ДІУРЕТИКИ

• При ознаках венозного застою в легенях

• Знижують тиск в ПП і ТЗЛА

• Вазодилатація (простациклін)

• При болюсі фуросеміду більше 1 мг/кг – рефлекторна вазоконстрикція

 

Торасемід (трифас)

• Біозасвоєність 80-90% (в 2 рази більше, ніж у фуросеміда)

• Блокує ефекти альдостерону

• Менше екскретується

• На 80% метаболізується в печінці (порушення нирок на його фармакодинаміку не впливають)

ГХТЗ і верошпірон

При рефрактерності до фуросеміду

ДОПАМІН

1. Показані при периферичній гіпоперфузії (артеріальна гіпотонія, олігоанурія) незалежно від ознак набряку легень

2. Діуретична дія (менше 3 мкг/кг*хв):

• Розширення ниркових, коронарний,церебральних артерій

• Стимуляція дофамінергічних рецепторів на стінці судин – вазодилатація – пригнічення норадреналіну

3. Інотропна дія (3-5 мкг/кг*хв):

• стимуляція β-рецепторів – збільшення скоротливості і ЧСС

• Аритмогенний ефект (в дозі більше 10 мкг/кг*хв)

4. Вазопресорна дія (більше 5 мкг/кг*хв):

• Стимуляція α-рецепторів за рахунок виділення норадреналіна

• Зниження ниркового кровотоку

 

ДОБУТАМІН

• Не впливають на виділення норадреналіна

• Не впливають на ЧСС

• Менший проаритмогенний ефект

ВАЗОПРЕСОРНІ ПРЕПАРАТИ

• Якщо, незважаючи на підвищення СВ на фоні введення інотропних засобів, рідини, немає достатньої перфузії органів

• САТ менше 70 мм.рт.ст.

• Слід пам'ятати про вазоконстрикцію у даної категорїї хворих

• Норадреналін – для підвищення ЗПОС при септичному шоці

 

3.

4. Раптова серцева смерть, її причини. Принципи серцево-легеневої реанімації.

 

 

Алгоритм оцінки стану хворого Первинне обстеження хворого та ідентифікація стану, що несе безпосередню загрозу для його життя, повинно тривати не більше 10 секунд і включати визначення загального стану, оцінку свідомості та обстеження за схе- мою «АВСC’»: • А – дослідження прохідності дихальних шляхів; • В – оцінка дихання; • С – стан кровообігу; • C’ – при підозрі на травму хребта спостереження за шийним відділом хребта та накладання шийного комірця. при проведенні натискань на грудну клітку руки рекомендують розміщувати на середині грудної клітки (щоб зменшити час на пошук додаткових орієнтирів); • рятувальний вдих необхідно проводити не більше 1 секунди; • співвідношення між кількістю натискань на грудну клітку та ШВЛ у дорослих осіб має становити 30:2 і не залежить від кількості рятівників. Таке саме співвідно- шення можна застосовувати і у дітей. У дітей віком 10–12 років натискання на грудну клітку проводять однією рукою. Новонародженим і грудним дітям натис- кання проводять кінчиками двох пальців, співвідношен- ня кількості компресій і вдихів має становити 3:1 (тобто 90 компресій та 30 вдихів за 1 хвилину); • після встановлення зупинки кровообігу необхідно починати проведення СЛР з виконання 30 натискань на грудну клітку; Ефективність проведення непрямого масажу серця залежить від правильного вибору місця розташування точки компресії на груднині (нижня половина грудни- ни – на 2 пальці вище мечоподібного паростку (рис. 3). Руки рятівника повинні бути розташовані таким чином: проксимальну частину долоні однієї руки кладуть на нижню половину груднини, а долоня іншої руки лежить на тильній поверхні першої, перпендикулярно до її осі; пальці першої кисті мають бути дещо підняті вверх і не чинити тиску на грудну клітку потерпілого (можливе також з’єднання пальців обох рук у замок) [5, 9]. Руки повинні бути випрямлені в ліктьових суглобах. Рятівник повинен стояти досить високо (якщо хворий лежить не на підлозі), ніби нависаючи своїм тілом над потерпілим, і чинити тиск на груднину не тільки зусил- лям рук, але і масою всього тіла (рис. 4). Сила натискан- ня повинна бути такою, щоб зміщення груднини у напрямку до хребта було не менше 4–5 см (рис. 5). Оптимальна частота натискань – 100 за 1 хвилинНижче наведено медикаментозні препарати, що вико- ристовують для СЛР. 1. У разі асистолії – довенно адреналін 1 мг (1 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду) кожні 3–5 хвилин. При зупинці кровообігу, зумовленій ФШ або ШТ, адре- налін призначається після третього неефективного роз- ряду електричної дефібриляції у дозі 1 мг довенно. Якщо на ЕКГ зберігається фібриляція шлуночків, адреналін вводиться у такій самій дозі з інтервалом 3–5 хвилин протягом усього періоду проведення СЛР. 2. У разі ФШ або ШТ, рефрактерних до електроімпульс- ної терапії (після третього неефективного розряду), при- значається аміодарон (кордарон) в початковій дозі 300 мг (розведений у 20 мл фізіологічного розчину). За потреби повторно вводиться в дозі 150 мг. Після відновлення гемо- динамічно ефективного ритму продовжується внутрішньо- венне крапельне введення у дозі 900 мг впродовж доби. 3. Лідокаїн – початкова доза становить 100 мг, за потре- би додатково болюсно вводиться 50 мг (загальна доза не повинна перевищувати 3 мг/кг на годину). За відсут- ності аміодарону лідокаїн може застосовуватись як аль- тернативний препарат. Лідокаїн не повиСЛР на місці події проводиться до прибуття служби екстреної медичної допомоги або до появи ознак біоло- гічної смерті (трупні плями, трупне заклякання, пом’якшення очних яблук, сухість рогівки, пігментні плями Лерше)