Острое и хроническое воспаление околоносовой пазухи (сфеноидит). Клиника, диагностика, лечение.

Сфеноидит - острое или хроническое воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи. Заболевание обычно сочетается с поражением задних решетчатых ячеек, реже с фронтитом или гайморитом.

Клиника воспаления клиновидной пазухи нередко бывает стерта имеющимся воспалением в ячейках решетчатого лабиринта и других пазухах. Однако, несмотря на самые разнообразные клинические симптомы, есть и характерные «сфеноидальные» симптомы: головная боль различной выраженности и длительности (вплоть до мучительных) в области затылка или в глубине головы. Боли иногда могут быть в глазнице, теменно-височной области.

При острой гнойной и хронических формах характерно стекание гноя из носоглотки по задней стенке глотки, что можно увидеть при фарингоскопии или задней риноскопии. Возможны жалобы на ощущение постоянного неприятного запаха, заложенность в носу, затруднение носового дыхания.

Диагностика воспаления клиновидных пазух наиболее сложна по сравнению с диагностикой при патологическом процессе в других околоносовых пазухах, который нередко остается не выявленным. Расположение клиновидной пазухи в глубоких отделах основания черепа затрудняет диагностику, поэтому в литературе она известна как «забытый синус, немая пазуха». Однако заболевания клиновидной пазухи встречаются гораздо чаще, чем их выявляют. С другой стороны, локализация клиновидной пазухи в непосредственной близости к зрительному, тройничному, блуждающему нервам, пещеристому синусу и другим диэнцефальным структурам определяет значимость сфеноидита в возникновении различных неврологических нарушений и развитии тяжелых осложнений. Диагноз основывается на характерных жалобах, данных объективного осмотра, эндоскопического и рентгенологического обследований. Наиболее информативными в диагностике воспаления клиновидной пазухи являются данные КТ- или МРТ-исследований.

 

С диагностической и лечебной целью производят зондирование или пункцию клиновидной пазухи через ее переднюю стенку. После местной аппликационной анестезии и анемизации области средней раковины и верхнего носового хода в полость носа вводят иглу длиной 10-15 см. под углом примерно 30°, от передней носовой ости в преддверии носа, далее через середину средней носовой раковины. На расстоянии 6-8 см.от преддверия конец иглы упирается в середину передней стенки клиновидной пазухи, а при легком надавливании игла проникает в полость пазухи. Признаком попадания в пазуху через ее переднюю стенку или даже выводное отверстие является чувство «проваливания» в полость, игла при этом как бы фиксируется, не падает вниз и не смещается кверху при легких движениях со стороны преддверия. Наличие гноя или слизи при отсасывании или промывании пазухи является дополнительным свидетельством правильного пунктирования или зондирования клиновидной пазухи. В настоящее время зондирование и пункция этой пазухи значительно облегчены благодаря применению эндоскопов, с помощью которых осматривается передняя стенка и ее естественное соустье.

Лечение острого сфеноидита чаще всего консервативное. Используется местная терапия, а при повышении температуры, интоксикации организма - общая терапия.

Местное лечение направлено на устранение отека, восстановление дренирования и улучшение оттока воспалительного содержимого из клиновидной пазухи. Используются сосудосуживающие препараты, анемизация турундами с адреналином области обонятельной щели. Эффективен, особенно в детском возрасте, метод «перемещения», позволяющий промывать пазуху антибиотиками, антисептиками. Применение синус-катетера «ЯМИК» в наибольшей степени позволяет проводить промывание и введение лекарственных препаратов в пораженную пазуху. При затянувшемся течении (более 2 нед) показано зондирование и промывание клиновидной пазухи.

Повышение температуры тела свидетельствует об интоксикации организма, поэтому назначают, наряду с местными препаратами, антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты, анальгетики.

Появление признаков осложнений - орбитальных, внутричерепных - является основанием для безотлагательного хирургического вмешательства на клиновидной пазухе.

При хроническом сфеноидите применяется хирургическая тактика. Существуют различные методы эндоназального и экстраназального вскрытия клиновидной пазухи (через верхнечелюстную пазуху - трансмаксилярный). В последние годы широкое признание получили эндоназальные операции с применением эндоскопов и микрохирургического инструментария.

В тех случаях, когда хронический сфеноидит сопровождается хроническим гайморитом, хирургический подход к клиновидной пазухе осуществляется через верхнечелюстную пазуху - трансмак-силярно. После завершения радикальной операции на верхнечелюстной пазухе через ее медиальную стенку в задневерхнем отделе последовательно вскрывают задние клетки решетчатого лабиринта, которые примыкают к передней стенке клиновидной пазухи. Затем разрушают эту стенку и удаляют из нее патологическое содержимое. При поражении второй пазухи разрушают межпазушную перегородку и удаляют патологическое содержимое из второй сфеноидальной пазухи. В пазуху вводят марлевую турунду, пропитанную синтомициновой, левомеколевой, левосиновой и др. мазью или йодоформом на 2-3 дня.

8. Опухоли носа и околоносовых пазух.

Различают опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли.

 

Опухолеподобные образования. Чаще встречается кровоточащий полип перегородки носа (ангиогранулема), значительно реже — гранулематоз Вегенера, летальная срединная гранулема (гранулема Стюарта).

Кровоточащий полип перегородки носа (ангиогранулема). Встречается преимущественно у женщин. Локализуется в области так называемой кровоточивой зоны (locus Kisselbacha). Характеризуется медленным ростом. Гистологически — образование с ангиоматозными элементами, т. е. сосудистыми расширениями, лишенными мышечной стенки.

Симптоматика. Частые носовые кровотечения.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных риноскопического исследования (в области кровоточивой зоны хорошо видно образование багрово-красного цвета с неровной бугристой поверхностью, на широком основании, легко кровоточащее при дотрагивании). Окончательный диагноз ставят на основании гистологического исследования.

Лечение хирургическое. После удаления образования место, откуда оно исходило, коагулируют с помощью электрокаутера, лучом лазера или производят криовоздействие.

 

Доброкачественные опухоли. Остеома — опухоль из костной ткани, характеризующаяся медленным ростом. Возникает преимущественно в околоносовых пазухах, чаще всего в лобной пазухе, реже — в клетках решетчатого лабиринта.

Этиология не выяснена. К факторам, способствующим возникновению остеомы, относят травму. По гистологическому строению различают компактные, губчатые и смешанные остеомы. Чаще встречаются компактные остеомы (преимущественно у мужчин старше 30 лет).

 

Симптоматика. Жалобы зависят от локализации и направления роста опухоли. Наиболее частый симптом — головная боль. По мере роста опухоли может появиться деформация наружной стенки в виде выпячивания (при поражении лобной пазухи), плотного и слегка болезненного при пальпации. Остеомы лобной пазухи и решетчатого лабиринта, прорастая в орбиту, вызывают глазничные симптомы (ограничение подвижности глазного яблока, его смещение, диплопию и др.); при прорастании в полость черепа появляются признаки повышения внутричерепного давления, другие интракраниальные симптомы.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования (остеома хорошо видна на рентгенограмме в виде интенсивного очага затемнения).

Лечение хирургическое. Нередко даже маленькая по размерам остеома требует хирургического вмешательства, так как может локализоваться в зоне I ветви тройничного нерва и быть причиной сильной головной боли. Иногда обнаруженные случайно при рентгенологическом обследовании остеомы при динамическом наблюдении не обнаруживают тенденции к росту (их в таких случаях характеризуют как экзостозы) и поэтому они не всегда требуют оперативного лечения.

 

Папиллома. Встречается сравнительно редко, преимущественно у лиц старше 50 лет, несколько чаще у мужчин. Папилломы в полости носа могут быть двух локализаций. Чаще всего они располагаются в преддверии носа (так называемые передние мягкие розовые папилломы), очень часто имеют маленькую ножку и бывают одиночные, редко имеют широкое основание, в отдельных случаях могут быть множественными и почти никогда не бывают ороговевающими. Реже встречаются папилломы, исходящие из слизистой оболочки задних отделов полости носа.

По гистологической структуре различают переходно-клеточную и инвертированную папиллому. Эти папилломы чаще всего имеют широкое основание, нередко бывают множественными и могут давать картину ороговения, они склонны к малигнизации.

Симптоматика. В начале заболевания симптомы могут отсутствовать. При риноскопии в этом случае папиллома в преддверии носа представляет собой мелкобугристое, грибовидное образование красновато-розового цвета, поверхность которой напоминает цветную капусту. Переходно-клеточная и инвертированная папилломы располагаются чаще на боковой стенке, реже — на перегородке, в глубоко расположенных отделах полости носа; они имеют серовато-белый цвет, гладкую поверхность и ошибочно могут быть приняты за обычные полипы. В дальнейшем наблюдается постепенно нарастающая заложенность носа, появляются сукровичные выделения, иногда носовые кровотечения, слезотечение. Переходно-клеточная и инвертированная папилломы при своем росте способны разрушать мягкие ткани и костные стенки с распространением на околоносовые пазухи и за их пределы. При прорастании опухоли в соседние органы могут наблюдаться смещение глазного яблока, деформация лицевого скелета и др.

Диагноз ставят на основании клинических данных, риноскопической картины и результатов гистологического исследования, которое проводят всегда, учитывая возможность малигнизации папилломы.

Лечение хирургическое. Папиллому преддверия носа удаляют эндоназально с использованием электрокоагуляции, криохирургии, луча лазера. Переходно-клеточную и инвертированную папилломы удаляют экстраназально (операции по Денкеру и по Муру). Заболевание часто рецидивирует, в связи с этим в послеоперационном периоде применяют цитостатические противоопухолевые средства — проспидин по 0,2 г внутримышечно ежедневно (обшая доза 4—4,6 г), а также местно в виде 30—50% мази на тампонах при тампонаде послеоперационной полости. Лучевое лечение используется при озлокачествлении папиллом.

 

Злокачественные опухоли. Встречаются одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет. В большинстве случаев возникают на фоне хронического воспаления. Носовая полость поражается раковой опухолью относительно редко. Чаще в процесс вовлекаются верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт. Нередко опухолевый процесс сочетается с маскирующим его полипозным синуситом. В отличие от раковых опухолей саркомам свойствен сравнительно быстрый рост, поздний распад и позднее метастазирование.

Симптоматика. При локализации в полости носа в начальных стадиях наблюдаются односторонняя заложенность носа, односторонние гнойно-кровянистые выделения, рецидивирующие небольшие носовые кровотечения, понижение слуха. При риноскопии — поверхность опухоли бугриста, видны участки распада, она имеет широкое основание, неподвижна, легко кровоточит при дотрагивании, цвет ее может быть розовым, багровым или серовато-белым с явлениями гиперкератоза, отделяемое из носа иногда имеет зловонный запах. Опухоль, увеличиваясь в размерах, может прорастать кпереди и выйти через ноздри наружу, а может прорастать кзади и выйти через хоаны в носоглотку, став доступной для пальпации (она плотная и в то же время хрупкая, кровоточивая). Прорастание опухоли может быть в другую половину носа через перегородку, в околоносовые пазухи, глазницу, переднюю черепную ямку, ротовую полость, что сопровождается появлением соответствующих симптомов.

При прорастании опухоли в орбиту происходят смещение и выпячивание глазного яблока, корня носа и неба. Если опухоль прорастает в полость черепа, отмечаются резкая упорная головная боль, различные очаговые мозговые симптомы, повышение внутричерепного давления.

При раке верхнечелюстной пазухи начало заболевания бессимптомное или схоже с хроническим гнойным гайморитом (односторонние заложенность носа и выделения нередко с гнилостным запахом). В дальнейшем симптомы заболевания зависят от локализации опухоли в пазухе. При расположении опухоли: на нижней стенке (в альвеолярной бухте) — превалирует стоматологическая симптоматика (рано появляется зубная боль при совершенно здоровых зубах и их расшатывание, припухлость в области альвеолярного отростка); на передней стенке — отмечается деформация лица (утолщение щеки, плотное и болезненное при пальпации); на верхней стенке — преобладают офтальмологические симптомы (экзофтальм, диплопия, офтальмоплегия); на медиальной стенке — характерны ринологические симптомы (стойкое затруднение носового дыхания, сукровичные выделения из носа, носовые кровотечения); на задней стенке — наблюдаются невралгические симптомы (диагностируются поздно и только тогда, когда новообразование распространяется на крылонебную ямку и крылонебный узел и появляются мучительные невралгические боли в одной половине лица, в области глазницы, с иррадиацией в височную, иногда и в затылочную области).

При раке решетчатого лабиринта первыми признаками поражения являются головная боль с локализацией в лобной области, одностороннее нарушение носового дыхания, выделения из носа вначале слизистого, затем слизисто-гнойного характера с примесью крови, снижение обоняния. В дальнейшем симптоматика определяется направлением роста новообразования: кзади, при закрытии глоточного устья слуховой трубы (ушные симптомы), кверху в область орбиты (офтальмологическая симптоматика), вперед и кверху к наружному носу и лобной пазухе (деформация лицевого скелета), книзу (деформация неба и стоматологические симптомы).

Злокачественные опухоли лобной и клиновидных пазух встречаются значительно реже, чем опухоли верхнечелюстной и решетчатой пазух; это чаще всего вторичные прорастания опухоли из решетчатого лабиринта и полости носа.

Лечение б ольных со злокачественными опухолями носа и околоносовых пазух проводят с помощью хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов в разных комбинациях.