Лист сестринской оценки состояния пациента

КАРТА

Сестринского обследования

 

Ф. И. О. __________________________________________________________________

Возраст ___________________________

Постоянное место жительства ______________________________________________

Место работы, профессия, должность _________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата и время поступления __________________________________________________

Кем направлен больной ____________________________________________________

Поступление: плановое, экстренное

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, на носилках, может идти

Поступил в отделение: ______________________________ палата № ____________

Клинический диагноз ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

 

История болезни

Когда началась ________________________________________________________

С чем связана _________________________________________________________

Как началась __________________________________________________________

Как протекала _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Проводимые исследования _______________________________________________

_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечение, его эффективность ______________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Санаторно-курортное лечение по данному заболеванию и его эффективность _____

________________________________________________________________________

История жизни

Условия, в которых рос и развивался ____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Перенесённые заболевания ____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Перенесённые оперативные вмешательства ____________________________ __

_____________________________________________________________________

Аллергический анамнез _______________________________________________

_____________________________________________________________________

Наследственность _____________________________________________________

Социологический статус

 

 

Национальность _____________________

Разговорный язык ___________________

Место жительства:

город, село.

Условия труда ______________________

Отношения в коллективе ______________

____________________________________

Семенные отношения ________________

____________________________________

Кол-во детей ________________________

Другие члены семьи __________________

Жилищно-бытовые условия ___________

____________________________________

Достаток в семье:

ниже прожиточного минимума

прожиточный минимум

выше прожиточного минимума
Образ жизни _______________________

Гигиеническое воспитание ____________

Физическая активность _____________

Отношение к алкоголю _____________

Отношение к табакокурению _________

Отношение к токсикомании __________

Отношение к наркомании ____________

Образование:

начальное,

среднее,

высшее

Социальная направленность:

Спорт

Путешествия

Книги

Музыка

Живопись

Дача

Животные

Друзья

Другие занятия ____________

______________________________

_______________________________

Интересы _____________________

Идеалы _________________________

 

Духовный статус

 

Верования ______________________

Практикование религии ___________

________________________________

 

 

Ожидание в связи с госпитализацией ________________________________________

Предшествующие контакты с органами здравоохранения _______________________

_________________________________________________________________________

 

Психологический статус

(Нужное подчеркнуть или внести запись)

 

Внимание

устойчивость

не устойчивое

Наблюдение:

грустное

раздражение

слезливое

злобное

мрачное

тоскливое

спокойное

веселое

другие типы

Черты характера

доброжелательность

общительность

замкнутость

прочие

 

Интеллект (беседы, наблюдение) логическое изложение мысли собственное суждение прочее

 

 

Лист сестринской оценки состояния пациента

 

 

Субъективные данные

 

Причина обращения _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Мнение больного о своем состоянии __________________________________________

__________________________________________________________________________

Ожидаемый результат _______________________________________________________

Источник информации:

Пациент

Семья

Немедицинское окружение

Медицинские документы

Медицинский персонал

Другие источники ________________________

Возможность пациента общаться: ДА НЕТ

Речь:

Нормальная

Нарушена

Отсутствует

Зрение: Нормальное

Снижено

Отсутствует

Слух: Нормальный

Снижен

Отсутствует

 

Жалобы пациента: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Объективное обследование

 

Общее состояние: пациента:	□ удовлетворительное	□ средней тяжести	□ тяжелое
Положение в постели:	□ активное	□ пассивное	□ вынужденное
Состояние сознания:	□ ясное	□ расстроено	□ оглушение (ступор)
		□ сопор	□ кома
Состояние кожи: цвет	□ бледность	влажность □ сухая
□ желтушность	□ влажная
□ гиперемия	□ повышенная влажность
□ цианоз	□ повышенная сухость
тургор□ в норме □ понижен
кожная сыпь, кровоизлияния□ да □ нет Замечания: ________________________________________________________________________________________ наличие отёков □ нет □ явные □ скрытые Замечания:
Масса тела кг
Рост см
Индекс массы тела (масса тела / рост²)
Артериальный PS: Частота в минуту, □ ритмичный, □ не ритмичный, □ полный, □ пустой, напряжение: □ мягкий, □ умеренного напряжения, □ напряженный Замечания:
АД мм. рт ст. Пульсовое давление мм. рт ст.

 

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Удовлетворение жизненно важных потребностей:

 

Физиологические

Нормально дышать

Имеются ли проблемы с органами дыхания: Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Тип дыхания: □ грудной □ брюшной □ смешанный
Число дыхательных движений в минуту
Одышка: □ экспираторная □ инспираторная □ смешанная	□ ДА	□ НЕТ
Кашель: □ сухой □ с выделением мокроты	□ ДА	□ НЕТ
Наличие удушья:	□ ДА	□ НЕТ
Требуется ли кислород: Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Требуется ли специальное положение в постели: Замечания:	□ ДА	□ НЕТ

 

Двигаться и поддерживать нужное положение

 

Зависимость: □ полностью, □ частично, □ независим Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Применяются приспособления при ходьбе Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Существуют ли сложности при ходьбе Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Как далеко может ходить: □ по отделению □ по палате □ по квартире □ улице
Передвижение: □ с помощью 2-х человек, □ с помощью 1 человека, □ без посторонней помощи Замечания:

 

Спать и отдыхать

 

Обычная картина сна (указать длительность сна): Ночь День Спит: □ в кровати, □ в кресле, □ используя несколько подушек Замечания:
Проблемы сна (засыпания): □ плохо засыпает, □ часто просыпается, □ продолжительность сна короткая Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Использует средства для засыпания: □ снотворное, □ алкоголь, □ прогулки перед сном Замечания:	□ ДА	□ НЕТ

 

Безопасности

 

Самостоятельно одеваться, раздеваться, выбирать одежду

 

Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Пользуется ли помощью в обычных условиях Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Имеет ли выбор одежды Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Заботится ли о своей внешности в обычных условиях Замечания:	□ ДА	□ НЕТ

 

Карта сестринского процесса

 

Дата	Проблема	Цели	План сестринских вмешательств	Реализация плана ухода	Оценка
краткосрочные	долгосрочные

 

КАРТА

Сестринского обследования

 

Ф. И. О. __________________________________________________________________

Возраст ___________________________

Постоянное место жительства ______________________________________________

Место работы, профессия, должность _________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата и время поступления __________________________________________________

Кем направлен больной ____________________________________________________

Поступление: плановое, экстренное

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, на носилках, может идти

Поступил в отделение: ______________________________ палата № ____________

Клинический диагноз ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

 

История болезни

Когда началась ________________________________________________________

С чем связана _________________________________________________________

Как началась __________________________________________________________

Как протекала _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Проводимые исследования _______________________________________________

_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечение, его эффективность ______________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Санаторно-курортное лечение по данному заболеванию и его эффективность _____

________________________________________________________________________

История жизни

Условия, в которых рос и развивался ____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Перенесённые заболевания ____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Перенесённые оперативные вмешательства ____________________________ __

_____________________________________________________________________

Аллергический анамнез _______________________________________________

_____________________________________________________________________

Наследственность _____________________________________________________

Социологический статус

 

 

Национальность _____________________

Разговорный язык ___________________

Место жительства:

город, село.

Условия труда ______________________

Отношения в коллективе ______________

____________________________________

Семенные отношения ________________

____________________________________

Кол-во детей ________________________

Другие члены семьи __________________

Жилищно-бытовые условия ___________

____________________________________

Достаток в семье:

ниже прожиточного минимума

прожиточный минимум

выше прожиточного минимума
Образ жизни _______________________

Гигиеническое воспитание ____________

Физическая активность _____________

Отношение к алкоголю _____________

Отношение к табакокурению _________

Отношение к токсикомании __________

Отношение к наркомании ____________

Образование:

начальное,

среднее,

высшее

Социальная направленность:

Спорт

Путешествия

Книги

Музыка

Живопись

Дача

Животные

Друзья

Другие занятия ____________

______________________________

_______________________________

Интересы _____________________

Идеалы _________________________

 

Духовный статус

 

Верования ______________________

Практикование религии ___________

________________________________

 

 

Ожидание в связи с госпитализацией ________________________________________

Предшествующие контакты с органами здравоохранения _______________________

_________________________________________________________________________

 

Психологический статус

(Нужное подчеркнуть или внести запись)

 

Внимание

устойчивость

не устойчивое

Наблюдение:

грустное

раздражение

слезливое

злобное

мрачное

тоскливое

спокойное

веселое

другие типы

Черты характера

доброжелательность

общительность

замкнутость

прочие

 

Интеллект (беседы, наблюдение) логическое изложение мысли собственное суждение прочее

 

 

Лист сестринской оценки состояния пациента

 

 

Субъективные данные

 

Причина обращения _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Мнение больного о своем состоянии __________________________________________

__________________________________________________________________________

Ожидаемый результат _______________________________________________________

Источник информации:

Пациент

Семья

Немедицинское окружение

Медицинские документы

Медицинский персонал

Другие источники ________________________

Возможность пациента общаться: ДА НЕТ

Речь:

Нормальная

Нарушена

Отсутствует

Зрение: Нормальное

Снижено

Отсутствует

Слух: Нормальный

Снижен

Отсутствует

 

Жалобы пациента: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Объективное обследование

 

Общее состояние: пациента:	□ удовлетворительное	□ средней тяжести	□ тяжелое
Положение в постели:	□ активное	□ пассивное	□ вынужденное
Состояние сознания:	□ ясное	□ расстроено	□ оглушение (ступор)
		□ сопор	□ кома
Состояние кожи: цвет	□ бледность	влажность □ сухая
□ желтушность	□ влажная
□ гиперемия	□ повышенная влажность
□ цианоз	□ повышенная сухость
тургор□ в норме □ понижен
кожная сыпь, кровоизлияния□ да □ нет Замечания: ________________________________________________________________________________________ наличие отёков □ нет □ явные □ скрытые Замечания:
Масса тела кг
Рост см
Индекс массы тела (масса тела / рост²)
Артериальный PS: Частота в минуту, □ ритмичный, □ не ритмичный, □ полный, □ пустой, напряжение: □ мягкий, □ умеренного напряжения, □ напряженный Замечания:
АД мм. рт ст. Пульсовое давление мм. рт ст.

 

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Удовлетворение жизненно важных потребностей:

 

Физиологические

Нормально дышать

Имеются ли проблемы с органами дыхания: Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Тип дыхания: □ грудной □ брюшной □ смешанный
Число дыхательных движений в минуту
Одышка: □ экспираторная □ инспираторная □ смешанная	□ ДА	□ НЕТ
Кашель: □ сухой □ с выделением мокроты	□ ДА	□ НЕТ
Наличие удушья:	□ ДА	□ НЕТ
Требуется ли кислород: Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Требуется ли специальное положение в постели: Замечания:	□ ДА	□ НЕТ