Данные физикального обследование

При легком ходу заболевания отклонений от нормы может не быть.

ИСТОЩЕНИЕ, БЛЕДНОСТЬ и сухость кожи наблюдаются у больных с трудным течением НЯК. Иногда есть иктеричность склер. В трудных случаях - признака дисфункции сердечно-сосудистой системы: приглушенность тонов сердца, артериальная гипотония, тахикардия, обусловленные снижениям объема циркулирующей крови (ОЦК).

ТРЯСУЧКА есть важным клиническим симптомом, вызванная гнойно-деструктивным процессом в стенке толстой кишки.

ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ языка и полости рта формируется по мере прогрессирования заболевания. Сперва отмечается обложенность языка беловатым налетом с отпечатками зубов на боковых поверхностях. В дальнейшем, особенно при наличии осложнений (токсичная дилатация толстой кишки, перфорация), язык сухой. При трудном течении НЯК часто развивается афтозный стоматит.

ВЗДУТИЕ ЖИВОТА, "распластанный" живот наблюдается в тяжелых случаях. С присоединением кишечной непроходимости или перитонита живот становится сдутым и ассимметрическим. При возникновении перитонита появляется притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, большую диагностическую ценность имеет симптом исчезновения печеночной тупости и появление на ее месте звонкого тимпанита.

В запущенных случаях возникают внекишечные системные осложнения - артриты, хронический активный гепатит, поражение кожи и прочие.

Пальпаторно в легких случаях определяется незначительная болезненность в левой подвздошной области. При развитии осложнений определяются симпомы Щеткина-Блюмберга, Валя, Склярова и прочие.

Аускультативно нередко определяются перистальтические шумы даже при наличии перитонита или токсичной дилятации толстой кишки.

Характер и вираженость симтомов определяется индивидуальными особенностями течения заболевания и развитием осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПРИЕМЫ

ГЕМОГРАММА - гипохромной анемии, лейкоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ.

ИССЛЕДОВАНИЕ БЕЛКОВЫХ ФРАКЦИЙ. Гипопротеинемия и диспротеиенмия: повышение уровня альфа-1- и альфа-2-глобулинов, снижение альбумин-глобулинового коэффициенту.

ОСТРОФАЗОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ - повышение содержимого СРП, серомукоид, фибриноген, сиаловых кислот, гексоз, церулоплазмина, тимоловой пробы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА - диселектролитний синдром - дефицит калия, натрия, кальция и хлоридов в сыворотке крови.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ - Т- и В-лимфоцитов, изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров (аутоиммунний генез заболевания). Повышается содержимое Ig А, М и G.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Выполняют ректосигмоскопию и колоноскопию с прицельной биопсией. При обзоре слизистой оболочки толстой кишки обнаруживают морфологические изменения, характер которых зависит от стадии и формы заболевания.

При легкой форме НЯК в активной стадии - зажигательные изменения большей частью прямой кишки с диффузной гиперемией слизистой оболочки, выраженными беловатыми наслоениями на кишечной стенке, отсутствие сосудистой картины, есть эрозии и единичные поверхностные язвы.

При среднетяжелой форме НЯК - большей частью левостороннее поражение толстой кишки, "зернистая" слизистая оболочка, ее выраженная контактная кровоточивость, геморагии, эрозии и изолированные поверхностные язвы неправильной формы, покрытые слизью, фибрином и гноем.

При трудной форме - тотальное поражение толстой кишки из выраженным некротизирующим воспалением, спонтанными кровоизлияниями, гнойным экссудатом, микроабсцессами и псевдополипами разнообразной формы и величины.

Для НЯК характерны стриктуры толстой кишки, иногда на месте органического сужения происходит малигнизация.

В период обострения при микроскопии в воспалительных инфильтратах преобладают лимфоциты, снижается число бокаловидных клеток, повреждаются кишечные железы. При продолжительном течении заболевания в пунктатах появляются эозинофилы и плазматические клетки.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

На обзорных рентгенограммах виявляетсья укорочение толстой кишки, отсутствие гаустр, токсичная дилатация толстой кишки (токсичный мегаколон). При перфорации появляется свободный газ под куполом диафрагмы.

ОСТРАЯ ФОРМА НЯК характеризуется "зернистостью" слизистой оболочки, отсутствием каловых теней в просвете кишечника, наличием одиночных или числених язвенных дефектов, пятнистого рельефа слизистой оболочки, остроконечных выступлений на контуре кишки, островков несмененной слизистой оболочки и токсичной дилатации кишечника (свыше 6 см).

ХРОНИЧЕСКАЯ ФОРМА НЯК проявляется увеличением ректоренального просторную, "зернистостью" слизистой оболочки, отсутствием гаустрации, "трубчатим" характером толстой кишки, наличием псевдополипов.

С помощью рентгенологического исследования при НЯК определяют длину поражения, проводят дифференциальную диагностику из БК, дивертикулiтами, ишемическим колитом, обнаруживают признаки малигнизации.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Изучают изображение поперечного сечения пораженного участка кишечника, измеряют его диаметр, величину периферической части, уточняют длину патологического процесса.

 

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

(по Omge, 1993)

1. Специфические:

1) наличие диареи и/или ректальной крови свыше 6 недель;

2) наличие при эндоскопии воспаление слизистой оболочки из геморрагиями и/или язвами;

3) гистологические данные при биопсии на удаленном материале или при аутопсии.

2. Типу:

1) наличие только эндоскопических данных (при отсутствии клиники);

2) наличие клинических данных, при эндоскопии - только эритема;

3) наличие клинических и эндоскопических данных при отсутствии патогистологческих.

3. Возможные:

1) некоторые клинические даны, не подтвержденные другими исследованиями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

НЯК необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Инфекционные заболевания: бактериальная и амебная дизентерия, сальмонеллез, стафилококковий энтероколит, гонорейный проктит, интестинальний туберкулез.

2. Предопухолевые заболевания: диффузный полипоз толстой кишки.

3. Опухоли кишечника.

4. Колиты: псевдомембранозный, дивертикулезный (рис. 4.3.1), ишемический.

5. Болезнь Крона.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

По течению выделяют: легкой, средней тяжести, тяжелый.

 

КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЯК

 

Признака	Степень
легкий	Средний	трудный
Частота испражнений	До 4 раз на пор	5-6 раз на пор	Больше 6 раз на пор
Кровотечение	незначительная	Выраженная	Резко выраженная
Температура	нормальная	Субфебрильная	38^0 и больше
Частота пульса	нормальная	До 90/хвил	Больше 90/мин
Гемоглобин	Больше 111 г/л	110-105 г/л	Меньше 105 г/л
СОЭ	Меньше 26 мм/ч	26-30 мм/ч	Больше 30 мм/г

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

ФОРМА:

ОСТРАЯ форма - внезапный дизентериеподобное начало, прогрессирование клинической симптоматики на протяжении 1-3 суток, явления интоксикации и обезвоживание.

ХРОНИЧЕСКАЯ РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ форма - ритмичное изменение периодов ремисии и обострение.

ХРОНИЧЕСКАЯ БЕСПРЕРЫВНАЯ форма - частые рецидивы или беспрерывные обострения с ростом тяжести заболевания на протяжении 6 месяцев после его первой атаки.

С ПОРАЖЕНИЕМ: прямой кишки; прямой и сигмовидной кишки с субтотальным поражением ободочной кишки; тотальным поражением ободочной кишки.

ФАЗА: обострение; ремиссия.

СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ:

МИНИМАЛЬНАЯ (І степень) активность: гиперемия, отек и зернистость слизистой оболочки кишки, отсутствие нормальной сосудистой картины, контактная кровоточивость и впечатлительность слизистой оболочки, отсутствие эрозий и язв.

ВОЗДЕРЖАННАЯ (ІІ степень) активность: значительный отек, гиперемия и зернистость слизистой оболочки, спонтанная кровоточивость, местами кровянистая и гнойная слизь, множественные эрозии и местами язвы.

ВЫРАЖЕННАЯ (ІІІ степень) активность: в просвете кишечника слизь, кровь и гной, выраженная контактная и спонтанная кровоточивость, ранимость слизистой оболочки, множественные эрозии, псевдополипы,

 

ТЕЧЕНИЕ: легкая, средней тяжести, тяжелая.

 

ПРОТЯЖНОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ:

Дистальный колит – проктит, проктосигмоидит

Левосторонний колит – с поражением всей левой половины толстой кишки к селезеночного угла или к середине поперечно-ободочной кишки

Тотальный колит.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: перфорации, кровотечения, стриктуры, псевдополипоз, токсичная дилатация, кишечные фистулы, малигнизация.

СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: реактивний гепатит, токсичный гепатит, склерозирующия холангит, стоматит, гангренозная пиодермия, эписклерит, полиартрит, неспецифический пустулезный дерматоз, вторичный иммунодефицит.

ЛЕЧЕНИЕ НЯК

1. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ.

В период обострения диета №4. Суточный рацион включает 110-120 г белков преимущественно животного происхождения, 50-60 г жирел, 250 г углеводов при максимальном ограничении клетчатки. По мере улучшения состояния больного постепенно переводят на диету № 4Б, 4В с повышенным содержимым белку до 110-130 г на пор.

В случае потери свыше 1-5% массы тела назначается парентеральное питание, внутривенно капельно через катетеризированную подключичную вену вводят незаменимые аминокислоты, белковые препараты, жира емульсии (интралипид, липофундин, виталипид), растворы глюкозы, электролитив.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ – в зависимости от степени тяжести НЯК.

5-АСК (АМИНОСАЛИЦИЛОВУЮ КИСЛОТУ) - САЛОФАЛЬК МЕСАЛАЗИ;. СУЛЬФАСАЛАЗИН Под влиянием кишечной флоры сульфасалазин распадется на сульфапиридин и 5-АСК, который является действующим компонентом препарата. 5-АСК угнетаетт синтез лейкотриенов, простагландинов и медиаторов воспаления в толстой кишке, которая предопределяет его выраженный противовоспалительный эффект.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ. Накапливаются в зоне воспаления в толстой кишке и блокируют высвобождение арахидоновой кислоты, предотвращают образование медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов), уменьшают проницаемость капиляров, так как обнаруживают противовоспалительное действие. Кроме того, они имеют иммуносупрессивное действие.

Легкая степень:

- Салофальк или месалазин - 1,5-2 г на пор; сульфасалазин по 3-4 г на пор,

- альтернативно при дистальной локализации процесса - месалазин, сульфасалазин, или преднизолон, гидрокортизон, будесонид в виде клизм и свечек. Отсутствие эффекта на протяжении 2 недель - 20 мг на пор преднизолона внутренне.

Средняя степень:

- преднизолон 40-60 мг с еженедельным снижением дозы на протяжении 2-первых недель на 10 мг, а в дальнейшем на 2,5-5 мг на пор

- салофальк или месалазин - 2 г на пор; или сульфасалазин по 4 г на пор,

- возможно объединение с 5-АСК будесонид и гидрокортизон в клизмах.

Трудная степень:

- гидрокортизон 125 мг 4 раза в/в на протяжении 5 дней, дополнительно ректально капельно 125 мг гидрокортизона или 20 мг преднизолона в изотоническом растворе.

- при развитии токсичной дилятации толстой кишки - переход на парентеральное питание;

- адекватная инфузионнно-метаболическая терапия, коригирующая и заместительная терапия;

- введение свежезамороженной плазмы, отмытых эритроцитов или эритроцитарной массы при снижении гемоглобина ниже 70 г/л;

- парентеральное введение метронидазола в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия;

- при положительной динамике - переход на прием преднизолона внутренне в дозе 1,5 мкг/кг на пор; можно комбинировать салофальк или месалазин - 2 г на пор; или сульфасалазин по 4 г на пор с преднизолоном 40 мг на пор.

Терапия в период ремиссии проводится 5-продолжительно АСК по 1 г/пор или сульфасалазин – 2г/пор. При объединении с дисбактериозом показанная его коррекция:

 

1 ст. дисбактериоза:	Метронидазол или тинидазол (250 мгх4 р)или орнидазол (300мгх3 р); Лоперамид (имодиум) 1 таблх 2 р Колибактерин 2-4 дозы 4 р или Бифидумбактерин 5 доз 2-3- р или Бификол 1 фл (5 доз) 2 р Лактобактерин 3-6 доз 3 р Бактисубтил 0,2 г 3 р или Бифиформ 2-4 капс в день или Линекс 2 капс. 3 р или Хилак-форте 40-60 крап 3 раза
2 ст. дисбактериоза:	Кетоназол (низорал), флуконазол (200-400мг/пор) Лоперамид (имодиум) 1 таблх 2 р Лактобактерин 3-6 доз 3 р Линекс 2 капс. 3 р или Хилак-форте 40-60 крап 3 раза Энтерол 1 порош 2-3 р
3 ст. дисбактериоза	Лактулоза (дюфалак, нормазе) 20-25 л 3 р на день Софтовак (мукофальк) 1-2 дозы 1 раз Нейровитан или мультитабс или олиговит в средних дозах

КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И АНЕМИИ

Используют введение альбумина, аминокислотных смесей, плазмы, интралипида, солевых растворов, глюкозы. Трансфузионная терапия имеет дезинтоксикационнное действие, улучшает микроциркуляцию и метаболические процессы в организме.

Коррекция анемии проводится с применением полифера по 400 мл внутривенно капельно, железосодержащего препарата феррум-лек внутримышечно, переливание эритроцитарной массы.

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Для борьбы с интоксикацией применяются внутривенные капельные инфузии растворов глюкозы, электролитов (изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера), гемодеза. Кроме того, иногда применяется гемосорбция и плазмофорез, что имеют иммуномоделирующее действие, оказывают содействие удалению иммунных комплексов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к хирургическому лечению:

1) перфорация язв толстого кишечника;

2) токсичная дилатация толстой кишки при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения на протяжении 24 часов;

3) подозрение на малигнизацию процесса;

4) выраженные диспластические изменения в некоторых биоптатах, взятых из разных участков толстой кишки;

5) тяжелый ход заболевания, без эффекта от комплексного медикаметозного лечение.

6) массивное кровотечение

 

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Периодически больные обследуются в полном объеме, получают курсами поддерживающую и противорецидивную терапию.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

 

КЛАССИФИКАЦИЯ БК

1. Болезнь Крона тонкой кишки (12-перстной, пустая кишки, подвздошная) кишки).
2. Болезнь Крона толстой кишки.
3. Другие виды болезни Крона (тонкой и толстой кишки)
4. Болезнь Крона неуточнена.

 

По локализации процесса различают: гранулематозный эзофагит, гастрит, энтерит, илеоколит, колит; регионарний илеит, терминальный илеит. Чаще поражается тонкая и толстая кишка.

Неспецифический инфекционный воспалительный и гранулематозно-язвенный процесс, который поражает разнообразные отделы желудочно-кишечного тракта от пищевода до прямой кишки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В зависимости от локализации и течения клинические проявления изменяются. В большинстве случаев болезнь Крона развивается медленно, но возможная и острая форма терминального илеита, что возникает неожиданно. Течение заболевания рецидивирующее. Наиболее характерными для болезни Крона есть следующие синдромы.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ - боли разной интенсивности, постоянные, чаще локализуються в нижних отделах животу, иногда носят колокоподобний характер.

ДИСКИНЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - анорексия, дурнота, рвота, диарея.

СИНДРОМ НАРУШЕННОГО ВСАСЫВАНИЯ - наблюдается в тяжелых случаях, сопровождается гипополивитаминозом, гипополиэндокринними и диселектролитными нарушениями.

Общие симптомы - трясучка (субфебрильна или гектическая) и похудение.