Критерии диагностики инфицированного аборта

Критерии диагностики	Инфицированный аборт
неосложненный	осложненный	септический
Жалобы	Субфебрильная температура тела без ознобов, боли в низу кивота, патологи-ческие выделения	Температура тела 38 °С, ознобы, боли в низу живота, патологические выделения	Температура тела выше 38 °С, гектическая, потрясающие ознобы, боли в низу живота, патологические выделения
Степень выражен-ности интоксикации	Слабо выражена	Умеренно выражена	Резко выражена
Общее состояние	Удовлетворительное	Средней тяжести	Тяжелое
Гемодинамические показатели	Тахикардия. АД в норме	Тахикардия, изменение АД	Тахикардия, брадикардия, снижение АД
Диурез	В норме	Может быть снижен	Олигоанурия
Клинический анализ крови	Умеренный лейкоцитоз и анемия	Высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ, снижение уров­ня гемоглобина	Выраженный лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, признаки токсической анемии, токсическая зернистость нейтрофилов, высокий ЛИИ
Биохимический анализ крови	Без изменений	Гипо- и диспротеинемия, гиперкоагуляция	Значительные изменения, коагулопатия
Степень поражения органов малого таза	Эндоцервицит, кольпит, эндометрит	Эндоцервицит, кольпит, метро- эндометрит, сальпингоофорит, параметрит, пельвиоперитонит	Эндоцервицит. кольпит, метроэндометрит, метротромбофлебит, сальпингоофорит, параметрит, пельвиоперитонит, перитонит

Врачебная тактика. При неосложненном инфицированном аборте прибегают к удалению частей плодного яйца (активный метод) на фоне антибактериальной и инфузионной терапии или от­кладывают эту операцию до стихания инфекции (выжидательная тактика).

Осложненный инфицированный аборт требует выжидательно-активной тактики: предварительная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия; после стихания воспалительного процесса -опорожнение полости матки от инфицированных остатков плодно­го яйца, гормональная терапия, введение антибиотиков и инфузионных растворов.

При септическом аборте проводят комплексную антибактери­альную и дезинтоксикационную терапию, оперативное лечение с целью удаления очага инфекции - экстирпацию матки с трубами и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде осуществляют многокомпонентную интенсивную терапию.

Интенсивная терапия продолжается до клинического выздоров­ления и нормализации лабораторных показателей.

Лечение инфицированных абортов комплексное и направлено на ликвидацию возбудителя заболевания, восстановление метабо­лических нарушений и удаление очага инфекции (табл. 9).

Таблица 9

Лечение инфицированных абортов

Лечебные мероприятия	Препараты
Антибактериальная терапия	Внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия в массивных дозах: цефалоспоринов (клафоран, кефзол, цефамезин по 6 8 г в сутки), аугментина, тиенама, меронема, их сочетают с аминогликозидами - гентамицином (по 0,5 г 3 раза в день внутримышечно), амикацином (по 0,5 г 3 раза в день), а также с введением метрагила (по 100 мл 2-3 раза в день)
Инфузионная терапия (в объеме более 2 л)	Белковые препараты альбумин, сухая или нативная плазма, протеин. Реополиглюкин, полиглюкин, полийонные растворы, гемодез, полидез, желатиноль. Гемотрансфузия - по показаниям
Лекарственная терапия	Димедрол, тавегил, пипольфен, транквилизаторы, кардио-тонические средства, преднизолон, гидрокортизон, вита­мины С и группы В, унитиол, ингибиторы протеаз (тразилол, гордокс), гепатопротекторы (эссенциале, карсил)
Хирургическое вмешательство	Опорожнение матки от инфицированных остатков плодного яйца при неосложненном и осложненном аборте, экстирпация матки с трубами - при септическом аборте

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Искусственный аборт

Искусственный аборт - это прерывание беременности в сроки до 12 нед, которое проводят по желанию женщины, по социальным или медицинским показаниям. Операцию выполняют под внутри­венным наркозом.

Противопоказаниями являются хроническое воспаление при­датков матки в стадии обострения и 3-я или 4-я степень чистоты влагалища.

Последовательность действий врача при выполнении операции:

- бимануальное исследование для определения размеров матки и ее положения;

- обработка йодонатом наружных половых органов;

- введение зеркал во влагалище;

- взятие шейки матки на пулевые щипцы и низведение ее;

- измерение зондом длины полости матки;

- расширение цервикального канала расширителями Гегара (до № 12);

- разрушение плодного яйца абортцангом;

- выскабливание полости матки кюретками № 4-6;

- оценка сократительной способности матки и определение объема кровопотери.

Тубэктомия

Показания: трубная беременность, гидросальпинкс, пиосальпинкс, гематосальпинкс.

Последовательность действий врача при выполнении операции:

- послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки опера­ционного поля;

- осмотр внутренних половых органов и оценка их состояния;

- выведение матки и придатков в рану, фиксация матки лигатурой;

- наложение зажимов на мезосальпинкс и маточный отдел трубы;

- иссечение маточной трубы и лигирование сосудов;

- перитонизация круглой маточной связкой;

- туалет и ревизия органов брюшной полости;

- подсчет тампонов и инструментов;

- послойное ушивание раны передней брюшной стенки;

- определение объема кровопотери.

Аднексэктомия

Показания: доброкачественные опухоли яичников, воспалитель­ные мешотчатые опухоли придатков (пиовар, абсцесс придатков). Последовательность действий врача при выполнении операции:

- послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки опера­ционного поля;

- осмотр внутренних половых органов и оценка их состояния;

- выведение матки и придатков в рану, фиксация матки лигатурой;

- наложение зажимов на подвешивающую связку, маточный от­дел трубы и собственную связку яичника;

- удаление придатков матки и лигирование сосудов;

- осмотр удаленного препарата и его внутренней выстилки, срочное цитогистологическое исследование;

- перитонизация круглой маточной связкой и листками широких связок;

- туалет и ревизия органов брюшной полости;

- подсчет тампонов и инструментов;

- послойное ушивание раны передней брюшной стенки;

- определение объема кровопотери.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

Показания: миома матки, аденомиоз матки. Последовательность действий врача при выполнении операции:

- послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки опера­ционного поля;

- осмотр внутренних половых органов и оценка их состояния;

- выведение матки и придатков в рану, фиксация матки пуле­выми щипцами или щипцами Мюзо;

- наложение зажимов на круглые маточные связки, маточные отделы труб и собственные связки яичников;

- отсечение придатков матки и круглой маточной связки, лиги­рование сосудов;

- вскрытие plica vesicouterinae и низведение мочевого пузыря книзу;

- наложение зажимов на восходящие ветви маточных артерий и их лигирование после пересечения;

- отсечение тела матки на уровне внутреннего зева;

- ушивание культи шейки матки узловыми кетгутовыми швами;

- перитонизация за счет plica vesicouterinae и широких маточ­ных связок,

- осмотр удаленного препарата;

- туалет и ревизия органов брюшной полости;

- подсчет тампонов и инструментов;

- послойное ушивание раны передней брюшной стенки;

- определение объема кровопотери.

МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

В настоящее время наиболее распространенными являются сле­дующие методы контрацепции: гормональные, внутриматочная контрацепция, механическая контрацепция, хирургическая стерили­зация, ритмический метод, барьерные методы контрацепции и спермициды.

Эффективность метода контрацепции определяется по индексу Перля, то есть по числу беременностей, наступивших у 100 жен­щин, использующих данный метод контрацепции в течение года.

Внутриматочная контрацепция

Внутриматочные контрацептивы выпускаются следующих мо­делей: Copper-380 A, Gyne-T*380, Nova-T, Multiloud-250, Multiloud-375, левоноргестрелвыделяющие ВМК «Левонова», «Мирена».

Преимуществами внутриматочной контрацепции являются:

- высокая эффективность;

- немедленный контрацептивный эффект;

- долговременное использование (до 5 лет);

- быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК;

- возможность применения в период лактации.

Прогестиновые (с левоноргестрелом) ВМК уменьшают менст­руальные боли и кровопотерю, снижают риск возникновения вне­маточной беременности, воспалительных заболеваний органов ма­лого таза, пролиферативных процессов в эндометрии.

Механизм действия ВМК направлен на:

- уменьшение активности и выживаемости сперматозоидов, причем добавление меди повышает сперматотоксический эффект;

- усиление спермицидного эффекта слизи эндометрия;

- уменьшение срока жизни яйцеклетки;

- усиление перистальтики маточных труб;

- возникновение асептического воспаления, приводящего к ак­тивации фосфатаз, изменению концентрации гликогена и наруше­нию имплантации яйцеклетки.

Гормонсодержащие ВМК приводят к угнетению пролифератив­ных процессов в эндометрии вплоть до атрофии.

Недостатками внутриматочной контрацепции являются:

- увеличение менструальной кровопотери, а иногда и усиление болей (для негормональных ВМК) в первые месяцы после введения ВМК;

- мажущие кровянистые выделения до и после менструации;

- повышение риска развития воспалительных заболеваний ор­ганов малого таза;

- возможность внематочной беременности (кроме гормонсодержащих ВМК);

- вероятность перфорации матки (1-1,5 случая на 1000 введе­ний);

- экспульсия ВМК.

Противопоказаниями к использованию ВМК являются:

- фоновые, предраковые и злокачественные заболевания шейки матки;

- воспалительные заболевания гениталий;

- опухоли гениталий;

- гиперполименорея;

- половая жизнь с несколькими партнерами;

- отсутствие родов.

Последовательность действий врача при введении ВМК:

- бимануальное исследование (для определения положения и размеров матки);

- обработка йодонатом наружных половых органов;

- обнажение шейки матки с помощью зеркал;

- взятие шейки матки на пулевые щипцы;

- измерение зондом длины полости матки;

- введение ВМК;

- удаление инструментов и обработка йодонатом наружных по­ловых органов;

- контрольный осмотр пациентки через 7-10 дней.

Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция занимает первое место среди всех методов контрацепции. Она представлена следующими типами средств.

1. Чисто прогестагенные контрацептивы. Индекс Перля равен 0,3. По форме введения их делят на:

- имплантационные (подкожный имплант норплант);

- инъекционные (пролонгированный инъекционный контрацеп­тив Депо-Провера в дозе 150 мг, медроксипрогестерон ацетата внутримышечно 1 раз в 3 мес.);

- оральные («мини-пили» - микролют, микронор, оврет, экслютон по 1 таблетке ежедневно без перерыва).

Прогестагенные препараты можно использовать в период лак­тации и при наличии противопоказаний к приему эстрогенов.

2. Комбинированные эстроген-прогестагенные препараты. Ин­декс Перля равен 0,1.

Типы комбинированных оральных контрацептивов (КОК): мо­нофазные, двухфазные и трехфазные. К монофазным относят: овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон, регулон, низкодозированные - силест, мерсилон, фемоден, логест, новинет, к двухфазным — антеовин, к трехфазным — трирегол, триквилар, тризистон.

Режим приема: по 1 таблетке начиная с 1-го или с 5-го дня мен­струального цикла ежедневно в одно и то же время с перерывом на 7 дней. При хорошей переносимости можно использовать данный метод контрацепции в течение нескольких лет.

Механизм действия КОК заключается:

- в подавлении овуляции путем изменения цирхоральной секре­ции гонадотропинов;

- в сгущении цервикальной слизи;

- в изменении структуры эндометрия, затрудняющем имплан­тацию;

- в снижении сократительной активности маточных труб. Преимуществами КОК являются:

- высокая эффективность;

- быстрый эффект;

- отсутствие связи с числом половых актов;

- удобство в применении;

- возможность регуляции менструального цикла;

- профилактика рака яичников и эндометрия;

- профилактика остеопороза. Противопоказаниями к применению КОК служат:

- беременность;

- кровянистые выделения из половых путей неясной этиологии;

- заболевания печени, вирусный гепатит, опухоли;

- курение в возрасте старше 35 лет;

- инфаркт, инсульт, гипертоническая болезнь в анамнезе;

- гиперкоагуляция;

- тромбофлебиты;

- сахарный диабет;

- рак молочной железы в настоящее время или в анамнезе;

- онкологические заболевания гениталий в настоящее время или в анамнезе.

Возможные побочные эффекты:

- аменорея;

- тошнота, рвота;

- головная боль, головокружение;

- межменструальные мажущие выделения из половых путей;

- повышение АД до 160/100 мм рт.ст.;

- боли в ногах;

- нагрубание молочных желез;

- увеличение массы тела за счет задержки жидкости;

- акне;

- депрессия, нервозность, раздражительность;

- снижение либидо;

- хлоазмы.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии: Руководство для врачей. - СПб: СпецЛит. 2000 219с.

Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойно-септическая ин­фекция в акушерско-гинекологической практике СПб, 2000 520 с

Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинеко­логии. - СПб, 1992.

Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии - Л.: Медицина, 1989 -464 с

Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. Гинекологическая эндок­ринология: Научно-практическое издание. - М.: Медицина, 1993 - 419 с

Сметных В.П., Тумилович Л.Г., Неоперативная гинекология Руководство для врачей. - Кн. 1, 2. - СПб: Сотис, 1995. - 224 с; 224 с

Справочник по акушерству и гинекологии/ Под ред I М Савельевой - М.. Медицина. 1992.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение.............................................................................................................3

Раздел 1. Акушерство

Диагностика беременности...............................................................................4

Обследование беременной................................................................................5

Опрос беременной........................................................................................6

Объективное исследование..........................................................................6

Методы оценки состояния плода....................................................................13

Подготовка беременной к родам....................................................................16

Ведение родов..................................................................................................18

Период раскрытия............................................................................…........19

Период изгнания.........................................................................................21

Последовый период....................................................................................23

Назначения при физиологическом течении родов..................................24

Первичная обработка новорожденного..........................................................25

Ведение послеродового периода....................................................................27

Диагностика и лечение осложнений беременности......................................30

Ранние токсикозы беременных................................................................30

Невынашивание беременности................................................................32

Анемия беременных..................................................................................35

Гестоз..........................................................................................................37

Хроническая гипоксия плода...................................................................43

Диагностика и лечение осложнений в родах.................................................46

Аномалии сократительной деятельности матки......................................46

Травматические повреждения мягких родовых путей............................51

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах............53

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки............................................56

Диагностика и лечение осложнений в послеродовом периоде....................59

Лактостаз.....................................................................................................59

Лактационный мастит................................................................................60

Послеродовой метроэндометрит...............................................................62

Реанимационная помощь новорожденному...................................................65

Список рекомендуемой литературы...............................................................68

Раздел 2 Гинекология

Диагностика гинекологических заболеваний................................................69

Гинекологические методы исследования.................................................71

Диагностические операции......................................................................72

Эндоскопические методы исследования..................................................74

Рентгенологические методы исследования..............................................77

Планы обследования больных с гинекологической патологией..................78

Нарушения менструальной функции.......................................................78

Воспалительные заболевания придатков матки.......................................79

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки................................80

Гиперпластические процессы в эндометрии...........................................80

Миома матки..............................................................................................81

Рак шейки матки.........................................................................................81

Рак эндометрия..........................................................................................82

Опухоли яичников.....................................................................................82

Лечебные назначения при гинекологической патологии.............................83

Воспалительные заболевания гениталий..................................................83

Нарушения менструального цикла...........................................................89

Дисфункциональные маточные кровотечения.........................................94

Гиперпластические процессы в эндометрии............................................97

Миома матки...............................................................................................98

Опухоли яичников....................................................................................100

Рак эндометрия.........................................................................................101

Фоновые, предраковые и злокачественные заболевания шейки

матки...................................................................................................….. 104

Инфицированные аборты.........................................................................105

Гинекологические операции.........................................................................107

Искусственный аборт...............................................................................107

Тубэктомия................................................................................................108

Аднексэктомия..........................................................................................108

Надвлагалищная ампутация матки без придатков.................................109

Методы контрацепции...................................................................................110

Внутриматочная контрацепция...............................................................110

Гормональная контрацепция....................................................…............111

Список рекомендуемой литературы.............................................…............113

Содержание соответствует бумажному варианту пособия!

ЛР № 020496

Подписано в печать 24.04.2001. Усл. печ. л. 7,5.

формат бумаги 60х84 ¹/₁₆. Гарнитура «тайме».

Тираж 800 экз. Заказ № 241

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

им. И. И. Мечникова

195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47