Лекция №15. Симптоматология заболевания органов кровообращения.

 

Синдром недостаточности кровообращения (ХНК) – синдром при котором сердце не способно обеспечить организм необходимым количество кислорода и питательных веществ. Выделяют 4 стадии.

I стадия – начальная, гемодинамика не нарушена, скрытая сердечная недостаточность, бессимптомная дисфункция левого желудочка. Соответствует 1ому функциональному классу, ограничения физической нагрузки отсутствуют, не возникает отдышка при повседневной физической нагрузке.

II А – клинически выраженная сердца, нарушение гемодинамики в одном круге кровообращения выражена. Соответствует 2ому функциональному классу, в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность вызывает утомляемость, отдышку, сердцебиение и есть незначительные нарушения физической активности.

II Б – тяжёлая стадия, выраженные изменения в обоих кругах кровообращения. Соответствует 3ему функциональному классу, ограничения физической активности.

Отдышка может появляется в покое и большей интенсивности.

III – конечная стадия – выраженные изменения гемодинамики, тяжёлые необратимые изменения сердца, лёгких, сосудов, головного мозга, почек. Соответствует 4ому функциональному классу, не может выполнять никакую физическую нагрузку без явлений дискомфорта.

 

Помимо хронической существует острая сердечная недостаточность. Бывает левожелудочковая и правожелудочковая. Левожелудочковая острая развивается внезапно при нарушении сократительной функции левого желудочка, следовательно застой крови в МКК, развивается сердечная астма и если не оказать помощь то развивается отёк лёгких.

Острая правожелудочковая недостаточность получила название тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Острая форма чаще всего заканчивается смертью.

Острая сосудистая недостаточность возникает при нарушении соотношения между ёмкостью сосудистого русла и объёмом циркулирующей крови (ОЦК), возникают при острой кровопотере, обезвоживании или при падении сосудистого тонуса. Нарушается кровообращения головного мозга. Проявляется 3мя состояниями: обморок (кратковременное снижение давления с кратковременной потерей сознания), коллапс, шок (угнетение сознания с нарушением функции головного мозга и жизненно важных органов). Хроническая сосудистая недостаточность характеризуется снижением тонуса гладкой мускулатуры сосудистой стенки, нарушению венозного возврата и поступлению крови из депо. В основном причина нейрогенная. Бывает системная и местная. Местная – варикозное расширение вен. Жалобы пациента – слабость, утомляемость, головные боли, похолодание конечностей. Выявление:

1) Анамнез

2) Отёки

3) Нарушение тонов сердца

4) Электрокардиография

5) Рентгенологически отмечаются расширение теней сердца, скопление жидкости в грудной полости

6) Эхокардиография подтверждает нарушение функции клапанов

 

Синдром поражения сердечной мышцы – возникает при ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, миокардитах. Жалобы – боли разнообразного характера, неприятные ощущения в сердце, сердцебиение, перебои. Могут быть постоянными, длительными, ноющими и т.д. При осмотре выявляются признаки недостаточности кровообращения. При пальпации обнаруживаются нарушения ритма, тахи или брадикардия, уменьшение наполнения. Перкуссия – изменение размеров сердца. Аускультация покажет ослабление первого тона и систолический шум на верхушке. Характерен патологический ритм. Диагностика:

1) Аритмичный пульс

2) Смещение к наружи левой границы сердца

3) Ослабление первого тона и систолический шум на верхушке

4) Маятникообразный ритм или ритм галопа

5) Нарушение ритма на ЭКГ

6) Эхокардиограмма определит сократительной способности миокарда

7) Рентгенограмма покажет расширение тени сердца

 

Пороки сердца. Бывают врождённые и приобретённые; компенсированные и декомпенсированные; сочетанные и комбинированные; стеноз и недостаточность. Сужение – стеноз.

Гипертрофия – увеличение.

Делатация – истончение мышечной стенки.

Регургитация – обратный ток крови.

Жалобы больных с митральным стенозом: одышка, отёки, сердечная астма.

Осмотр: если ВПС то можно увидеть сердечный горб, можно обнаружить эпигастральную пульсацию если увеличение правый желудочек

Пальпация: не ритмичный пульс малого наполнения, наличие сердечного толчка, диастолическое дрожание (кошачье мурлыканье).

Аускультация: усиление первого тона «хлопающий первый тон», митральный щелчок – тон открытия митрального клапана, ритм «перепела»

Перкуссия: смещение правой и верхней границы

 

Диагностика:

1) Смещение верхней границы

2) Ритм перепела

3) Акцент второго тона на лёгочной артерии

4) Рентгенограмма покажет «митральную конфигурацию» за счёт сглаживания стенок сердца

5) На ЭКГ признаки гипертрофии левого предсердия, деформация зубца P, признаки гипертрофии правого желудочка

6) На эхо. виден порок сердца

 

Недостаточность митрального клапана, стеноз устья аорты, недостаточность клапана аорты, недостаточность трёхстворчатого клапана.

Заболевания ССС.

В кардиологию сегодня включены пороки сердца, эндокардит, перикардит, миокардит, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь.

ИБС – заболевания характеризующееся изменением структуры и функций сердца в следствие коронарной недостаточности, связанной с атеросклеротическим поражением венечных артерий. Этиология: выделяют эндогенные и экзогенные факторы риска. К эндогенным относят гиперхолестеринэмия, гипертриглициридэмия. Факторы риска: артериальная гипертензия, курение, ожирение, гиподинамия, неблагоприятная наследственность, нервно-психическое перенапряжение. Классификация ВОЗ – стенокардия (бывает стенокардия напряжения и стенокардия покоя); инфаркт миокарда (крупно и мелокоочаговый); кардиосклероз; нарушение ритма; внезапная коронарная смерть; безболевая форма ИВС (?).

Стенокардия – наиболее частая форма ИВС, которая характеризуется болевыми ощущения за грудиной. В основе патогенеза лежит ишемия миокарда и не соответствие между потребностью кислорода и его доставкой. Клиническая картина – давящая или сжимающая боль за грудной с иррадиацией в левую руку, шею, челюсть, лопатку. Продолжительность боли сохраняется от 2-5 и от 5-15 мин. затем исчезает, приступ возникает после физического или эмоционального напряжения. Приступ сопровождается чувством страха, общей слабостью, ощущением дурноты, головокружением, тремором и позывами на мочеиспускание. Приступ проходит после приёма нитроглицерина. Стенокардия напряжение бывает впервые возникшая, стабильная, прогрессирующая. В стенокардии напряжения выделяют 4 функциональных класса:

1) боль за грудиной очень редко (при повышенных нагрузках), двигательная активность не ограничена

2) ходьба по ровному месту более 500 метров вызывает боль

3) боли появляются при медленной ходьбе по ровному месту до 500 метров

4) больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры, приступы стенокардии в покое.

 

Дополнительные методы исследования: лабораторные данные не информативны, электрокардиограмма в 70% не информативна, но во время приступов стенокардии иногда отмечается повышение зубца Т. Стенокардию выявляет лёгкая физ. нагрузка, чрезпищеводная электрическая стимуляция сердца. Выявить атеросклероз коронарных сосудов можно выявить на коронарографии.

Лечение:

1) консультация кардиолога

2) диета №10

3) исключить продукты с большим количеством холестерина (печень, почки, суп продукты, сладкие)

4) холтеровское мониторирование

5) потреблять больше липотропных веществ

 

Лечение медикаментозное:

1) нитраты

2) бетаблокаторы

3) антиагреганты

 

Хирургическое лечение:

1) ангиопластика

2) аортокоронарное шунтирование

 

Критерии эффективности: частота боли стала меньше, физическая нагрузка стала даваться легче.

 

Инфаркт миокарда – вариант ИВС при которой возникает острый некроз сердечной мышцы. Причина – тромбоэмболия. 3 зоны изменений миокарда при инфаркте: очаг некроза, пренекротическая, отдалённая от некроза. Основная жалоба – боль за грудиной, боль интенсивная, не купируется приёмом нитроглицирина, может иррадиировать не только в левую часть, но и в правую, боль продолжается более 20 минут. Может сопровождаться страхом смерти. На электрокардиографии видны типичные изменение кардиограммы («симптом кошачьей спинки»), изменения соответствуют периоду инфаркта. По периодам острейший, острый, подострый, постинфаркт.

Осложнения в острейший период:

1) Кардиогенный шок – истинный, рефлекторный, аритмический. При истинном летальность 90%.

2) Острая левожелудочковая недостаточность – отёк лёгких,

3) Нарушение ритма, может быть переход в фибрилляцию (Дефибриляция запускает правильный ритм)

4) Тромбоэмболия

 

Помощь: оценить тяжесть состояния, предать положение лёжа горизонтально (желательно на твёрдой поверхности), вызов смп, нитраты, анальгетики, аспирин.

Бригада смп: анамнез, снять ЭКГ, оценить её, адекватное обезболивание (допустим морфин), лидокаин с целью усиления действия анальгетиков и его профилактическое действие против аритмии, гепарин внутривенно, далее пациент доставляется в кардиологическое отделение.

В стационаре: ЛОР, строгий постельный режим, диета №10, лечение месяц, нитраты, анальгетики, антикоугулянты, антиагреганты, цитопротекторы, бетаблокаторы.

Санаторное лечение: лечение месяц, идёт реабилитация

Поликлиника: кардиолог наблюдает пациента

 

Инвазивная кардиохирургия позволяет в первые сутки удалить тромб из сосуда и выписать пациента в ближайшее время.

 

Гипертоническая болезнь – патологическое состояние организма проявляющееся стойкой длительной гипертензией, с повышением систолы и диастолы с генетической предрасположенностью. Классы: симптоматические артериальные гипертензии это группа заболеваний, патология почек, эндокринной системы, сосудов, сердца при которых высокое АД является симптомом; патология нервной системы. Артериальная гипертензия – в МКБ такого нет.

Выделяют 3 стадии течения болезни:

1) АД 140 на 90, до 159 на 99, нормализация давления достигается без применения гипотензивных препаратов

2) 160 на 100, до 179 на 109, стойкое артериальное давление, поражение органов-мишеней (миокард сердца, изменение сосудов глазного дна, стояние почек)

3) Более 180 на 110, стойкое, развиваются осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая почечная недостаточность, слепота)

 

Жалобы – боли в сердце, отёки, одышка, сердцебиение, головная боль. ОАК норма, ЭКГ и рентгенограмма покажут изменения миокарда, контроль АД).

 

Водно-солевой вариант – диастолическое повышается.

Судорожный вариант криза – преобладает неврологическая симптоматика.

 

Неотложная помощь – полный физический и психический покой, положение лёжа с поднятой головой, доступ кислорода, вызов скорой помощи, гипотензивный препарат под контролем АД.

Скорая помощь: сбор анамнеза, ЭКГ, бетаадреноблокаторы, диуретики, ингибиторы АТФ, блокаторы рецепторов ангеотензина 2, клофелин, магния сульфат (показан беременным), диуретики.

В стационаре: полный покой, ЛОР, диета №10 и №8, подбирают гипотензивную терапию, контроль АД, контроль диуреза, наблюдение у кардиолога

Немедикаментозный метод: снижение веса, антистресс, умеренная физическая активность, релаксация, психотерапия.