VIII. Нервная система и органы чувств

1. Черепно-мозговые нервы;

I пара (обонятельный нерв) - исследуется при помощи набора склянок с ароматическими веществами.

II пара (зрительный нерв) - острота зрения, поля зрения, глазное дно.

III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы) -ширина глазных щелей, птоз верхних век, выстояние глазных яблок (эк­зофтальм, энофтальм), форма и величина зрачков, зрачковые реакции на свет, аккомодация и конвергенция, объем движений глазных яблок, нис­тагм).

V пара (тройничный нерв) - болезненность точек выхода ветвей трой­ничного нерва при пальпации (надорбитального, подорбитального и мен­тального отверстий), чувствительность кожи лица, корнеальные и манди-булярный рефлексы, состояние жевательных мышц.

VII пара (лицевой нерв) - симметричность иннервации лица в покое и ми­мических движениях, вкусовая чувствительность передних 2/3 языка, сле­зоотделение, надбровные рефлексы.

VIII пара (слуховой нерв) - острота слуха, камертональное исследова­ние, (проба Рине, Вебера, Швабаха) аудиометрия, (вестибулярный нерв) -калорическая, вращательная пробы, нистагм, указательная проба, поза Ромберга.

IX, Х пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) - глотание, симмет­ричность небесных занавесок, фонация, вкус на задней трети языка, гло­точный и небный рефлексы.

XI пара (добавочный нерв) - движение и трофика мышц языка, речь.

2. Симптомы орального автоматизма: хоботковый, сосательный рефлек­сы, насильственный смех, плач.

3. Двигательная сфера:

а) трофика мышц (выявление атрофии);

б) объем движений и сила в конечностях;

в) состояние мышечного тонуса;

г) рефлексы (сухожильные, периостальные, кожные), выраженность и равномерность;

д) патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и ДР.).

4. Чувствительная сфера: определяется экстроцептивная, проприоцептивная и сложные виды чувствительности, характер чувствительных рас­стройств (гипер-, гипо-, анестезия), их локализация, тип расстройства чув­ствительности (невральный, полиневритический, проводниковый, корко­вый). Болезненность по ходу нервных стволов.

5. Координация движений: походка, поза Ромберга (выявление атаксии), пальценосовая; коленопяточняя пробы (выявление промахиваиия и интенционного дрожания) и др.

6. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).

7. Симптомы натяжения (симптомы Лассега, Вассермана и др.).

8. Экстрапирамидная система:

а) при поражении паллидарной системы - выявление синдрома пар­кинсонизма (бледность, замедленность движений, дрожание в по­кое, ригидность мышц).

б) при поражении неостриарной системы - выявление гиперкинетиче­ского синдрома (гиперкинезы: форма, локализация, частота, интен­сивность, мышечная гипотония).

9. Походка: обычная, атактическая, паретическая и др. формы.

10. Вегетативная нервная система: дермографизм, выявление темпера­турных ассиметрий и ассиметрий артериального давления в динамике, диаметрическая проба, пульсовые пробы (ортостатическая, клиностатическая, глазосердечный рефлекс). Гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения).

IX. ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на те­кущие и прошлые события. Психомоторика. Последовательность и пра­вильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. На­правленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчи­вые идеи. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное. тревожное и т.д.). Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ФОРМУЛИРОВКА

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

В за­висимости от показаний назначают следующие исследования:

1. лабораторно-клинические, биохимические, серологические, бактерио­логические, иммунологические и др.

2. рентгенологические;

3. методы функциональной диагностики;

4. радиоизотопные;

5. эндоскопические;

6. ультразвуковые;

7. прочие.

При назначении дополнительных методов обследования необходимо опираться на существующие клинические рекомендации и стандарты диагностики.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Проанализировать результат каждого дополнительного исследования, сопоставив его с нормальными клиническими данными. Дать заключение каждому методу лабораторно- инструментального исследования.

 

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ФОРМУЛИРОВКА И

ОБОСНОВАНИЕ

Сформулировать уточненный диагноз основного заболевания, его ос­ложнений и сопутствующих заболеваний (в соответствии с общеприняты­ми статистическими классификациями).

В формулировке любого клинического диагноза (предварительного, уточненного, заключительного) желательно отразить: этиологию и пато­генез заболевания, морфологические особенности, форму, стадию, фазу болезни, степень тяжести течения и функциональное состояние пораженных органов и систем, инди­видуальные особенности течения болезни.

Обоснование проводится на основании:

1) Жалоб больного (перечислить характерные);

2) Данных анамнеза (кратко);

3) Данных объективного обследования;

4) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе указываются основные этиологические, провоцирующие и предрасполагающие факторы данного заболевания.

Механизмы патогенеза заболевания раскрываются для конкретного пациента в виде схемы.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНАХ

Описать характерные гистологические изменения в органах при данном заболевании.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Выбрать три заболевания, имеющие сходные признаки и наиболее часто встречающиеся.

Сравнивать по жалобам, анамнестическим фактам, данным объективного обследования и результатам лабораторно-инструментальных методов исследования.

ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ

Предварительно необходимо сформулировать основные задачи лечеб­ных мероприятий. В комплекс последних (с учетом показаний) входят:

1 - режим; 2 - диета; 3 - лекарственные препараты; 4 - физические (фи­зиотерапевтические методы); 5 - психотерапевтические (они используют­ся в процессе лечения всех больных); 6 - хирургические и другие специ­альные методы. Обосновать показания к оперативному вмешательству.

Все лечебные назначения должны быть строго обоснованы записью в медицинской карте, адекватны выставленному диагнозу, обязательно ин­дивидуализированы, т.е. применительны только для курируемого больно­го, а не вообще для данной нозологической формы.

При назначении лечения пользоваться клиническими рекомендациями и стандартами лечения.

ДНЕВНИК

Ежедневная краткая, но исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни, а так же - оценка результатов диагностических исследований и лечебных действий.

Дневник должен содержать следующие сведения о больном:

1. Динамику течения болезни - все изменения, происшедшие за истек­шие сутки в субъективном и физическом состоянии больного.

2. Оценку состояния больного.

3. Клиническую оценку результатов новых дополнительных исследова­ний.

4. Оценку результатов проводимого лечения, включая переносимость назначенных манипуляций и лечебных средств.

5. Данные консультаций специалистов и обходов профессора, доцента, ассистента, заведующего отделением.

6. Обоснование изменений в диагнозе или лечении.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

На температурном листе графически отмечают не только температуру тела больного, но и частоту пульса и дыхания (соответственно черным, красным и синим цветом), а также артериальное давле­ние, вес, суточный диурез, количество выделенной жидкости и выделен­ной мокроты.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

В нем подводится итог течения болезни за определенный истекший пе­риод, анализируются факты, влияющие на это течение, указываются из­менения в интерпретации заболевания, основывается дальнейшее обсле­дование и лечение.

Этапный эпикриз оформляется, как правило, 1 раз в 10 дней от момента поступления больного в стационар. При быст­рой динамике клинических проявлений болезни, тяжелом состоянии боль­ного, особенно неотложном и других критических ситуациях он пишется чаще: через 2-4 дня, иногда даже через каждые несколько часов.

ИЛИ ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Он должен содержать следующие сведения:

1. срок пребывания больного в отделении.

2. Развернутый клинический диагноз (заключительный).

3. Важнейшие клинические и лабораторно-инструментальные данные, подтверждающие диагноз, или ссылки на соответствующие места в меди­цинской карте стационарного больного.

4. Проведенное лечение и оценка его эффективности и переносимости. для основных лечебных средств указать длительность курса, дозы и дру­гие необходимые сведения.

5. Особенности, своеобразие течения болезни у данного больного. Ди­намика основных симптомов.

6. Исход болезни.

7. Состояние больного при выписке, главные клинические и параклинические симптомы, оценка трудоспособности.