У детей гнойные пробки и жидкий гной в лакунах миндалин всегда указывают

на воспалительный процесс. В отличие от взрослых у здоровых детей слушива­

ние эпителия в лакунах миндалин не приводит к образованию пробок (так как

лакуны миндалин у детей чаще неглубокие).

Морфологическая картина ткани миндалин при хроническом тонзиллите пред­

ставляет собой следующее. Отмечается бурно прогрессирующая плазматизация

лимфоидной ткани с накоплением в плазматических клетках Р Н К. Выявляется

последовательное отражение стадий развития патологического процесса:

- хронический лакунарный и лакунарно-паренхиматозный тонзиллит на

начальной стадии заболевания;

- активная альтерация и образование воспалительных инфильтратов в па­

ренхиме на стадии хронического паренхиматозного тонзиллита;

- усиленное разрастание соединительной ткани на последней стадии хро­

нического

паренхиматозно-склеротическою

тонзиллита.

Периваскулярная инфильтрация сопровождается запустеванием просвета

сосудов, снижением их мышечного тонуса и повышением проницаемости сте­

нок. Деформируются и частично облитерируются лимфатические сосуды, что

нарушает лимфоотток из миндалин, ведет к застойным и воспалительным из­

менениям в регионарных лимфатических узлах. Изменение нервного аппарата

миндалин проявляется десрормацией рецепторов с признаками раздражения в

виде «невриномы окончаний», сопровождается извращением рецепторной

функции миндалин и углублением нарушения их барьерной роли.

Достоверным местным признаком хронического тонзиллита служат кисты

и нагноившиеся о^олликулы.

Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками диагностируют­

ся посредством проводимого между ними пуговчатого зонда. При этом края

передних дужек не дифференцируются. Сращения миндалин с дужками ука­

зывают на перенесенные воспалительные процессы, при которых происходит

эрозирование эпителия с последующим формированием спаек.

И з м е н е н и я дужек возникают в результате нарушения крово- и лимфооб­

ращения в хронически воспаленной миндалине. Признак Зака — отечность

верхнего угла, образованного передней и задней дужками. Признак Преобра­

женского — валикообразное утолщение, краевая инфильтрация небных ду­

жек (рис. 4.14, см. цветную вклейку). Признак Гизе — краевая гиперемия

передних дужек.

Регионарные зачелюстные лимдЬатические узлы при хроническом тонзил­

лите увеличены, уплотнены, чувствительны при пальпации, прощупываются

по отдельности, а не в виде сплошной массы.

В ряде случаев у больного выявляются деструктивные изменения в окружа­

ющих миндалину тканях (рецидивирующие паратонзиллиты), в толще минда­

лин ^нормируются кисты.

Своеобразное анатомическое строение, локализация, широкие кровеносные,

лимфатические и нервные связи небных миндалин обусловливают многообра­

зие не только местных, но и общих проявлений хронической индЬекции в них.

Течение хронического тонзиллита зависит от того, является ли он только

местной болезнью или служит очаговой инфекцией, ведущей к поражению

отдельных органов или всего организма.

 

 

Болезни глотки

 

 

-О-

 

 

 

При компенсированной форме хронического тонзиллита реактивность орга­

низма обеспечивает ограничение хронического воспалительного процесса в

пределах небных миндалин с местными клиническими проявлениями без вы­

раженных обших нарушений. Дети, как правило, жалоб не предъявляют. Пе­

риодически ощущаются неловкость в глотке, неприятный запах изо рта. Нару­

шения функций внутренних органов нет. При компенсированном тонзиллите

доминируют инфекционно-аллергические реакции. Отмечается высокий уро­

вень антител в крови больных с сенсибилизацией лейкоцитов к антигенам

клеточно-структурных элементов воспалительно измененных миндалин, бак­

териям, токсичным продуктам микробного метаболизма и гиалуронидазе.

По мере увеличения длительности и тяжести заболевания проявляется тен­

денция к формированию аутоиммунного статуса.

Декомпенсированная форма возникает в результате нарушения защитно-при­

способительных механизмов организма.

Наряду с выраженными местными симптомами хронического воспаления

миндалин появляются признаки декомпенсации. Отмечается рецидивирую­

щее течение ангин. Появляются общие токсико-аллергические симптомы: тон-

зиллогенная интоксикация (общая слабость, длительное недомогание, ухуд­

шение аппетита, стойкий субфебрилитет, периодически артралгии, боли в

области сердца, мышечные боли, периферический полиаденит, поражение

паратонзиллярной области; функциональные расстройства или заболевания

отдаленных органов и систем). Выявляются кардиальные расстройства токси-

ко-инфекционного, токсико-аллергического или нервно-рефлекторного про­

исхождения из-за нервно-рефлекторных связей между миндалинами и серд­

цем (тонзилпокардиальный синдром), миндалинами и почками (тонзиллоренальный

Синдром).

Часто выявляются гематологические, биохимические и иммунные сдвиги.

Отмечаются выраженные нарушения гуморального звена иммунитета, про­

являющиеся нарастанием титров противострептококковых антител и более

частым повышением содержания 1$А по сравнению с уровнем

Эти данные используют для дифференциальной диагностики ревматичес­

ких и неревматических поражений сердца, а также для выработки тактики

лечения больных совместно оториноларингологом и педиатром.

Преобладают аутоиммунные реакции, ответственные за прогрессивное раз­

витие заболевания, отягощенное системными осложнениями.

Декомпенсированный хронический тонзиллит определяют как многофак­

торный аутоиммунный процесс, от выраженности которого зависят систем­

ные осложнения. Значение аллергических реакций при этом существенно

снижается.

При сохранении предельно высоких титров аутоантител к антигенам соеди­

нительной ткани небных миндалин учитываются реакции на антигены кле­

точно-структурных элементов внутренних органов. Это обусловлено однотип­

ностью антигенного состава липополисахаридов соединительнотканной стромы

небных миндалин и интерстициальной ткани внутренних органов (особенно

почек и миокарда).

Декомпенсированный хронический тонзиллит определяется как «пусковой

патогенетический фактор развития системных осложнений*.

 

 

 

 

*

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

*

 

 

Глава 4

 

Наряду с инфекционно-аллергическим и аутоиммунным факторами в пато­

генезе тонзиллогенных заболеваний большое значение придают нервно-реф­

лекторным связям между измененными миндалинами и внутренними органа­

ми. Толчком для появления этого состояния («разрешающим фактором») может

стать любое ослабление организма (инфекционное заболевание, охлаждение,

психическая травма). Миндалины являются входными воротами для инфекции,

которая проникает в организм по кровеносным и лимфатическим сосудам.

При хроническом декомпенсированном тонзиллите, особенно у детей ранне­

го и дошкольного возраста, формируется хроническая тонзиляогенная интокси­

кация с локальными объективными проявлениями хронического тонзиллита,

выраженным нарушением общего состояния, длительным или постоянным суб­

фебрилитетом, слабостью, повышенной утомляемостью, снижением аппетита,

похуданием, бледностью кожных покровов, болями в суставах, периферичес­

ким полиаденитом, функциональными изменениями в сердце.

Возникновение и развитие ряда заболеваний обусловлено хроническим ле-

компенсированным тонзиллитом. Это коллагеновые болезни (эндокардит, рев­

мокардит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, инфекцион­

н ы й полиартрит, узелковый периартериит. склеродермия, дерматомиозит),

которые особенно часто встречаются у детей. Наибольшее значение придают

ревматизму и диффузному гломерулонефриту, имеющим аллергически-гипер-

ергический генез. Общими для них являются этиологическая роль гемолити­

ческого стрептококка, серологическая характеристика, сенсибилизация к стреп­

тококку, и з м е н е н и я обшей и м м у н н о й реактивности и непосредственная

хронологическая связь развития заболеваний сердца и почек с перенесенной

ангиной. С тонзиллитом связаны ряд заболеваний кожи (псориаз, экзема, по­

лиморфная экссудативная эритема), диффузный гломерулонефрит, струмит,

тиреотоксикоз, поражение периферических нервов (плексит, радикулит), дис­

функция гипофиза и коры надпочечников, неврологические заболевания (арах­

ноидит, арахноэнцефалит, диэнцео>альный синдром, энцефаломиелополинев-

рит, невралгия языкоглоточного нерва), частые бронхиты, острое воспаление

легких, обострение хронической пневмонии.

Особенности развития и клинического течения хронического тонзиллита у

детей младшего возраста состоят в отсутствии ангин в анамнезе, частых реци­

дивах острой респираторной инфекции при выраженности местных признаков

хронического тонзиллита и общей интоксикации организма. Б.С. Преображен­

ский назвал эту форму воспаления миндалин безангинным хроническим тонзил­

литом. Он наблюдается у 4% больных. Его возникновению способствуют нару­

шение реактивности организма, широкое применение антибиотиков. Эта форма

заболевания представляет определенные диагностические трудности.

Морфологические проявления хронического тонзиллита у детей младшего

возраста: признаки острого воспалительного процесса на сроне хронического

воспаления в миндалинах — изъязвления покровного эпителия, кровоизлия­

ния, лейкоцитарная инфильтрация. Период между ангинами настолько мал,

что восстановительные процессы не успевают завершиться, а нарушение по­

кровного эпителия создает предпосылки новых обострений. В процесс, как пра­

вило, вовлечены все структурные элементы миндалины (покровный эпителий и

эпителий лакун, паренхима, соединительная ткань миндалины и капсула).

 

 

Болезни глотки

 

 

Ф

 

 

 

В отличие от взрослых и детей старшего возраста хронический тонзиллит у

детей первых лет жизни сопровождается более выраженной реакцией всего

организма. Преобладает роль вирусной инфекции.

Диагностика. Диагноз хронического тонзиллита устанавливают на основа­

нии жалоб, совокупности данных анамнеза, объективного исследования, кли­

нического течения заболевания и лабораторных данных.

При изучении анамнеза основное внимание уделяют давности заболевания

хроническим тонзилитом, частоте и характеру его обострений, наличию и

выраженности симптомов интоксикации как во время ангин, так и в межан­

гинный период, тонзиллогенным осложнениям, эффективности проводивше­

гося ранее лечения.

Для диагностики хронического тонзиллита необязательно наличие всех ме­

стных объективных признаков, могут выявляться только некоторые ИЗ Н И Х в

различных сочетаниях. Наиболее важное значение имеют грубые локальные

патологические изменения ткани миндалин, гнойное содержимое лакун, стой­

кие воспалительные изменения небных дужек.

При изучении содержимого лакун и отпечатков с поверхности миндалин

обнаруживают патогенную микрофлору, снижение фагоцитарной активности

лейкоцитов, увеличение количества полиморфно-ядерных и появление деге­

неративных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов.

Диагностическое значение имеют изменения иммунологических показате­

лей сыворотки (снижение уровня иммуноглобулинов, титров противострепто-

кокковых антител, комплемента, пропердина), дисбаланс иммунного статуса:

перераспределение количества Т- и В-лимфоиитов и их субпопуляций, цирку­

лирующие иммунные комплексы, сенсибилизация гранулоцитов к бактери­

альным аллергенам.

Диагноз безангинного хронического тонзиллита устанавливают на основа­

нии местных изменений миндалин с реакцией регионарных лимфатических

узлов, общей интоксикации, изменений внутренних органов, свойственных

хроническому тонзиллиту.

Дифференциальная диагностика. Компенсированную форму хронического

тонзиллита следует дифференцировать с хроническим фарингитом, при кото­

ром отмечаются изменения слизистой оболочки задней стенки глотки.

При дифференциальной диагностике хронического воспаления миндалин

и фарингомикоза необходимо учитывать следующие признаки. При фаринго-

микозе на фоне гиперемированной слизистой оболочки задней стенки глотки

выявляется творожистый налет. Фарингомикоз обычно не сопровождается

нарушением общего состояния, чаще наблюдаются незначительные местные

симптомы в виде першения в горле. При микологическом исследовании выяв­

ляются грибы.

При туберкулезе миндалин выявляют инфильтраты, язвы с неровными, подры­

тыми краями на фоне бледной слизистой оболочки глотки. Туберкулез миндалин

обычно возникает на поздней стадии туберкулеза легких. Диагностике помогают

рентгенография грудной клетки, пробы на туберкулез, мазки с миндалин.

Известные трудности представляет разграничение тонзиллогенной и тубер­

кулезной интоксикации. При хронической туберкулезной интоксикации есть

бронхиты в анамнезе, определяются разной величины и плотности безболез-

 

 

о

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

·

 

Глава 4

 

ненные периферические лимфатические узлы с явлениями периаденита, соот­

ветствующие изменения в легких, положительные туберкулиновые пробы.

Злокачественные опухоли миндалин быстро растут и распадаются, регионар­

ные лимфатические узлы на ранних стадиях заболевания увеличины, резуль­

таты гистологической верификации положительные.

Лечение. Борьба с тонзиллярной очаговой инфекцией рассматривается не

как санация лимфоидного аппарата глотки, а как общеклиническая проблема

оздоровления и укрепления организма. Консервативное и хирургическое лече­

ние хронического тонзиллита направлено на ликвидацию индуцированных им­

мунопатологических (инфекционно-аллергических и аутоиммунных) процес­

сов, что может служить эффективной профилактикой системных осложнений.

Для определения лечебной тактики необходимо уточнение формы хрони­

ческого тонзиллита. При компенсированной форме заболевания и при противо­

показаниях к хирургическому вмешательству проводится консервативное лече­

ние. Комплексное консервативное лечение включает 4 основных компонента:

санацию всех гнойных очагов и лечение сопутствующих заболеваний ЛОР-

органов; общее воздействие, направленное на повышение реактивности орга­

низма; местное лечение миндалин; физиотерапию.

Прежде всего устраняют факторы, способствующие возникновению ангин,

проводят санацию полости рта, носа, околоносовых пазух и носоглотки, вос­

станавливают нарушенное носовое дыхание (аденотомия, устранение искрив­

ления перегородки носа и гипертрофии носовых раковин, лечение синусита).

Большое внимание обращают на повышение естественной резистентности

организма, для чего необходимы правильная организация режима, рациональ­

ное питание с физиологическим количеством белков животного происхожде­

ния, закаливающие процедуры (лечебная гимнастика, спорт, витамины, кли­

матотерапия), адаптогенная и стимулирующая тканевая терапия.

Назначают экстракт элеутерококка, пентоксил, пантокрин, нуклеинат на­

трия, метилурацил, апилак, гамма-глобулин; инъекции алоэ, Ф и Б С, стекло­

видного тела, препараты железа, средства рефлекторного воздействия, гипо-

сенсибилизирующие препараты, витамины, эпсилон-аминокапроновую

кислоту, специфическую гипосенсибилизацию.

Широко используют иммунотропные средства и фармакологические пре­

параты, включающие естественные и синтетические иммуномодуляторы.

Проводят иммунокорригируюшую терапию аутосывороткой и левамизолом,

средством, близким по механизму действия к препаратам тимуса (декарис в

таблетках).

Левамизол оказывает выраженное иммуномодулирующее и противоаллер­

гическое действие, потенцирует и восстанавливает иммунный ответ с увели­

чением числа активных и общих Т-лимфоцитов в миндалинах (увеличение

индекса иммунореактивности) и способен до известной степени усиливать

миграцию Т- и В-лимфоцитов и их кооперативное взаимодействие.

Выраженное действие на клеточные иммунные механизмы оказывают гор­

моны тимуса, в частности тимозин — фактор вилочковой железы, стимулиру­

ющий Т-систему иммунитета.

Аутосеротерапия проводится аутосывороткой, которую в течение 10 дней

вводят внутрикожно по 0,2 мл в область предплечья и заушные области.

 

 

Болезни глотки

 

 

Для стимуляции образования эндогенного интерферона внутримышечно

вводят продигиозан по 50 мг с интервалом 3 дня по 3 инъекции на курс лече­

ния в сочетании с дипосфеном.

Возможно усиление иммуногенеза при использовании пентоксила или не­

которых природных соединений (мумие).

Среди средств вакцинотерапии хронического тонзиллита у детей использу­

ется антилимфоцитарная сыворотка (АЛС), подавляющая реакцию гиперчув­

ствительности замедленного типа (в малых дозах оказывает иммуномодулиру-

ющее действие).

Местно применяют антитимоцитарную сыворотку (АТС), оказывающую

антиаллергическое и противовоспалительное действие.

Местную санацию небных миндалин осуществляют путем консервативного

воздействия. Производят аспирацию содержимого лакун с помощью специ­

ального вакуум-колпачка. Вакуум-колпачки для аспирации содержимого ла­

кун соединены с электроотсосом, а также с емкостью лекарственным раство­

ром. Одновременно производят аспирацию содержимого лакун и воздействие

на них лекарственным раствором.

Промывают лакуны 1 раз в день в течение 10 дней дезинфицирующими ра­

створами (фурацилин, дноксидин, этакридина лактат, сульфацил-натрий, пер-

манганат калия, йодинол, хлорид йода, 0,25% раствор формалина, 15% раствор

прополиса, сальвин, новоимманин, пелоидин, настойка софоры японской).

Указанные растворы оказывают выраженное бактерицидное и бактериоста-

тическое действие на стафилококки, стрептококки, кишечную палочку и дру­

гие микроорганизмы.

Выраженный иммуностимулирующий эффект дают орошение небных мин­

далин и промывание лакун лизоцимом и 1% раствором левамизола. Местное

применение левамизола позволяет создать локально эффективную концентра­

цию препарата, избегая нежелательных побочных влияний на другие органы и

системы, наблюдаемых при его приеме внутрь.

Производят лечебное пломбирование лакун — введение в них лекарствен­

ных паст.

При хроническом тонзиллите у детей преобладает ассоциация стафилококка

со стрептококком, поэтому для местного лечения применяют препараты, ле­

чебное действие которых обусловлено антитоксическими антистафилококко­

выми антителами. Для промывания лакун и смазывания миндалин использу­

ют гипериммунную антистафилококковую плазму. Внутримышечно вводят

антистафилококковый иммуноглобулин.

Для смазывания миндалин используют 1% раствор Люголя, 2% раствор кол­

ларгола или йодинола, 40% раствор прополиса и интерфероновую мазь.

Для продления действия антисептических паст их можно вводить внутри-

Лакунарно.

Наиболее часто применяют этониевую, грамицидиновую пасты и различ­

ные антисептические лекарственные препараты на парафино-бальзамической

основе. Этониевая паста включает этоний, новокаин, витамин А, парафин и

оливковое масло. Обладает широким спектром действия на бактериальную

флору. Витамин А благоприятно влияет на эпителий лакун миндалин, способ­

ствуя его регенерации. Новокаин ослабляет рефлекторные патологические

*

 

 

 

 

*

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

*

 

 

Глава 4

 

процессы. Основа парафино-бальзамической пасты состоит из равных коли­

честв парафина и винилина, способствует регенерации тканей и восстановле­

нию эпителия. Для приготовления антисептических паст к парафино-бальза­

мической основе добавляют различные антисептики. Наиболее эффективны

против микробных ассоциаций миндалин хинозол и грамицидин.

В лакуны после промывания вводят антисептическую пасту, которая долго

остается там в виде своеобразных пломб, оказывая бактериостатическое дей­

ствие на патогенную микрофлору. Пасту вводят I раз в 1-2 нед (всего 5-7 раз).

Благоприятное действие антисептических паст при внутрилакунарном введе­

нии обусловлено их длительным непрерывным действием на микрофлору ла­

кун, предупреждением повторного поступления в организм микробных аген­

тов, зашитой патологически измененной слизистой оболочки от вредных внешних

воздействий; механической очисткой лакун от воспалительного экссудата.

Сочетание этого метода со специфической и неспецифической гипосенси-

билизируюшей терапией, иммунотерапией, физиотерапией, общеукрепляю­

щим лечением значительно повышает терапевтический эффект.

Внутриминдаликовые инъекции антибиотиков не нашли применения в дет­

ской практике.

При хроническом тонзиллите у детей широко применяют физиотерапевти­

ческое лечение, которое оказывает общее стимулирующее действие на весь

организм и местное на ткани, раздражая рефлексогенные зоны миндалины и

улучшая гемодинамику.

Наиболее часто используют токи УВЧ, СВЧ, воздействие гелий-неоновым

лазером на регионарные лимфатические узлы в подчелюстной зоне, ультра­

фиолетовое облучение миндалин через тубус (ультрафиолетовые лучи оказыва­

ют бактерицидное и гипосенсибилизирующее действие), электросрорез хлорида

кальция, димедрола на тонзиллярную область, ультрао^онофорез интердЬерона,

гидрокортизона, экстракта алоэ, пелоидина. 40% раствора прополиса, аэрозоли

лизоцима, фитонцидов, грязелечение.

Курсы консервативной терапии проводят 2 раза в год, весной и осенью.

Лечение должно начинаться в раннем детском возрасте, уже после первых

ангин или респираторных заболеваний, особенно рецидивирующих.

При хроническом тонзиллите без осложнений достаточно широко исполь­

зуют щадящие методы хирургического лечения, особенно при противопоказани­

ях и тонзиллэктомии.

Гальванокаустика заключается в прижигании и рассечении лакун по всей

доступной длине электрической петлей электрокоагулятора. В настоящее вре­

мя этот метод лечения у детей используется редко в связи с возможностью

формирования рубцов, изолирующих гнойные очаги, расположенные глубже,

вследствие чего миндалины становятся источником инфицирования и инток­

сикации организма с развитием тонзиллогенных осложнений.

Применяют также диатермокоагуляцию, лакунотомию, выскабливание ла­

кун, криовоздействие на миндалины, лазерную и ультразвуковую деструкцию.

Тонзиллотомия — частичное удаление миндалин производится при их выра­

женной гиперплазии с помощью тонзиллотома (см. рис. 4.2). Тонзиллотом

накладывают на выступающую часть миндалины так, чтобы она вошла в коль­

цо тонзиллотома до уровня небной дужки, затем ткань миндалины фиксируют

 

 

Болезни глотки

 

 

 

вилкой (для предупреждения аспирации ампутированного фрагмента минда­

лины) и отсекают. Недостаток тонзиллотомии — неполное удаление миндали­

ны и возможность формирования изолированных рубцами гнойных очагов

без их естественного дренирования, что может усилить влияние тонзиллярной

инфекции на внутренние органы и паратонзиллярную область.

Осложнения тонзиллотомии: паренхиматозное кровотечение, которое оста­

навливают тампонадой операционной раны, сосудистое кровотечение, при ко­

тором удаляют миндалину полностью с последующим наложением зажима Ко-

хера на кровоточащий сосуд, инфицирование операционной раны с развитием

регионарного гнойного лимфаденита, анафилактическая реакция на анестези­

рующее средство.

К щадящим видам хирургических вмешательств относятся крио- и лазероде-

струкция миндалин. Их используют преимущественно в тех случаях, когда опе­

ративное вмешательство на миндалинах противопоказано (болезни крови).

Криовоздействие на миндалины осуществляется криоаппликаторами с па-

рожидкостной циркуляцией азота, обеспечивающей стойкое охлаждение на­

конечника криоаппликатора до —196 °С. При этом пользуются защитными

тубусами. Применяют также криозонды, охлажденные в жидком азоте (без

циркуляции жидкого азота). В результате криовоздействия возникает крио-

некроз лимфоидной ткани с последующим постепенным ее отторжением и

нежным рубцеванием.

Лазеродеструкцию ткани миндалин производят под наркозом с помощью

хирургического С 0 2 - лазера или контактного лазера на парах меди.

Хирургическое лечение показано при декомпенсированной форме и безус­

пешности консервативного лечения хронического тонзиллита.

Удаление миндалин (тонзиллэктотию) проводят по строгим показаниям,

особенно у детей младшего возраста, так как в детском возрасте максимально

проявляется иммуннная активность миндалин. Вопрос о хирургическом лече­

нии в каждом случае решается индивидуально.

П о к а з а н и я к тонзиллэктомии: повторные ангины, протекающие тяже­

ло, с высокой температурой и длительным последующим субфебрилитетом,

объективные признаки хронического тонзиллита, безуспешность консерватив­

ного лечения, метатонзиллярные заболевания внутренних органов. Особые по­

казания к тонзиллэктомии представляют заболевания бронхолегочной систе­

мы (рецидивирущая и хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь). При

бронхиальной астме, особенно при атопической форме, показания к тонзилл­

эктомии строго ограничиваются.

Удаление миндалин у больных туберкулезом рекомендуют в фазе стабилиза­

ции туберкулезного процесса, после рассасывания свежих очагов и инфильтра-

гивных изменений на фоне противотуберкулезного лечения.

Сахарный диабет не является противопоказанием к тонзиллэктомии. Необ­

ходимы очень тщательная подготовка к операции и правильный выбор мо­

мента хирургического вмешательства на фоне пролонгированного и быстро

действующего инсулина, по возможности под систематическим контролем

уровня глюкозы крови и мочи. Обязательными условиями тонзиллэктомии у

детей с сахарным диабетом являются отсутствие кетоза, одновременное про­

ведение антибактериальной и гемостатической терапии.

*

 

 

 

 

о

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

о

 

 

Глава 4

 

У больных ревматизмом тонзиллэктомия производится после курса анти­

ревматического лечения или в неактивной фазе заболевания, а при гипертони­

ческой болезни — на фоне применения гипотензивных средств.

В настоящее время считают показанной тонзиллэктомию у детей — носите­

лей коринебактерий дифтерии. В патогенезе длительного дифтерийного бак­

терионосительства наряду с другими факторами значительную роль играет

патологическое состояние лимфоидного кольца глотки. Основным условием

для хирургического лечения хронического тонзиллита является носительство

нетоксигенной коринебактерий дифтерии.

К решению вопроса о хирургическом лечении хронического тонзиллита у

детей с метатонзиллярными заболеваниями нужно подходить строго индиви­

дуально. Окончательное решение принимает оториноларинголог совместно с

педиатром.

Показания к тонзиллэктомии включают также тонзилл о генную интоксика­

цию у детей раннего возраста, тонзиллогенный хрониосепсис, геморрагичес­

кий васкулит, капилляротоксикоз, иммунные гемопатии в стадии ремиссии,

рецидивирующие и хронические заболевания уха, гортани, околоносовых па­

зух, паратонзилллярный абсцесс, развившийся на фоне хронического тонзил­

лита, и парафарингеальные флегмоны тонзиллярного происхождения, тирео­

токсикоз у больных хроническим тонзиллитом.

П р о т и в о п о к а з а н и я к операции. К абсолютным противопоказаниям

относятся болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические

диатезы), кроме капилляротоксикоза и иммунных гемопатии; различные со­

судистые аномалии глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда); тяже­

лые нервно-психические заболевания; активная форма туберкулеза легких; де-

компенсированные состояния при заболеваниях сердца, почек, легких и печени;

тяжелая форма сахарного диабета.

Относительные временные противопоказания к тонзиллэктомии: острые ин­

фекционные заболевания или продромальные признаки детских инфекций;

острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалитель­

ных заболеваний внутренних органов; острые воспалительные заболевания и

обострение хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов; туберку­

лезная интоксикация и туберкулезный бронхаденит (подготовка к операции

проводится под руководством фтизиатра); менструация; кариозные зубы; фу­

рункулез, острые дерматиты или обострение хронических дерматитов; выра­

женная кетонурия у больных сахарным диабетом; период эпидемических вспы­

шек гриппа и полиомиелита; носительство т о к с и г е н н о й коринебактерий

дифтерии. Сроки операции после инфекционных заболеваний такие же, как

при аденотомии.

Тонзиллэктомию выполняют под местной анестезией (или под интубаци-

онным наркозом при соответствующих показаниях).

После смазывания небных дужек раствором лидокаина (ксилокаина, кока­

ина, тримекаина) делают инфильтрационную анестезию паратонзиллярной

области 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина

(иглу вводят через переднюю дужку в 3 точках: у верхнего и нижнего полюсов

миндалин и в области ее среднего отдела). Через дугообразный разрез по краю

передней дужки элеватором тупо выделяют верхний полюс миндалины и за-

 

 

Болезни глотки

 

 

 

хватывают щипцами или зажимом Кохера. Выделяют миндалину элеватором

до нижнего полюса (рис. 4.15, см. цветную вклейку). Отсепарованную минда­

лину снимают петлей Бахона. Кровотечение останавливают тампонадой ниши.

В послеоперационном периоде назначают строгий постельный режим. Ре­

бенка укладывают на бок в постель с низкой полушкой во избежание аспира­

ции крови при рвоте.

В течение 10—12 дней необходима щадящая диета, пишу дают в прохладном

виде. Назначают противовоспалительную и гемостатическую терапию. Детей

освобождают от занятий физкультурой и спортом на 1 мес.

Среди о с л о ж н е н и й тонзиллэктомии наиболее часто выделяются ана­

филактическая реакция на анестезирующее средство, кровотечение из тон-

зиллярных ниш. Такое кровотечение занимает первое место, наблюдается у

6—8% оперированных больных, а при метатонзиллярных осложнениях — в

2 раза чаще, особенно при сопутствующем ревматизме, пороках сердца, полиарт­

рите, инфекционных заболеваниях, иногда угрожает жизни больного. Угроза кро­

вотечения после операции возникает при тиреотоксикозе, воспалительных за­

болеваниях печени и почек, гипертонической болезни.

Причины кровотечения могут быть общими и местными:

- погрешности в технике хирургического вмешательства (повреждение

окружающих миндалину тканей, оставление лимфоидной ткани, недостаточ­

ный гемостаз);

- спайки между миндалинами и окружающими тканями после паратонзил-

лярных абсцессов;

- значительная длительность заболевания и значительная выраженность

воспалительных явлений в небных миндалинах;

- богатая сеть кровеносных сосудов в области операционного поля;

- аномальное расположение магистральных кровеносных сосудов.

По срокам кровотечения подразделяются на первичные (во время операции),

ранние (1-е сутки после операции) и поздние (10-12 дней после операции).

Различают венозные и артериальные, сосудистые и паренхиматозные (ка­

пиллярные) кровотечения.

Механизм кровотечений зависит от повышенной ломкости стенок сосудов,

потери их сократительной способности, изменения активности свертываю­

щей и противосвертывающей систем крови при разных заболеваниях, умень­

шения количества тромбоцитов в крови, психического состояния больного,

гипертензии.

Для профилактики кровотечений большое значение имеют тщательное об­

следование больного и подготовка его к операции, а также тщательный гемо­

стаз во время операции.

Для остановки кровотечений после тонзиллэктомии используют механи­

ческие, биологические, хирургические и другие способы.

Диффузно-паренхиматозное кровотечение останавливают с п о м о щ ь ю ту­

гой тампонады н и щ и с 5% раствором э п с и л о н - а м и н о к а п р о н о в о й кислоты,

3% раствором перекиси водорода, спиртом, гемостатической пастой, гемос-

татической губкой наряду с использованием общих гемостатических средств

(внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция, глюконата кальция,

гемофобина).

«

 

 

 

 

*

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

о

 

 

Глава 4

 

При остановке сосудистого кровотечения во время операции накладывают

кетгутовые лигатуры на кровоточащий сосуд в нише миндалины; в редких

случаях прибегают к сшиванию краев небных дужек над марлевым тампоном.