Определение показателей газообмена.

Поглощение кислорода (ПО₂). ПО₂ - количество поглощаемого кислорода из вентилируемого воздуха за 1 минуту; на спирограмме определяется по уровню наклона спирограммы (за счет уменьшения газа под колоколом по мере его поглощения запись спирограммы становится наклонной). Расчет производится на начальном участке спирограммы. Строится треугольник, гипотенуза которого соответствует наклону спирограммы. Катет по горизонтали соответствует интервалу времени, равному 1 минуте (50 мм). Высота катета по вертикали измеряется в мм и умножается на масштаб шкалы спирографа (20 и 40 мл). В норме ПО₂=160-300 мл/мин.

На определении ПО₂ основано определение основного обмена. Показатель ПО₂ характеризует уровень основного обмена и ни в какой степени не отражает состояние аппарата вентиляции. ПО2 увеличивается при повышении окислительных процессов. Количество газообмена в покое может обеспечиваться вплоть до значительной степени нарушения внешнего дыхания.

Коэффициент использования кислорода (KИO₂). КИО₂ - количество миллилитров кислорода, поглощаемого из 1 литра вентилируемого воздуха.

КИ0₂= ПО₂ в мл: МОД в л

В норме КИО₂ равен 25-60 мл (в среднем 40 мл). КИО₂ в значительной степени дублирует МОД в % ДМОД. Увеличение КИО₂ является показателем хорошего использования вентилируемого воздуха. Снижение КИО2может свидетельствовать об ухудшении легочной вентиляции, уменьшении эффективности легочной вентиляции, нарушении процессов диффузии. Наблюдается снижение КИО₂ при заболеваниях легких и при недостаточности кровообращения. Однако следует помнить, что при тяжелых степенях недостаточности функции внешнего дыхания МОД начинает уменьшаться, так как компенсаторные механизмы истощаются, а газообмен в покое продолжает обеспечиваться за счет включения добавочных механизмов кровообращения, крови (полицитемия) и др.

На показатели газообмена отрицательное влияние оказывает эмоциональный фактор. Поэтому КИО₂ и МОД надо сопоставлять с клиническим течением заболевания.

Заключение о состоянии функции внешнего дыхания (ФВД) дается на основании определения типа дыхательной недостаточности (табл. 8) и степени дыхательной недостаточности (табл. 9).

Таблица 8

Типы дыхательной недостаточности

Типы дыхательной недостаточности	Изменения спирограммы	Спирографические кривые
Рестриктивный	1. Снижение ЖЕЛ 2. Незначительное снижение ОФВ1, МВЛ 3. Тест Тиффно в норме или увеличен
Обструктивный	1. ЖЕЛ в норме или незначительно снижена 2. Снижение ОФВ1, МВЛ 3. Снижение теста Тиффно
Смешанный	Все показатели вентиляции (ЖЕЛ, ОФВ1, МВЛ, тест Тиффно) снижены в одинаковой степени

Таблица 9

Определение степени дыхательной недостаточности (по спирограмме)

Показатели	Iстепень	IIстепень	IIIстепень
ЧД в 1 мин	до 24	24-28	более 28
ЖЕЛ в % ДЖЕЛ	до 70	69-50	менее 50
МВЛ в % ДМВЛ	до 55	54-35	менее 35
ОФВ1 в%ДОФВ1	до 55	54-35	менее 35
ОФВ1/ЖЕЛ в % (проба Тиффно)	до 55	54-40	менее 40
МОД в % ДМОД	до 150	150-200	свыше 200

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Определение: дыхательная недостаточность - состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и кровообращения, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

Классификация дыхательной недостаточности

I.По этиологии (по Б.Е. Вотчалу):

1.Центрогенная (нарушение центральной регуляции дыхания):

а) поражение ствола головного мозга

б) угнетение центральной регуляции дыхания в результате отравления депрессантами дыхания:

· барбитураты, наркотики

· отравление высокими концентрациями СО2в)энцефалиты

г) неврозы

2. Нервно-мышечная:

а) расстройство деятельности дыхательных мышц при повреждении спинного мозга (травма, полиомиелит и др.)

б) расстройство двигательных нервов (полиневрит)

в) поражение нервно-мышечных синапсов (ботулизм, миастения, гипокалиемия, отравление курареподобными препаратами, препаратами, обладающими миорелаксирующим действием, транквилизаторами, ганглиоблокаторами)

3. Торако-диафрагмалъная или париетальная (может быть вызвана расстройством биомеханики дыхания):

а) при патологии грудной клетки (перелом ребер, кифосколиоз, болезнь Бехтерева)

б) высокое стояние диафрагмы (парез желудка и кишечника, асцит, ожирение и др.)

в) распространенные плевральные сращения

г) сдавление легкого при скоплении жидкости или газа в плевральной полости (гидро- или пневмоторакс)

4. Бронхо-легочная (при наличии патологических процессов в легких и дыхательных путях).

II. По механизму недостаточности, функции внешнего дыхания:

1.Нарушение альвеолярной вентиляции.

Типы дыхательной недостаточности (см. табл. 8, 10):

а) рестриктивный

б) обструктивный

в) смешанный

Таблица 10

Типы дыхательной недостаточности

Типы	Причины	Клинические признаки
Жалобы	Осмотр, пальпация	Перкуссия	Аускультация
Рестриктивный	Процессы, ограничивающиерасправление легких: 1. Изменения грудной клеткив виде деформации или тугоподвижности 2. Изменения в плевре (плевральные сращения) или вплевральной полости (экссудативный плеврит или пневмоторакс и др.) 3. Изменения в легких, приводящие к ригидности легочной ткани (пневмосклероз, пневмофиброз) 4. Изменения, ограничивающие воздухонаполнение легких (застой крови в м.кр.кр.,ателектаз, туберкулез, кисты,абсцесс)	Одышка при физической нагрузке	1. Учащенное неглубокое дыхание.Феномен "захлопывающейся двери" 2. Ограничение экскурсии грудной клетки	1. Перкуторныйзвук: притупленныйили притупленнотимпанический 2. Нижние границылегких выше обычного 3. Подвижностьнижнего края легкихограничена	1. Дыхание ослабленное везикулярное или бронхиальное 2. Влажные хрипы
Обструктивный	Процессы, ведущие к сужению просвета бронхиальногодерева: 1 Бронхиальная астма 2. Воспалительные изменения бронхиального дерева с отеком и гипертрофией слизистой, гиперсекрецией ископлением мокроты (хронический бронхит) 3. Органические изменения бронхиального дерева (опухоли, сдавление бронха)	1. Ранняя жалоба наодышку при ранеедопустимых нагрузках или во времяпростуды 2. Кашель чаще соскудным отделениеммокроты, вызываетпосле себя на некоторое время ощущение тяжелого дыхания	Более поздние признаки: 1. Удлинение фазывыдоха 2. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры 3. Эмфизематознаягрудная клетка 4. Ригидность грудной клетки	Вначале перкуторный звук не изменен Более поздний признак: 1. Коробочный звук 2. Ограничение подвижности нижнего края легких	Сухие свистящие хрипы, которые поБ.В. Вотчалу следует активно выявлять при форсированномвыдохе

Типы	Причины	Клинические признаки
Жалобы	Осмотр, пальпация	Перкуссия	Аускультация

Смешанный

Сочетание причин, приводящих к рестриктивному иобструктивному типу: - бронхопневмония - пневмокониозы - бронхоэктазы - хронический бронхит сявлением пневмосклелоза

Сочетание признаков при рестриктивном и обструктивном типах

IV. По течению:

1. Острая.

2. Хроническая.

V. Степень дыхательной недостаточности:

по А.Г. Дембо:

I степень - одышка возникает при обычной нагрузке

II степень - одышка при незначительной нагрузке

III степень - одышка в покое.

Таблица 11

Определение степени дыхательной недостаточности по клиническим показателям

Клинические признаки	I	II	III
Одышка	Кратковременно появляющаяся во время и после привычной нагрузки	Возникает после незначительной физической нагрузки, продолжительная	Выраженная, постоянная в покое
ЧДД в 1 мин	До 24	24-28	>28
Цианоз	Иногда, незначительный, возникает после движений	Отчетливо выражен, имеет диффузный характер	Резко выражен, имеет признаки легочного происхождения
Участие вспомогательной мускулатуры	Нет	Незначительное, после физической нагрузки	Значительно, выражено, даже в покое
Утомляемость	Возникает быстро, кратковременно	Выражена, продолжительная	Значительная, постоянная

Степень дыхательной недостаточности по данным спирографии (см.табл. 9).

ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Патологическое состояние (клинический синдром), характеризующееся гипертрофией и (или) дилатацией правого желудочка сердца в результате легочной артериальной гипертензии, обусловленной заболеваниями органов дыхания (бронхолегочного аппарата, сосудов легких или торакодиафрагмальными нарушениями).

Классификация легочного сердца:

/. По течению:

1. Острое легочное сердце, которое развивается в течение нескольких часов, дней (массивная тромбоэмболия легочной артерии - 90%; затяжной приступ бронхиальной астмы, астматическое состояние; пневмония с большой площадью поражения).

2. Подострое легочное сердце развивается в течение нескольких недель, месяцев (повторные мелкие тромбоэмболии легочной артерии, повторные затяжные приступы бронхиальной астмы, раковый лимфангитлегких и др.).

3. Хроническое легочное сердце развивается в течение ряда лет (обструктивные процессы в бронхах: хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких; рестриктивные процессы в легких - фиброзы, поликистоз и др.; поражение позвоночника и грудной клетки с ее деформацией; ожирение - синдром Пиквика и др.)

//. По состоянию компенсации:

1. Стадия компенсации, когда отсутствуют признаки правожелудочковой сердечной недостаточности.

2. Стадия декомпенсации, при которой появляются симптомы сердечной недостаточности.