Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Лечение

 

Значение темы: Изучение катарального гингивита важно в связи с его высокой распространенностью и необходимостью своевременной диагностики и комплексного лечения для профилактики необратимых изменений в пародонте.

Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:

-

знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику, лечение и профилактику катарального гингивита;

-

уметь диагностировать, проводить дифференциальную диагностику катарального гингивита, выписывать рецепты препаратов и направление на физиолечение;

-

иметь навыки обследования пациента и местного лечения катарального гингивита;

-

иметь представление о механизме лечебного действия препаратов для общего и местного лечения катарального гингивита.

План изучения темы:

Этапы занятия	Оснащение, оборудование и учебные пособия	Время /мин./
1. Учет посещаемости. Ознакомление с темой, целью, планом занятия	Журнал преподавателя, методическое пособие
2. Входной контроль знаний	Тестовые задания, контрольные вопросы, методическое пособие
3. Демонстрация преподавателем практических навыков: составление плана лечения больного с гингивитом; удаление зубных отложений инструментальным (ручным) способом; удаление зубных отложений ультразвуковым способом; шлифование и полирование корня зуба после удаления зубных отложений; проведение аппликаций с лекарственных веществ на ткани пародонта; приготовление и наложение изолирующих и лечебных десневых повязок; ваккуум-терапия; проведение пальцевого массажа	Стоматологическая установка, стоматологический инструментарий, лекарственные средства и материалы для пародонтальных повязок
4.Самостоятельная работа студента: составление плана лечения больного с гингивитом; удаление зубных отложений инструментальным (ручным) способом; удаление зубных отложений ультразвуковым способом; шлифование и полирование корня зуба после удаления зубных отложений; проведение аппликаций лекарственных веществ на ткани пародонта; приготовление и наложение изолирующих и лечебных десневых повязок; ваккуум-терапия; проведение пальцевого массажа	Стоматологическая установка, стоматологический инструментарий; лекарственные средства и материалы для пародонтальных повязок; дневник учета практических навыков
5. Итоговый контроль знаний	Тестовые задания, ситуационные задачи, методическое пособие
6. Задание на дом	Учебный план, методическое пособие

 

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

1.

Патоморфологическая картина острого и хронического воспаления.

2.

Основные и дополнительные методы обследования больных с заболеваниями пародонта.

3.

Фармакологические средства, используемые для купирования воспаления.

 

Основные понятия и положения темы:

Катаральный гингивит. В клинике чаще всего встречается хронический катаральный гингивит или его обострение. Острый катаральный гингивит обычно бывает симптомом острой респираторной инфекции или местного повреждения (ожог, механическое повреждение).

Морфологические изменения: в эпителии определяются участки десквамации, отек, признаки паракератоза и акантоза, увеличение кислых гликозаминогликанов и гликогена. В шиповатом слое эпителия уменьшается содержание белка, резко снижено содержание РНК.

В соединительной ткани – отек, гиперемия, стаз, скопление лимфоцитов и плазматических клеток. Отмечается выраженная клеточная инфильтрация десны. Вначале инфильтраты в строме имеют очаговый характер, состоят в основном из лимфоцитов и макрофагов. По мере прогрессирования воспаления состав инфильтрата изменяется, начинают преобладать полиморфно-ядерные лейкоциты, плазматические и тучные клетки.

В структуре основного вещества наблюдаются биохимические сдвиги, свидетельствующие об уменьшении активности окислительно-восстановительных ферментов. Эпителиальное прикрепление при этом не нарушается.

Клиника

Жалобы при хроническом катаральном гингивите незначительны: периодически возникающий дискомфорт в области десен, кровоточивость при чистке зубов, при приеме пищи, неприятный запах изо рта. К врачу, как правило, пациент не обращается.

При остром течении или обострении процесса: кровоточивость усиливается, возможно чувство жжения и распирания. Общее состояние пациента не нарушено.

Объективно: десна отечна, гиперемирована (при остром воспалении – ярко-красная; при хроническом – застойно-гиперемирована). В процесс могут быть вовлечены межзубные сосочки, маргинальная и прикрепленная десны. При инструментальном обследовании выявляют кровоточивость десен, наличие мягкого зубного налета и наддесневого камня, целостность зубодесневого соединения не нарушена. За счет отека глубина десневой бороздки увеличена.

Дополнительные методы обследования:

1. Проба Шиллера – Писарева положительная.

2. Значение индекса гигиены, индекс кровоточивости, индекс ПМА – больше нуля.

3. По сравнению с интактным пародонтом при хроническом катаральном гингивите изменяются объем и качественный состав десневой жидкости: количество десневой жидкости увеличивается. Процентное соотношение нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов остается без изменений, но увеличивается абсолютное число этих клеток, а также количество лейкоцитов.

4. Проба Кулаженко – понижена стойкость капилляров при вакуумном воздействии.

5. Полярография – напряжение кислорода в десне при хроническом катаральном гингивите снижено.

6. Реопародонтография – 0,03-,05 (N=0,21-23)
 ПТС (переферический тонус сосудов) до 17-19% (N=13-15%) 
ИЭ (индекс эластичности) – 65-70% (N=80-90%)
ИПС (индекс периферического сопротивления) – 100-110% (N=70-80%)

7. На рентгенограмме изменений вершин межзубных перегородок нет.

Следует учесть, что морфологические признаки воспаления определяются еще в клинически здоровой десне.

Дифференциальная диагностика хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени. Общими в клинической картине этих заболеваний являются жалобы больных на кровоточивость десен, отек и гиперемию десневого края, наличие мягкого и твердого зубного налета, ИГ и ПМА больше нормы, проба Шиллера – Писарева положительная. Отличительные признаки: при пародонтите определяются пародонтальные карманы до 4 мм и резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки. Следует помнить, что функциональные методы обследования, реопародонтография и полярография помочь в дифференциальной диагностике не могут.

Дифференциальная диагностика хронического катарального и гипертрофического (в отечной форме) гингивита обусловлена некоторой общностью клинической картины: больные жалуются на кровоточивость десен, изменение внешнего вида десневого края. Обычно пролиферативному процессу, характерному для гипертрофического гингивита, предшествует катаральное воспаление, поэтому на одной челюсти можно наблюдать явления катарального гингивита, а на другой – гипертрофического. Отличительные признаки проявляются в специфике общесоматических заболеваний, ассоциированных с различными формами гингивита. При катаральном гингивите чаще выявляют сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, инфекционные болезни, заболевания крови (лимфо- и миелолейкозы). При гипертрофическом гингивите чаще присутствует гормональный дисбаланс, влияние некоторых медикаментозных препаратов, иные заболевания крови (лейкемический ретикулез). Имеются различия и в клинической картине: отек и гиперемия межзубных сосочков и десневого края при катаральном гингивите, увеличение десневых сосочков, выраженная деформация десневого края, иногда синюшный оттенок, образование ложных десневых карманов при гипертрофическом гингивите.

Лечение. Профессиональная гигиена – удаление зубных отложений и выравнивание поверхности корней зубов с помощью: ручных инструментов, преимущественно кюрет и скейлеров; звуковых и ультразвуковых инструментов; вращающихся инструментов (система специальных алмазных мелкозернистых боров, резинок, щеток); полировочные пасты; фторсодержащие лаки; обучение правилам индивидуальной гигиены, неоднократный контроль гигиенических навыков.

Санация полости рта. Устранение местных факторов, способствующих скоплению зубного налета (пришеечный кариес, кариес корня, нависающие края пломб и ортопедических конструкций).

При необходимости – консультация с ортопедом, ортодонтом при первичных и вторичных деформациях зубных рядов. Необходимо устранять факторы, усугубляющие действие микробного фактора (окклюзионная травма, механическая травма (нарушенный или неадекватно восстановленный контактный пункт, невыраженный экватор коронковой части зуба); патология прикрепления мягких тканей в области преддверия полости рта).

При наличии выраженного воспалительного процесса необходимо местное применение антимикробных и противовоспалительных средств в виде аппликаций, орошений, лечебных повязок на приеме у врача («Метрогил Дента» – гель с метронидазолом и хлоргексидином) и полосканий в домашних условиях («Корсодил» с хлоргексидином, настой ромашки, шалфея и пр.).

Для улучшения процессов эпителизации используются кератопластические средства: жирорастворимые витамины А, Е; масло облепихи и шиповника; каратолин, солкосерил, винилин и др.

Для нормализации обмена веществ, антиоксидантной защиты, повышения общей реактивности организма, стимуляции регенерации можно применять витамины и адаптогены. Чаще всего используют витамины А, С, Р, Е, группы В и комплексы витаминов («Мультитабс», «Аскорутин», «Аевит», «Дуовит», «Комплевит», «Тетравит», «Витрум», «Спектрум», «Супрадин»), комбинированные препараты, содержащие витамины и другие вещества («Олазоль», «Аекол», каротолин, масло шиповника и облепихи). Необходимо помнить о побочных эффектах и противопоказаниях для этих препаратов. Как правило, приведенная схема лечения бывает достаточной для эффективного лечения хронического катарального гингивита, но при наличии отягощающих факторов (общесоматическая патология, вторичные иммунодефицитные состояния и т.д.) требуется более специализированное, детализированное обследование и комплексное лечение с привлечением специалистов соответствующего профиля.

Физиолечение назначается с целью нормализации микроциркуляции и улучшения трофики тканей десны, усиления ее репаративных и иммунобиологических свойств:

1. Электрофорез с 5% аскорбиновой кислотой, аминокапроновой кислотой, хлоридом кальция, 1%галаскорбином, алоэ, витамином РР.
Курс 10-15 процедур, по 20 минут.

2. Фонофорез с бутадионовой, индометациновой. гепариновой мазью на десневой край. Курс 10 процедур, по 10 минут.

3. УФ-облучение (2-5 биодоз).

4. Ультратонотерапия. Курс 10 процедур, 10 минут.
5. Дарсонваль – тихий разряд, курс 10-12 процедур, по 10 минут.
6. Лазеротерапия – курс 5-6 процедур, по 6-10 мин. При остром и обострении катарального гингивита.
7. Гидро-, вакуум-, аутомассаж десен. Курс 10 процедур, по 20 минут.

Профилактика:
1. Санитарное просвещение по гигиене полости рта.
2. Рациональное и полноценное питание.
3.Периодические осмотры полости рта врачом-стоматологом.
4. Своевременное устранение факторов риска:
- Пломбирование кариозных полостей
- Протезирование по показаниям 
- Реконструктивные операции по устранению аномалий развития мягких тканей (уздечек, мелкого преддверия и т.д.).

- Устранение аномалий прикуса.

Прогноз болезни благоприятный. При проведении комплексного лечения наступает полное выздоровление. Отсутствие адекватного лечения и сохранение локальных факторов болезни создают риск развития пародонтита.

Задания для самостоятельной подготовки студента

Контрольные вопросы:

1.

Катаральный гингивит. Патогенез.

2.

Клинические признаки катарального гингивита (острого, хронического, локализованного, генерализованного).

3.

Основные и дополнительные методы обследования при катаральном гингивите.

4.

Дифференциальная диагностика катарального гингивита.

5.

Этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия катарального гингивита. Особенности врачебной тактики в зависимости от течения и распространенности заболевания.

6.

Последовательность лечебных мероприятий при лечении катарального гингивита.

7.

Профилактика катарального гингивита и прогноз заболевания.