Здесь возможно внедрение проглоченных инородных тел через стенку пищевода в печень. Вместе с тем опухоль, развивающаяся в левой доле печени, может сдавливать пищевод.

 

Правый край пищевода плавно переходит в малую кривизну желудка, а левый край образует с дном желудка углубление, кардиальную вырезку, incisura cardialis, или угол Гиса [His].

Передняя поверхность брюшного отдела пищевода прикрыта листком брюшины, переходящим на него с диафрагмы. Под лист­ком брюшины на передней поверхности брюшной части пищевода располагается передний блуждающий ствол, truncus vagalis anterior, образованный n. vagus sinister или его ветвями, а на задней — задний блуждающий ствол, truncus vagalis posterior (за счет n. vagus dexter). Задняя стенка пищевода, примыкающая к диафрагме, часто лишена брюшинного покрова.

 

Желудок, gaster

Желудок большей частью располагается в левом подреберье, мень­шей — в надчревной области.

Начальная часть желудка из-за близкого расположения к сердцу называется кардией, cardia (pars cardiaca), самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, — дном желудка, fundus gastricus, или его сводом, fornix (рис. 7.36).

Рис. 7.36. Желудок спереди. Отделы желудка.

1 – lig. falciforme hepatis; 2 - lig. teres hepatis; 3 – нижний край печени; 4 - lobus quadratus; 5 - lobus hepatis dexter; 6 - vesica biliaris; 7 - foramen omentale; 8 – pylorus; 9 - duodenum; 10 – ren dexter; 11 - flexura coli dextra; 12 - lig. gastrocolicum; 13 - flexura coli sinistra; 14 - splen; 15 – diaphragma; 16 – fundus gastricus; 17 – incisura cardiaca; 18 – oesophagus; 19 - lig. hepatogastricum; 20 - lig. hepatoduodenale; 21 - lobus hepatis sinister

 

Бόльшая часть желудка, в которую переходит кардиальная часть, называется телом желудка, corpus gastricum, тело переходит в пилорическую часть, pars pylorica. В ней, в свою очередь, выделяют привратниковую пещеру, antrum pyloricum, и канал привратника, саnalis pyloricum. В клинике пилорическую часть часто называют пилороантральной. Привратник, pylorus, переходит в двенадцати­перстную кишку. Кардиальная и пилорическая части разделяются линией, идущей от угловой вырезки, incisura angularis (место на малой кривизне, где её вогнутая кардиальная часть переходит в выпуклую пилорическую) до такой же точки на большой кривизне.

Передняя стенка желудка, paries anterior, всегда более выпуклая, чем задняя, paries posterior. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка, curvatura minor, нижний край, более выпуклый и длинный, называется большой кривизной желудка, curvatura major.

Форма желудка непостоянна и меняется в зависимости от напол­нения, положения тела, функционального состояния, состояния окружающих органов, а также при патологии органа.

При вертикальном положении тела на рентгенограммах выяв­ляются два основных типа: желудок в форме крючка и желудок в форме бычьего рога. Желудок в форме рога чаще встречается у бра­химорфных, желудок в форме крючка или чулка — у долихоморфных людей. Вместимость желудка чрезвычайно индивидуальна; средней можно считать 1,5—2,5 л.

Проекции. При умеренном наполнении желудок проецируется на переднюю стенку живота в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье.

Кардия, cardia, проецируется на переднюю стенку живота на рас­стоянии 2,5 см влево от края грудины на уровне прикрепления к ней левых VI—VII рёбер. Сзади проекция входа соответствует XI грудному позвонку. Cardia, будучи непосредственно связана с пищеводом, рас­полагается ближе к задней стенке брюшной полости, чем к передней.

Дно желудка достигает нижнего края V ребра по левой средне­ключичной линии.

Привратник, pylorus, проецируется на 2,0—2,5 см вправо от сре­динной линии на уровне хряща VIII ребра или I поясничного позвон­ка. При наполненном желудке pylorus смещается вправо от средней линии на 3—5 см.

Малая кривизна желудка на передней стенке живота соответст­вует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу.

Большая кривизна желудка проецируется в виде пологой дуги, идущей сверху вниз от нижнего края V ребра по левой среднеклю­чичной линии. Далее она продолжается до пересечения с латераль­ным краем левой прямой мышцы живота и затем срединной линии тела на уровне чуть выше пупка. Отсюда она идёт вправо и на уровне восьмого межреберья скрывается под нижней границей печени.

Из частей желудка наиболее постоянно положение кардии и малой кривизны. Привратник и большая кривизна могут смещаться довольно резко.

Синтопия. Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева — рёберной частью диафрагмы и левой долей печени; часть передней стенки желудка примыкает непосредственно к перед­ней стенке живота. К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от неё париетальной брюшиной задней стенки сальни­ковой сумки: поджелудочная железа, верхний полюс левой почки, левый надпочечник. Слева и сзади к желудку прилегает селезёнка. Малая кривизна прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечной ободочной кишкой.

Отношение к брюшине. Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не покрыты брюшиной лишь узкие полоски на большой и малой кривизне в месте перехода на них брю­шинных листков малого сальника и желудочно-ободочной связки, считающейся в клинической анатомии началом большого сальника. Через них к желудку, как и к другим органам живота, подходят сосу­ды и нервы.

Фиксация желудка происходит за счет пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, связок желудка и тонуса передней брюшной стенки.

 

Связки желудка

Брюшинные связки со стороны малой кривизны относятся к малому сальнику.

Печёночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, являющаяся продолжением влево печёночно-дуоденальной связки, подходит к пилорической части и малой кривизне желудка со стороны ворот печени. Здесь её передний и задний листки переходят на соответству­ющие стенки желудка. Между листками связки вдоль малой кривиз­ны желудка располагается клетчатка, в которой проходят анастомозирующие между собой левая и правая желудочные артерии, а также лимфатические сосуды и левые желудочные лимфатические узлы.

Со стороны большой кривизны желудка располагаются связки, входящие в состав большого сальника.

Желудочно-диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum, переходит с диафрагмы на дно желудка.

Желудочно-селезёночная связка, lig. gastrosplenicum (gastrolienale), от верхней части большой кривизны подходит к воротам селезенки. В толще связки проходят a. et vv. gastricae breves.

Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает боль­шую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протя­жении от привратника до нижнего полюса селезёнки. С передней стенкой поперечной ободочной кишки она связана рыхло, что поз­воляет бескровно отделять большую кривизну желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки при резекции желудка по поводу рака.

Между листками связки вдоль большой кривизны желудка идут навстречу друг другу и анастомозируют между собой справа — правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis dextra, слева — левая желудочно-сальниковая артерия, a. gast­roomentalis sinistra.

Перечисленные связки часто называют поверхностными.

На париетальной брюшине позади желудка выделяются две склад­ки: гастропанкреатическая, plica gastropancreatica, и печеночно-панк­реатическая, plica hepatopancreatica (их называют также глубокими связками желудка, хотя это не дупликатуры брюшины, как осталь­ные связки). Они становятся видны после доступа в сальниковую сумку через lig. gastrocolicum и отведения желудка вверх (см. рис. 7.25).

Под гастропанкреатической складкой, тянущейся от верхнего края поджелудочной железы до малой кривизны желудка, проходят левые желудочные сосуды, a. et v. gastricae sinistrae, и чревная ветвь n. vagus.

Печёночно-панкреатическая складка идёт от правой части тела поджелудочной железы в направлении к привратнику и далее к печени. Она треугольной формы и содержит между листками жиро­вую клетчатку и лимфатические узлы. Иногда в её верхнем отделе располагается начальная часть общей печёночной артерии.

 

Кровоснабжение желудка

Основным источником кровоснабжения желудка является отхо­дящий от аорты на уровне XII грудного или I поясничного позвонка у верхнего края поджелудочной железы чревный ствол, truncus coeliacus (треножник, или тройник, Галлера [Haller]), и его ветви: a. gastrica sinistra, a. hepatica communis, a. splenica (lienalis).

Малую кривизну желудка кровоснабжают левая и правая желу­дочные артерии (рис. 7.37).

 

Рис. 7.37. Артерии желудка. Желудок после рассечения желудочно-ободочной связки откинут кверху – видна его задняя поверхность.

1— a. hepatica communis; 2 — truncus coeliacus; 3 —a. phrenica dextra et sinistra; 4 — a. gastrica sinistra;; 5 — rami oesophageales (от a. gastrica sinistra); 6 — a. splenica; 7 — ramus oesophagealis (от a. phrenica inferior sinistra); 8 — a. gastroomentalis sinistra; 9 —aa. gastricae breves; 10 — a. gastroomentalis sinistra; 11 — a. caudae pancreatis; 12 — a. pancreatica magna; 13 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 14 — a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 15 — a. gastroduodenalis; 16 — a. gastroomentalis dextra; 17 — a. supraduodenalis; 18 — a. hepatica propria; 19 — a. gastrica dextra

 

Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, отходит в забрюшинном пространстве от чревного ствола, идёт под гастропанкреа­тической складкой и через неё достигает малой кривизны желудка у кардии. Здесь она отдаёт пищеводные ветви, rr. oesophageales, и про­ходит далее слева направо между листками малого сальника (печёночно-желудочная связка) по малой кривизне. Её диаметр достигает 3—5 мм. К стенкам желудка от неё отходят передние и задние ветви. Конечные ветви артерии анастомозируют с правой желудочной арте­рией, образуя анастомотическую дугу по малой кривизне.

Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra, менее крупная, чаще отходит от собственной печёночной артерии, реже — от гастродуоденальной артерии или общей печёночной между листками печёночно-дуоденальной связки. Она идёт справа налево и между листками печёночно-желудочной связки анастомозирует с левой желудочной артерией.

Вдоль большой кривизны желудка идут левая и правая желудочно-сальниковые артерии, которые также образуют анастомоти­ческую дугу.

Левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis sinistra, отходит от селезёночной артерии между листка­ми селезёночно-желудочной связки и идёт слева направо вдоль боль­шой кривизны желудка в желудочно-ободочной связке. Кроме вет­вей к желудку, она отдаёт сальниковые ветви и заднюю желудочную артерию, a. gastrica posterior.

Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis dextra, начинается обычно от гастродуоденальной артерии позади двенадцатиперстной кишки и идёт справа налево в желудочно-ободочной связке вдоль большой кривизны желудка. Так же как и левая, она отдаёт передние и задние ветви к желудку и несколько сальниковых ветвей.

Дно желудка кровоснабжают короткие артерии желудка, аа. gastricae breves (от 1 до 6 ветвей), отходящие от селезёночной артерии. Они располагаются в селезёночно-желудочной связке и у стенок желудка анастомозируют с другими артериями желудка. В стенке желудка артерии образуют подсерозную, межмышечную, подслизистую и внутрислизистую сети, самой выраженной из кото­рых является подслизистая.

Венозный отток начинается от венозных сплетений в слоях стенки желудка (самое выраженное — подслизистое сплетение) и продолжа­ется по венам малой и большой кривизны, сопровождающим одно­имённые артерии. Все вены желудка несут кровь в систему воротной вены (см. рис. 7.32).

Левая желудочная вена, v. gastrica sinistra, чаще всего впадает непосредственно в воротную вену за головкой поджелудочной железы.

Правая желудочная вена, v. gastrica dextra, впадает в воротную вену или её левую ветвь в печёночно-дуоденальной связке.

Правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis dextra, как правило, впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи места формирования воротной вены. На передней поверх­ности привратника, у его перехода в двенадцатиперстную кишку, проходит v. prepylorica, или вена Мейо [Мауо], впадающая в правую желудочную вену. Она часто анастомозирует с правой желудочно-сальниковой веной.

Во время оперативных вмешательств v. prepylorica служит внутрен­ним ориентиром для нахождения границы между привратником и двенадцатиперстной кишкой.

 

Левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis sinistra, как и короткие вены желудка, впадает в селезёночную вену.

Клинически очень важны анастомозы пищеводных ветвей левой желудочной вены с пищеводными венами, впадающими в непарную вену, у пищеводно-желудочного соустья. Благодаря этим анастомозам осуществляется связь между системами воротной и верхней полой вен (портокавальные анастомозы). При нарушениях оттока в системе воротной вены и развитии портальной гипертензии эти анастомозы варикозно расширя­ются, что нередко приводит к очень опасным кровотечениям.

Лимфоотток. От малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела лимфатические сосуды желудка несут лимфу в левые и правые желудочные узлы, расположенные по ходу левой и правой желудоч­ных артерий (рис. 7.38).

Рис. 7.38. Лимфоотток желудка (схема); синими стрелками показано направ­ление тока лимфы:

1 — oesophagus; 2 — rami et nodi oesophagei; 3 — a. et nodi gastricae sinistrae; 4 — trun­cus et nodi coeliaci; 5 — a. et nodi hepaticae; 6 — a. et nodi gastricae dextrae; 7 — duodenum; 8 — a. gastroduodenalis et nodi retropyloricum; 9 — nodi subpyloricum; 10 — a. et nodi gastroomentales dextrae; 11 — a. et nodi gastroomentales sinistrae; 12 — a. et nodi splenici; 13 — a. et nodi gastricae breves; 14 — incisura cardiaca

 

От дна желудка лимфа оттекает по ходу коротких артерий желудка в селезёночные узлы. В них же попадает лимфа, идущая от большой кривизны в левые желудочно-сальниковые узлы. Через правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы лимфа попадает в пилорические узлы. Все перечисленные узлы являются региональными узлами первого этапа лимфооттока. Из них лимфа попадает в глав­ные лимфатические узлы второго этапа — чревные узлы, nodi coeliaci. В них также впадает лимфа из печёночных, селезёночных и панкре­атических узлов. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы, а затем в грудной проток.

Иннервация желудка осуществляется симпатическими и пара­симпатическими волокнами. Симпатические волокна подходят к желудку от чревного сплетения через верхнее и нижнее желудоч­ные, печёночное, селезёночное и верхнее брыжеечное сплетения.

Парасимпатические волокна идут в составе левого и правого блуж­дающих стволов.

Передний (левый) блуждающий ствол, truncus vagalis anterior, ле­жит на передней поверхности брюшного отдела пищевода. У желудка он отдаёт передние желудочные ветви, среди которых самой значи­тельной является передняя ветвь малой кривизны, или передний нерв Латарже́ [Latarjet], идущий к пилороантральному отделу желуд­ка. Кроме неё от переднего ствола отходят печёночные и привратниковые ветви.

Задний (правый) блуждающий ствол, truncus vagalis posterior, после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы лежит между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. Он отдаёт задние желу­дочные ветви, в том числе задний нерв малой кривизны, задний нерв Латарже, и крупную ветвь к чревному сплетению, идущую в plica gastropancreatica слева от a. gastrica sinistra.

 

Двенадцатиперстная кишка, duodenum

 

Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней стенке живота непос­редственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно над­чревной и пупочной областей. Она расположена большей своей час­тью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встреча­ются U-образная, V-образная, С-образная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические.

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и ниж­ний, flexura duodeni inferior.

Проекции. Двенадцатиперстная кишка проецируется на пере­днюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя вертикальными и двумя горизонтальными линиями: верхней, про­веденной через передние концы VIII рёбер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от неё.

По отношению к позвонкам верхний уровень duodenum соот­ветствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний — III— IV поясничному позвонку.

Брюшина покрывает двенадцатиперстную кишку неравномерно. К верхней части кишки от ворот печени подходит lig. hepatoduodenale, листки которой покрывают кишку с трёх сторон. В связи с этим вер­хняя часть относительно подвижна. Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduodenale, а также нижнеза­дний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелу­дочной железы (рис. 7.39).

 

Рис. 7.39. Топография двенадцатиперстной кишки, её отношение к брюшине.

1 — hepar; 2 — lig. hepatoduodenale и портальная триада (ductus choledochus, v. por­tae, a. hepatica propria); 3 — ren et gl. suprarenalis dextrae; 4 — pylorus; 5 — duodenum (pars superior); 6 — duodenum (pars descendens); 7 — начало mesocolon transversum; 8 — flexura coli dextra; 9 — colon transversum; 10 — duodenum (pars horizontalis); 11 — начало mesenterium; 12 — v. cava inferior; 13 — aorta abdominalis; 14 — a. mesenterica inferior; 15 — caput pancreatis; 16 — a. et v. mesentericae superior; 17 — plica et recessus duodenalis inferior; 18 — duodenum (pars ascendens); 19 — flexura duodenojejunalis et jejunum; 20 — colon transversum; 21 — flexura coli sinistra; 22 — mesocolon transversum; 23 — pancreas; 24 — a. splenica; 25 — gl. suprarenalis sinistra; 26 — v. cava inferior

 

Нисходящую часть кишки брюшина покрывает в верхней трети лишь на переднелатеральной стороне. Здесь она в виде широкой складки переходит в париетальный листок задней стенки брюшин­ной полости спереди от почки.

Средняя треть нисходящего отдела кишки брюшиной не покрыта совсем, так как в этом месте её пересекает начало брыжейки попереч­ной ободочной кишки.

Нижняя треть нисходящей части и начало восходящей покрыты брюшиной лишь спереди, но уже в пределах нижнего этажа брюшин­ной полости (правый брыжеечный синус).

Не покрытые брюшиной участки duodenum фиксированы к задней стенке живота от начала нисходящей части до flexura duodenojejunale. Участок кишки, огибающий головку поджелудочной железы, фикси­рован наиболее плотно.

Pars superior duodeni, в начале которой выделяют расширение, или ампулу, ampulla (bulbus) duodeni, представляет собой непосредствен­ное продолжение пилорической части желудка, от которой она легко отличима на ощупь благодаря тонкой стенке. Далее верхняя часть направляется вправо и назад, образуя верхний изгиб, flexura duodeni superior, и переходит в нисходящую часть. Длина верхней части составляет 3—5 см, диаметр — около 4 см.

Синтопия. Сверху pars superior прилегает к печени, сверху и спереди —к жёлчному пузырю, снизу и медиально — к головке pancreas. Позади этой части duodenum располагаются ductus choledochus, v. portae и a. et v. gastroduodenales, ещё глубже лежит v. cava inferior. Справа и сзади от pars superior duodeni располагаются правые почка и надпочечник.

Pars descendens duodeni начинается от верхнего изгиба в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз и поворачивает влево, образуя нижний изгиб, flexura duodeni inferior. Отсюда начина­ется горизонтальная (нижняя) часть двенадцатиперстной кишки. Как уже говорилось, верхняя половина кишки расположена в вер­хнем этаже брюшной полости, а нижняя — в нижнем, справа от корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Длина нисходящей части — 9—12 см, диаметр — 4,5—5 см. Pars descendens — наименее под­вижная часть кишки. Она тесно связана с головкой поджелудочной железы протоками и общими для обоих органов сосудами. Иногда к нисходящей части двенадцатиперстной кишки вплотную прилегает задняя стенка colon transversum.

Синтопия. Позади pars descendens располагаются верхняя треть правой почки, почечные сосуды и мочеточник, сзади и латераль­но — нижняя треть почки; латерально — восходящая ободочная кишка; медиально — v. cava inferior и ductus choledochus, спереди и медиально — головка поджелудочной железы; спереди — попе­речная ободочная кишка и её брыжейка, а в пределах sinus mesentericus dexter нижнего этажа брюшинной полости живота — петли тонкой кишки.

В средней трети нисходящей части кишки на слизистой оболочке заднемедиальной стенки располагается большой сосочек (фатеров) двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, — место впадения в двенадцатиперстную кишку ductus choledochus и протока поджелу­дочной железы, ductus pancreaticus. Сосочек поднимается над уровнем слизистой оболочки на 0,2—2 см. Если перед впадением в duodenum общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы сливают­ся (80% случаев), то общее устье открывается на вершине большого сосочка. Если такого слияния не произошло (20% случаев), то на большом сосочке открываются два устья: устье основного протока поджелудочной железы и несколько выше него — устье общего жёл­чного протока. На малом дуоденальном сосочке, papilla duodeni minor [Santorini], на расстоянии 3—4 см выше большого, более чем в 30% случаев открывается добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius [Santorini] (рис. 7.40).

 

Рис. 7.40. Двенадцатиперстная кишка на продольном разрезе.

1 – v. por­tae; 2 - ductus choledochus; 3 - lig. hepatoduodenale; 4 – flexura duodeni superior; 5 - pars superior duodeni, ampulla; 6 - pars descendens; 7 – papilla duodeni minor; 8 – plicae circulares; 9 - papilla duodeni major (Vater); 10 – plica longitudinalis; 11 - caput pancreatis; 12 - flexura duodeni inferior; 13 - pars horizontalis (inferior); 14 - a. et v. mesentericae superior; 15 - pars ascendens; 16 - jejunum; 17 - flexura duodenojejunalis; 18 – ductus pancreaticus (Wirsung); 19 - ductus pancreaticus accessorius (Santorini); 20 - ductus choledochus; 21 – ostium pyloricum; 22 – a. hepatica communis; 23 – a. gastrica dextra; 24 – a. gastroduodenalis; 25 - a. hepatica propria

 

Pars horizontalis у flexura duodeni inferior огибает снизу головку поджелудочной железы и переходит в восходящую. Длина этого отде­ла может быть очень разной: от 1 до 10 см.

Pars ascendens duodeni длиной от 4 до 12 см направляется влево и вверх и у нижнего края тела поджелудочной железы на уровне левого края II поясничного позвонка изгибается кпереди, образуя двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis. Отсюда начинается тонкая кишка. Её начало может располагаться у нижнего края брыжейки поперечной ободочной кишки или под брыжейкой.

Мышца, подвешивающая двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni, или мышца Трейтца [Treitz] (иногда её называют подвешивающей связкой), удерживает flexura duodenojejunalis в нор­мальном положении (рис. 7.41).

 

Рис. 7.41. Мышца Трейтца и flexura duodenojejunalis:

1 — v. cava inferior; 2 — oesophagus; 3 — crus dextrum diaphragmatis слева от пищевода; 4 — crus dextrum diaphragmatis справа от пищевода; 5 — crus sinistrum diaphragmatis; 6 — truncus coeliacus; 7 — m. suspensorius duodenum (мышца Трейтца); 8 — flexura duodenojejunalis; 9 — a. mesenterica superior; 10 — pars horizontalis duo­deni; 11 — pars descendens duodeni

 

Мышца лежит под складкой брюшины и от flexura duodenojeju­nalis направляется вверх, идёт позади поджелудочной железы, затем расширяется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой ножки диафрагмы около чревного ствола.

Синтопия. Позади горизонтальной и восходящей частей две­надцатиперстной кишки справа налево лежат правый мочеточник, vasa testicularia (ovarica), нижняя полая вена, брюшная аорта.

Спереди, чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восходящую, двенадцатиперстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, выходящая из-под нижне­го края поджелудочной железы.

В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать двенадцатиперстную кишку, вызывая таким образом высокую артериомезентериальную непроходимость кишечника. (Не следует путать понятие «непроходимость», которое относится только к кишечнику, с тромбозом или окклюзией верхней брыжеечной артерии.)

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из а. gastroduodenalis и a. mesenterica superior (рис. 7.42).

Рис. 7.42. Кровоснабжение 12-перстной кишки и поджелудочной железы.

1 – ductus cysticus; 2 – ductus hepaticus communis; 3 – ductus choledochus; 4 – a. gastrica dextra; 5 – a. supraduodenalis; 6 - а. gastroduodenalis; 7 – a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 8 - a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 - a. gastroomentalis dextra; 10 - pancreaticoduodenalis inferior anterior; 11 - a. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 12 - a. pancreaticoduodenalis inferior; 13 - a. mesenterica superior; 14 – a. colica media; 15 – анастомоз с a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 16 – a. pancreatica inferior; 17 – a. pancreatica dorsalis; 18 – a. splenica; 19 - a. pancreatica magna; 20 – a. caudae pancreatis; 21 - a. gastroomentalis sinistra; 22 – aorta abdominalis; 23 – truncus coeliacus; 24 – a. hepatica communis; 25 - a. hepatica propria

 

От a. gastroduodenalis отходит a. pancreaticoduodenalis superior, кото­рая вскоре разделяется на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et superior posterior. A. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pan­creaticoduodenalis inferior posterior отходят от начального отдела a. me­senterica superior.

В кровоснабжении ампулы двенадцатиперстной кишки при­нимают участие ветви аа. gastroduodenalis, gastroomentalis dextra, gastri­ca dextra и hepatica propria. Переднюю стенку duodenum кровоснабжают две передние (верхняя и нижняя) панкреатодуоденальные арте­рии, в борозде между duodenum и pancreas образующие так называемую переднюю артериальную дугу. Задняя стенка двенадцатиперстной кишки кровоснабжается за счет задней артериальной дуги, образован­ной верхней и нижней задними панкреатодуоденальными артериями.

Вены двенадцатиперстной кишки сопровождают одноименные артерии, вливаясь в систему воротной вены.

Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфатическим сосудам оттекает к верхним и нижним панкреатодуоденальным узлам, затем в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, а от них — в nodi lymphoidei coeliaci. От горизонтальной и восходящей частей duodenum лимфатические сосуды направляются к nodi lymphoidei mesenterici superiori в корне брыжейки тонкой кишки.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвя­ми обоих блуждающих нервов, чревного, верхнего брыжеечного, печёночного и желудочно-двенадцатиперстного сплетений, идущих периваскулярно.

 

Поджелудочная железа, pancreas

Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространс­тве ретроперитонеально, позади желудка и сальниковой сумки, в верхней половине живота. Основная масса железы выделяет секрет через выводные протоки в двенадцатиперстную кишку; меньшая часть железы в виде так называемых островков Лангерганса (insulae pancreaticae [Langerhans]) относится к эндокринным образо­ваниям и выделяет в кровь инсулин, регулирующий содержание са­хара в крови.

Поджелудочную железу относят к верхнему этажу брюшной полости, поскольку функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком.

Поджелудочную железу разделяют на три отдела: головку, тело и хвост. Выделяют также участок между головкой и телом — шей­ку железы.

Проекции. На переднюю стенку живота поджелудочная желе­за проецируется в эпигастральной, частично в пупочной и в левой подрёберной областях. Верхний край поджелудочной железы про­ецируется на переднюю стенку живота по линии, проходящей справа налево через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком (уровень тела I поясничного позвонка). При этом правая часть линии лежит несколько ниже горизонтали, а левая — выше. В целом можно сказать, что по отношению к горизонтальной плос­кости поджелудочная железа чаще расположена косо: головка железы лежит ниже, а тело и хвост — выше.

В треугольнике (треугольник Шоффара), образованном срединной линией тела, горизонтальной линией, проведенной на 6 см выше пупка, и линией, проведенной от пупка вправо вверх под углом 45° (практически в направлении подмышечной ямки), определяется болезненность при панк­реатите.