Зависимость симптомов дегидратации от степени снижения ОЦК

(в % по отношению к массе тела).

Параметры	Изменения при снижении объема крови
до 5%	На 5 - 9%	10% и более
Секреция слезных желез	Снижена	Резко снижена	Резко снижена (склеры сухие)
Слизистые оболочки	Клейкие	Сухие	Сухие
Тургор кожи	Тестообразный	В форма шатра	В форме шатра
Диурез	Снижен	Резко снижен	Олигурия
Конечности	Теплые до кистей/стоп	Теплые до коленных/локтевых суставов	Холодные на всем протяжении
Время наполнения капилляров	1-3 с	3-5 с	более 5 с
Пульс	Не изменен	На периферии ослаблен или отсутствует
АД	В пределах нормы	Меняется в ортостатическом положении	Понижено
ЧСС	Не изменена	Тахикардия	Резкая тахикардия
Дыхание	Не изменено	Не изменено	Тахипноэ

При потерях "чистой" воды ее восполнение производится 5-10% растворами глюкозы. При изотонической и соледефицитной дегидратации - глюкозо-солевыми, кристаллоидными и коллоидными растворами.

Возрастная потребность в наиболее важных ионах

	До 1 года	1-10 лет	Старше 10 лет
K^+ ммоль/л в сут	2-3		2-1,5
Ca^2+ ммоль/л в сут	0,5-1	0,4-0,8	0,4-0,3
Mg^2+ ммоль/л в сут	0,15-0,25	0,15-0,18	0,18-0,1

 

Определение объема жидкости текущих патологических потерь

Патологические потери	Коррекция (дополнительный объем жидкости для инфузионной терапии)
Гипертермия	на каждый 1^о свыше 37^о при длительности более 6 часов - 10 мл/кг в сутки
Тахипноэ	на каждые 20 дыхательных движений выше возрастной нормы - 15 мл/кг в сутки
Обильное потоотделение	10-20 мл/кг в течение ближайшего часа
Частая рвота	10-20 мл/кг в сутки
Парез кишечника	при II степени - 20 мл/кг в сутки при III степени - 40 мл/кг в сутки
Понос	умеренный (до 10-15 раз) - 10-20 мл/кг в сутки сильный (15-20 раз) - до 50-90 мл/кг в сутки профузный (не сосчитать) - до 100-140 мл/кг в сутки
Потери воды путем перспирации при полостных операциях	6-8 мл/кг в час
Продленная ИВЛ	25-30 мл/кг в сутки

 

Отделяемое из желудка, плевральной полости, через кишечный свищ и по дренажным трубкам точно учитывается и компенсируется по объему и составу

Состав некоторых жидкостей и отделяемого

	Электролиты ммоль/л	Белок
Na	K	Cl	HCO3	г/л
Рвотные массы или отделяемое по зонду из желудка	50-100	7-10	70-120	-	0-20
Жидкость из цекостомы	80-110	6-10	80-120		до 60
Жидкий кал	70-100	15-30	40-60	10-20	до 50
Пот					-
Транссудат					20-35
Экссудат		8-10			20-35

ОТПП возмещается растворами, свойства которых зависят от вида потерь: 5-10% растворы глюкозы при потерях, связанных с повышенной перспирацией (гипертермия, одышка); солесодержащими - при других видах потерь.

Во время операции на органах грудной и брюшной полости оптимальным считают внутривенное введение растворов Рингера и 10% глюкозы в общем объеме 6-8 мл/кг в час в соотношении:

до 1 мес. - 1:4

1мес. - 2 года - 1:3

2,5 года - 12 лет - 1:2

старше 12 лет - 1:1,5 (1:1).

Токсикоз с эксикозом.

Общий объем жидкости на сутки соответствует сумме ОП+ОВО+ОТПП. При глубокой обезвоженности в первые сутки вводится лишь ²/₃ ОВО (ОП+²/₃ ОВО+ОТПП), а остальная часть оставляется на вторые сутки (ОП+¹/₃ ОВО+ОТПП).

Объемы регидратации (ОВО)

Степень обезвоживания	Жидкость, мл/кг в сутки
До 1 мес	До 1 года	1-5 лет	6-10 лет
I - до 5%		130-170	100-125	75-100
II - 5-9%	75-100	175-200	130-170
III -10% и более	100-140

 

 

Рассчитать дефицит воды можно по величине гематокрита (при отсутствии анемии):

дефицит H₂O = (1 - 40: Ht) х 20% массы тела или

дефицит H₂O = (Ht_{больного} - Ht_N): Ht_N х 20% массы тела.

Способ введения жидкости: внутривенный. После прекращения рвоты и ликвидации пареза кишечника можно постепенно начинать энтеральное питание, оставляя для внутривенного введения растворы, которые ребенок не будет принимать внутрь.

Свойства растворов: при соледефицитном или изотоническом обезвоживании - растворы коллоидно-солевые (реополиглюкин, плазма, альбумин и др.) и глюкозы в соотношении 1:1 - 1:2. При вододефицитном обезвоживании - растворы коллоидно-солевые и глюкозы в соотношении 1:3 - 1:4.

При гнойно-септических заболеваниях (деструктивная пневмония, перитонит) до выяснения характера обезвоживания оправдано вводить равными долями 10% раствор глюкозы, раствор Рингера и реополиглюкин или плазму.

При отсутствии возможности лабораторного определения концентрации в крови электролитов, при инфузионной терапии у детей используются следующие дозировки:

1. Средняя суточная доза калия составляет 3-4 ммоль/л, при тяжелой клинической картине гипокалиемии дозу можно увеличить до 6-8 ммоль/л в сутки. Идеальная концентрация калия в растворе глюкозы - 40 ммоль/л (0,3%). Скорость инфузии не более 0,5 ммоль/кг в час.

2. 10% раствор кальция хлорида или глюконата кальция вводят в/в в дозе: детям до 1 года - 2,5-2 мл, детям 2-4 лет - до 5 мл, старше - до 10 мл, предварительно разведя в 2 раза (контроль за деятельностью сердца!).

3. В инфузионные растворы с калием добавляют 0,5-0,75 мл/кг в сутки 25% раствор сульфата магния.

Стартовый раствор соответствует особенностям обезвоживания организма: при вододефицитном - 5-10% раствор глюкозы; при соледефицитном и изотоническом - коллоидно-солевые растворы; однако при изотоническом обезвоживании с признаками резкой клеточной дегидратации начинать инфузию нужно с небольших количеств 5% раствора глюкозы, чередуя его с коллоидно-солевыми растворами. Стартовый раствор вводится до уменьшения угрожающих признаков обезвоживания.

Скорость введения определяется степенью дегидратации: при тяжелом обезвоживании - до 10% рассчитанного суточного объема жидкости за 30-60 мин. В последующие часы инфузия проводится равномерно с чередованием растворов коллоидно-солевых и глюкозы. Если потери жидкости продолжаются, следует вводить соответствующие ОТПП (по обьему и качественному составу) растворы.

Контроль: отмечается состояние слизистых оболочек, тургор кожи, делаются повторные взвешивания ребенка. Измеряются ЦВД (особенно во время быстрого введения стартового раствора), пульс, АД, часовой диурез. Определяются - Hb, Ht, электролиты и КОС крови, удельный вес и электролиты мочи, Т^о тела

Программа 2. Токсикоз без обезвоженности.

Интоксикация без клинических признаков обезвоживания сопровождается внутриклеточной гипергидратацией и гипокалиемией.

Общий объем жидкости соответствует ОП, при необходимости добавляют ЖТПП.

Свойства растворов: коллоидные, кристаллоидные растворы и 10-20% растворы глюкозы в соотношении 1:2 - 1:3 - у детей первого года жизни и 1:2 - 1:1 - у детей старше года.

Способ введения: внутривенно вливается не менее ²/₃ нужного объема, ¹/₃ можно ввести орально. Стартовый раствор - реополиглюкин. В целях детоксикации организма при нормальном диурезе и компенсированном состоянии сердечно-сосудистой системы в процессе инфузии можно увеличить объем вводимых растворов на объем суточного диуреза. В таком случая ожидается получение "двойного" диуреза.

Контроль: пульс, АД, ЦВД, часовой диурез, электролиты крови, Т^о тела.

Нейротоксикоз

Общий объем жидкости на сутки определяется в процессе инфузии и, как правило, не превышает ОП.

Свойства растворов: концентрированные растворы плазмы и альбумина - 10 мл/кг, 10-20% растворы глюкозы - 10-15 мл/кг, с калием и инсулином. Одновременное введение лазикса (1-3 мг/кг). Натрия гидрокарбонат вводить после определения дефицита оснований. Если это не возможно, сода вводится только при резко выраженных клинических признаках ацидоза в дозе - 1-2 мл/кг в виде 4% раствора.

Способ введения: внутривенный.

Стартовый раствор: 10-20% растворы плазмы или альбумина, осмодиуретические растворы с целью уменьшения отека головного мозга. После этого необходимо обеспечить организм жидкостью, провести коррекцию ацидоза и детоксикацию. Если на фоне проявлений нейротоксикоза отмечается коллаптоидное состояние, то вначале следует восстановить ОЦК путем переливания плазмы и реополиглюкина (10 мл/кг). После выведения больного из коллапса и восстановлении диуреза (!) можно начинать дегидратацию организма.

Контроль: динамика признаков поражения ЦНС, циркуляторной недостаточности, часовой диурез, гематокрит, показатели КОС и электролиты, Т^о тела.