Экономические модели здравоохранения.

Важнейшую функцию по сохранению и повышению уровня общественного здоровья выполняет система здравоохранения. В широком смысле в эту систему можно включить те отрасли и производства, где формируется материально-техническая база: строятся соответствующие объекты, производится медицинская техника, выпускаются лекарственные препараты и т.д. Собственно здравоохранение предназначено для осуществления оздоровительных, профилактических, лечебных и других подобных функций, проведения соответствующих научных изысканий.

В развитых странах мира в последние десятилетия идет увеличение расходов на здравоохранение. В среднем они увеличились с 4% ВВП в 1960 г. до 8-10% в настоящее время. Причин такого увеличения много. Однако особое значение имеют структурные сдвиги в здравоохранении и общественном здоровье: а) изменение структуры заболеваний в сторону тех видов, которые требуют длительного и дорогостоящего лечения; б) рост зависимости медицины от технических средств, формирование системы «врач – техника – пациент»; в) существенное старение населения (средние затраты на лечение лиц старше 60-ти лет в 3-4 раза выше); г) возникновение и нарастание массового спроса на ранее уникальные и редкие, особо дорогостоящие медицинские услуги (например, трансплантация живых органов) вследствие достижений медицинской науки и практики; д) перспективы массового распространения новых опасных заболеваний (СПИД и др.).

Сегодня во всем мире на здравоохранение расходуется около 8% ВВП, в том числе в странах с развитой рыночной экономикой 9 - 10%, в развивающихся странах – 4 %, в бывших социалистических странах Европы – 5-6%,.

Особую специфику здравоохранению придает то обстоятельство, что сегодня здоровье рассматривается как одно из прав человека. Существуют три подхода: 1. Государство обязано заботится о здоровье своих граждан. В соответствии с такой установкой человек, как потребитель мед. услуг, находится под покровительством государства и его медицинских структур, которые принимают на себя ответственность за его здоровье. 2. Медицинские услуги не следует рассматривать в отдельности от всех других товаров и услуг. Те люди, которые имеют больше денег и хотят истратить их на поддержание своего здоровья («здоровье – капитал»), должны иметь такую возможность. 3. Каждый человек имеет право на определенный гарантированный минимум медицинской помощи (независимо от своего дохода и других критериев).

В развитии здравоохранения проявляются две тенденции. Первая связана с расширением круга медицинских услуг, увеличением затрат ресурсов, что требует подключения соответствующего механизма стимулирования потребителей и производителей мед. услуг. Действие второй тенденции определяется изменением, в известной степени, самого содержания лечебно-профилактической деятельности. Во всех развитых странах упор на профилактику становится важнейшим принципом.

В каждой стране исторически складывается и развивается свой особый способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинских услуг, сохранения и укрепления здоровья населения. Движение этих ресурсов опосредуется значительным количеством различных субъектов.

Экономическая модель здравоохранения – это отражение основных черт системы экономических отношений, складывающихся в этой отрасли, в определенном системном виде. Построение экономической модели связано с ответами на следующие вопросы: 1) кто и как финансирует систему здравоохранения?; 2) кому принадлежат медицинские объекты (учреждения)?; 3) каковы механизмы стимулирования медицинских работников и населения?; 4) как осуществляется контроль качества медицинского обслуживания? В зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство в этих процессах, выделяют три экономические модели.

1. Государственная (бюджетная, социалистическая, английская). Роль государства значительна, финансирование осуществляется из гос.бюджета, бесплатной медицинской помощью охвачено все население. Представляет здравоохранение Великобритании, Ирландии, Дании, Италии, многих развивающихся стран, в определенной мере – здравоохранение бывших социалистических стран. 2. Соцстраховская (социально-страховая, система регулирования страхования здоровья). Медицинские услуги в основном платные, но оплата производится в значительной части за счет обязательного мед.страхования, которым охвачено все или почти все население. Характерна для большинства развитых стран. Наиболее яркие представители: Германия, Франция, Бельгия, Нидерланды, Австрия. В рамках этой модели можно выделить страны Скандинавии, здравоохранение которых по ряду характеристик значительно приближается к первой модели. (Такой вариант часто называют промежуточным, или бюджетно-страховой моделью). 3. Американская (частная, рыночная, частно-страховая). Медицинские услуги для населения являются платными, широко используется частное мед.страхование, роль государства менее значительна. Наиболее ярко представлена в США, а также в Люксембурге и ЮАР.

Созданная в Великобритании в 1948 г. Национальная система здравоохранения (НСЗ) долгое время считалась примером для развитых стран. Финансовой основой НСЗ являются поступления от налогов, которые составляют 90% бюджета здравоохранения. Медицинские услуги предоставляются населению бесплатно. Почти все больницы являются государственными, а врачи и другой мед.персонал – наемными работниками, получающими от государства зарплату. Особую роль играет система оказания первичной медико-санитарной помощи. Около 90% всех обращений за мед.помощью относятся к врачам общей практики (ВОП). Граждане свободны выбирать себе ВОП, который в течение определенного периода времени будет их обслуживать, направляя своих пациентов к другим врачам-специалистам или, по необходимости, их госпитализировать. ВОП имеет свой собственный бизнес, получает финансирование главным образом в зависимости от количества «закрепившихся» у него пациентов, работая с Национальной системой здравоохранения на контрактной основе.

В последние годы расходы на здравоохранение составляют около 6,5% ВВП Великобритании. Главным недостатком английской модели считается жесткая централизация финансовых средств. Почти все источники финансирования замыкаются на государственный бюджет. Это ограничивает возможности развития, снижает действие материальных стимулов, усиливает бюрократизацию системы управления. В клиниках возникают очереди пациентов на операции.

Одним из наиболее ярких представителей соцстраховской модели здравоохранения является Германия. Медицинская помощь платная. Расходы на здравоохранение около 9% ВВП. Отличительная черта – обязательное медицинское страхование. Финансирование осуществляется из трех источников: страховых взносов предпринимателей, отчислений из заработков работников, субсидий государства. В условиях обязательного страхования определен базовый объем медицинских услуг, гарантированный всем застрахованным. В стране действует около 1000 независимых страховых фондов (45 – государственные, 55% - частные). Взносы в страховые фонды составляют 6,5% от заработной платы для работника и 6,5% от фонда заработной платы – для предпринимателей. В системе обязательного медицинского страхования используется принцип «личного участия в издержках», когда определенную часть цены медицинских услуг (в Германии – около 20%) оплачивают сами застрахованные.

Амбулаторную помощь населению оказывают в основном врачи общей практики. Больной, выбрав себе врача, передает ему свой страховой сертификат. Выплата гонораров врачам производится один раз в квартал; сменить врача больной имеет право только по окончанию этого срока. По принадлежности больницы делятся на общественные, бесприбыльные, частные. Бесприбыльные принадлежат, как правило, Церкви и Красному Кресту; частные функционируют как коммерческие предприятия.

Общие черты соцстраховой и государственной моделей здравоохранения: 1) и та, и другая имеют общественные фонды финансирования и обеспечивают одинаковые социальные гарантии для подавляющего большинства населения; 2) доля платной (т.е. выходящей за рамки обязательного страхования) медицинской помощи невелика; 3) аккумулируемые финансовые средства находятся под контролем государства, которое осуществляет общее руководство отраслью, руководствуясь общественными целями и приоритетами.

Между государственной и соцстраховой моделями имеются и отличия: 1) не один, а три источника финансирования здравоохранения в соцстраховой модели; 2) иная форма участия государства в финансировании отрасли, состоящая не в простом выделении ей части средств госбюджета, а в использовании механизма общих и целевых субсидий; 3) в соцстраховой – преимущественно децентрализованный порядок финансирования; 4) функции формирования и распределения страховых фондов возлагаются на систему страховых организаций (фондов), охватывающих всю страну и действующих в значительной мере автономно.

США принадлежит ведущее место в мире по объему ресурсов, сосредоточенных в здравоохранении. Общие расходы в здравоохранении в последние годы составляют 11-13% ВВП. Для подавляющей части населения страны медицинские услуги являются платными. Цены достаточно высоки. Широко практикуется медицинское страхование. Американцы покупают страховой медицинский полис, дающий право на полную или частичную оплату лечения. Важнейшей чертой американской модели является сосуществование систем страхования – частной и государственной. Примерно 65% американцев охвачено частным групповым страхованием, 12% - частным индивидуальным, 13% - государственным медицинским страхованием.

Групповое медицинское страхование основано на специальном пункте, включаемом в коллективный договор между предпринимателем и работниками. Страховые взносы осуществляются обеими сторонами.

Крупнейшими государственными программами финансирования здравоохранения являются «Медикэр» и «Медикейд». Программа «Медикэр» входит в общую федеральную программу социального страхования. Она предусматривает мед.страхование двух видов: основное – на случай стационарного лечения; дополнительное, включающее компенсацию за амбулаторное лечение и обслуживание, а также за счет налога на соц.страхование, который взимается поровну с работника и предпринимателя и составляет 7,5% заработной платы (дохода). Дополнительное страхование – за счет регулярных взносов участников и частично – за счет правительственных субсидий. Программа «Медикэр» охватывает лиц в возрасте 65 лет и старше, а также инвалидов. «Медикейд» – программа государственного социального обеспечения, целью которой является оказание медицинской помощи беднейшим слоям населения США, чьи доходы ниже официального уровня бедности.

В США существуют три типа больниц: государственные, частные коммерческие и частные бесприбыльные. Из 5 млн.человек, занятых в системе здравоохранения, примерно 3 млн. работают в частных больницах. Центральная фигура системы мед.обслуживания в США – частнопрактикующий врач. 60% всех частнопрактикующих врачей работают на индивидуальной основе, остальные избрали ту или иную форму кооперации.

Система контроля здравоохранения отличается многогранностью: 1. Контроль за качеством медицинской помощи осуществляет Министерство здравоохранения и социальных служб; 2. Американская медицинская ассоциация (АМА) осуществляет функции «суда чести»; 3. Пациент имеет возможность подать в суд на врача; 4. Эффективным экономическим «контролером» выступает механизм внутриотраслевой конкуренции; 5. Контроль проводится также со стороны страховых компаний.

Недостатки американской модели: а) не решена проблема доступности мед.помощи для всего населения (около 40 млн.человек не имеют страхового полиса); б) постоянно действует тенденция к росту расходов на мед.обслуживание; в) недостаточная эффективность затрат на здравоохранение; г) относительно меньшее внимание к профилактике заболеваний, чем к лечению.

4. Проблема реформирования здравоохранения в России.

Сложившаяся за последние 15 лет в нашей стране система здравоохранения может быть определена как бюджетно-страховая экономическая модель здравоохранения.

В июне 1991 г. был принят закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который вступил в действие с 1 января 1993 года. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в деле охраны здоровья. Обязательное страхование является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования,которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание мед.помощи при возникновении страхового случая. Субъектами обязательного мед.страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение, федеральный фонд обязательного мед.страхования (ФФОМС), территориальный фонд обязательного мед.страхования (ТФОМС). Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения – соответствующие органы государственной власти; для работающего населения – предприятия, учреждения, организации. Индивидуальные предприниматели и лица свободных профессий также выступают в роли страхователей.

Базовая программа ОМС составляется и утверждается на федеральном уровне. На основе базовой программы субъекты Российской Федерации утверждают территориальные программы, которые по объему не могут быть меньше базовой программы. Законодательно определены права и обязанности всех субъектов обязательного медицинского страхования.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения России являются являются:

а) средства федерального бюджета, бюджетов республик и местных бюджетов; б) средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов; в) личные средства граждан; г) безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования; д) доходы от ценных бумаг; е) кредиты банков и других кредиторов; ж) иные источники, не запрещенные законодательством. Из всех этих средств формируются фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования. Двумя основными каналами поступления финансовых средств медицинским организациям выступают бюджеты разных уровней и ОМС.

Схема государственного финансирования здравоохранения за счет средств бюджета и ОМС выглядит следующим образом:

 

Система здравоохранения России характеризуется наличием комплекса глубоких экономических проблем, которые воспроизводятся на протяжении всего этого периода времени:

1. Финансовая необеспеченность государственных гарантий медицинской помощи населению. Произошел разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условиями получения медицинской помощи. Финансирование в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей. Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги растут высокими темпами. Нарастание платности медицинской помощи усиливается.

2. Незавершенность введения системы обязательного медицинского страхов ания. Главным изъяном является несбалансированность программ ОМС с размерами страховых платежей. Система ОМС аккумулирует лишь около 40% совокупного объема государственного финансирования здравоохранения. Субъекты Российской Федерации часто не осуществляют взносы на неработающее населения в полном объеме.

3. Существенное территориальное неравенство в финансовом обеспечении прав граждан на получение медицинской помощи. Разница между регионами в размерах государственного финансирования здравоохранения на душу населения достигла 15 кратного размера. Вариация размеров страховых взносов на одного работающего составила 12 раз.

4. Отсутствие экономических механизмов, побуждающих участников системы здравоохранения к росту эффективности использования ресурсов. Центральной проблемой организации финансирования государственных и муниципальных учреждений является двойственность источников и методов их финансирования за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС. Эти медицинские учреждения получают примерно 50-60% средств в виде бюджетного финансирования содержания учреждения, от 30 до 50% - из системы ОМС в виде оплаты оказанной медицинской помощи и от 5 до 15% - в виде доходов от оказания платных медицинских услуг.

Главное направление реформирования: нынешняя бюджетно-страховая система здравоохранения должна быть преобразована в систему, основанную на страховом принципе, то есть двухканальная система поступления финансовых средств в медицинскую организацию уступает место одноканальной системе. Напрямую из бюджетов должны будут финансироваться высокотехнологичные виды медицинской помощи, лечение заболеваний, имеющих особую социальную значимость (туберкулез, ВИЧ-СПИД, психические заболевания пр.), санитарно- эпидемиологический надзор и контроль и др.

Необходимо в ближайшие годы осуществить следующие мероприятия:

1. Увеличить государственные расходы на здравоохранение. Довести их удельный вес в ВВП не менее чем 5%. Увеличение этих расходов позволит преодолеть отставание заработной платы работников здравоохранения от среднего уровня в стране, соблюсти государственные гарантии бесплатного лекарственного обеспечения, осуществить замену изношенного медицинского оборудования.

2. Обеспечить сбалансированность программ обязательного медицинского страхования с финансовыми ресурсами. Страховые взносы должны устанавливаться после утверждения тарифов на оплату медицинских услуг и стоимости базовых программ ОМС.

3. Изменить роль страховых медицинских организаций. СМО должны стать информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных. Для этого необходимо изменить правила участия страховщиков в системе ОМС.

4. Внедрить новые методы оплаты медицинской помощи. Необходимо исключить сметное финансирование (оплата соответствующих статей расходов содержания учреждения) медицинских организаций, поскольку это стимулирует затратный тип хозяйствования. Сегодняшние методы оплаты за фактические расходы должны уступить место предварительным методам оплаты, при которых страховщик берет на себя ответственность за оплату согласованных объемов медицинской помощи. Финансирование работы медицинских учреждений должно происходить на основе договоров, заключаемых ими со страховщиками.

5. Расширить хозяйственную самостоятельность организаций здравоохранения. Организационно-правовая форма бюджетного учреждения становится несовместимой со страховыми принципами. Необходимо иметь в государственном секторе не только административно контролируемые бюджетные учреждения, но и государственные организации с более широкими полномочиями (автономное учреждение, автономная государственная (муниципальная) некоммерческая организация).

6. Реструктурировать систему здравоохранения страны. Реструктуризация – это процесс перегруппировки ресурсов между отдельными звеньями и уровнями оказания медицинской помощи. Главные сдвиги в структуре: из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторно-поликлинической помощи; от специализированной амбулаторной помощи в сектор первичной медико-санитарной помощи; из учреждений, оказывающих высокоспециализированную помощь, в учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь; от мелких диагностических подразделений к централизованным службам.

Основные термины: факторы здоровья, эпидемиологическая революция, государственная модель здравоохранения, американская модель здравоохранения, соцстраховая модель здравоохранения, медико-технический комплекс, субъекты обязательного медицинского страхования, объект медицинского страхования, территориальная программа ОМС.

Вопросы для обсуждения.

1. Что такое налог и что относится к элементам налога? Какие функции выполняют налоги, каковы принципы их организации?

2. Как, по каким критериям, обычно классифицируют налоги, на какие основные группы их подразделяют?

3. Что выражает кривая Лаффера?

4. Что такое государственный бюджет? От каких причин, на Ваш взгляд, зависит доля госбюджета в ВВП различных стран?

5. Каковы основные причины возникновения бюджетного дефицита? Из каких источников он покрывается?

6. Какой бывает фискальная политика? В чем суть кейнсианского подхода к ее проведению?

7. Каковы основные причины существенного роста расходов на здравоохранение в мире?

8. Каковы сильные и слабые стороны государственной (бюджетной) ЭМЗ? В чем состоит принципиальное отличие Национальной системы здравоохранения Великобритании от бывшей советской системы?

9. Каковы общие черты и различия между социально-страховой и государственной ЭМЗ? Почему, по мнению большинства специалистов, социально-страховая модель наиболее адекватна социально ориентированной рыночной экономике?

10. В чем проявляется сегодня тенденция к сближению различных ЭМЗ?

11. Какие субъекты вовлечены в систему обязательного медицинского страхования и как они между собой взаимодействуют?

12. Каковы источники финансирования здравоохранения России? Как меняется их соотношение в последние годы?

13. Каковы направления совершенствования обязательного медицинского страхования?

Основные термины: прямой налог, косвенный налог, кривая Лаффера, дефицит бюджета, профицит бюджета, государственный долг, дискреционная фискальная политика, автоматическая фискальная политика, обязательное медицинское страхование, субъекты обязательного медицинского страхования.