Проба на индивидуальную совместимость эритроцитов донора и сыворотки реципиента по системе ав0

Проба на индивидуальную совместимость проводится на плоскости при комнатной температуре, учет реакции через 5 минут.

Для исследования используют белую пластину со смачиваемой поверхностью, на пластине пишут фамилию, инициалы и группы крови больного, а также ФИО, группу крови донора и номер
флакона с кровью. На пластину наносят 2-3 капли сыворотки больного, а затем стеклянной чистой сухой палочкой переносят маленькую каплю крови донора в соотношении 1: 10 (маленькую каплю крови берут из большой, которую предварительно спускают из флакона через иглу на бортик пластины), кровь перемешивают с сывороткой сухой стеклянной палочкой, слегка покачивают пластину, затем оставляют на 1-2 минуты в покое и снова покачивают, наблюдая за ходом реакции. Окончательный учет проводят через 5 минут от начала реакции.

Если в смеси сыворотки больного и крови донора наступила агглютинация в виде мелких, затем укрупняющихся конгломератов, а жидкость почти полностью обесцвечивается, это означает несовместимость крови донора и реципиента. Кровь донора не может быть перелита данному больному.

При несовместимости крови донора и реципиента по системе АВО обычно реакция агглютинации наступает в течение первой минуты, но при слабо выраженных антигенах (типа А₂) агглютинация, наступает значительно позже, поэтому реакцию нужно учитывать через 5 минут.

Если агглютинации по истечении 5 минут нет, жидкость остается равномерно окрашенной, то это означает совместимость крови донора и реципиента. Она может быть перелита больному.

При некоторых заболеваниях, сыворотка больного приобретает способность вызывать неспецифическое склеивание эритроцитов в «монетные столбики», похожие на агглютинаты, что затрудняет чтение реакции при определении совместимости крови донора и реципиента. В таких случаях следует повторить определение групповой принадлежности крови донора и больного. Если на этом этапе ошибки нет, и кровь донора выбрана правильно, то далее повторяют пробу на индивидуальную совместимость. Результат реакции в этом случае учитывают под микроскопом при подогревании и добавлении физиологического раствора. Если при добавлении 1-2 капель. Физиологического раствора и подогревании до 37°С «монетные столбики» расходятся и эритроциты располагаются в виде гомогенной массы, то кровь донора и реципиента можно считать совместимой в отношении групп крови системы АВО.

ПРОБА НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ ПОРЕЗУС - ФАКТОРУ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЖЕЛАТИНЫ

Проба проводится в пробирке при температуре 46-48°С в течение 10 минут. На пробирке подписывают ФИО, группу крови больного, а также ФИО, группу крови донора и номер флакона с кровью.

На дно пробирки помещают одну маленькую каплю крови донора, затем 2 капли подогретой жидкой желатины в виде 10% раствора и 2-3 капли сыворотки больного (желатина не должна иметь хлопьев, помутнения).

Содержимое пробирки встряхивают и помещают на водяную баню при 46-48⁰С на 10 минут. Далее пробирку вынимают из водяной бани и добавляют 5-8 мл физиологического раствора, подогретого на той же водяной бане. Содержимое пробирки переворачивают 1-2 раза и смотрят на свет невооруженным глазом или через лупу с двукратным увеличением.

Если в пробирке имеется агглютинация, то видны мелкие или крупные конгломераты на фоне просветленной жидкости, что означает несовместимость крови донора и больного по системе резус.

Если агглютинация отсутствует, то содержимое пробирки равномерно окрашено, не имеет хлопьев, иногда дает эффект «муара», что означает совместимость крови донора и реципиента по системе резус.

Пробы на совместимость по системе АВ0, проводимые при комнатной температуре, могут выявлять также несовместимость, связанную с присутствием в сыворотке больного холодовых анти - М и анти - N антител, активных в тех же условиях, что и антитела АВ0.

Равно при проведении проб на совместимость порезус (D) фактору можно выявить несовместимость, связанную с неполными антителами к другим факторам системы резус (С, Е, с, е), а иногда и к антигенам других систем. В этом случае наиболее чувствительной является непрямая проба Кумбса, с помощью которой выявляются неполные антитела ко всем антигенам системы резус, системы Келл, Даффи, Кидд.

НЕПРЯМАЯ ПРОБА КУМБСА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ СОВМЕСТИМОСТИ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА

Непрямая проба Кумбса выявляет неполные антитела, присутствующие в сыворотке крови больного, способные присоединиться к эритроцитам донора. Непрямая проба Кумбса на совместимость переливаемой крови проводится в два этапа. На 1 этапе в пробирке соединяют эритроциты донора и сыворотку реципиента (больного) и инкубируют в течение 45 минут при 37°С для фиксации искомых неполных антител на эритроцитах донора. На втором этапе после отмывания эритроцитов добавляют антиглобулиновую сыворотку, которую получают путем иммунизации животного белками сыворотки крови человека, и после инкубации при комнатной температуре в течение 20 минут реакцию, проводимую на плоскости, учитывают.

Если наступает агглютинация, то кровь донора и реципиента несовместимы, кровь этого донора не должна быть перелита данному больному.

Отсутствие реакции агглютинации означает совместимость крови донора и реципиента по системе резус и другим системам, свидетельствует об отсутствии каких-либо неполных антител у больного.

В результате, если кровь донора совместима с кровью реципиента по системе АВО, резус, и в анамнезе у больного нет указаний на риск сенсибилизации к другим групповым антигенам, то приступают к переливанию крови, при этом обязательно проводят биологическую пробу.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА

Пробу проводят путем струйного переливания крови или ее компонентов (эритроцитарной массы, плазмы) в количестве 10-15 мл, затем наблюдают 3 минуты за состоянием больного. При отсутствии признаков несовместимости процедуру повторяют, переливают струйно еще 10-15 мл крови, вновь наблюдают 3 минуты за больным. Если изменений состояния больного нет, то в последний раз переливают струйно 10-15 мл крови. Таким образом, струйное переливание по 10-15 мл проводят трехкратно с интервалом в 3 минуты. Признаками несовместимости при проведении биологической пробы являются беспокойство больного, жалобы на чувство жара, боли, стеснение в груди, в пояснице, животе, одышка, тахикардия, падение кровяного давления, сначала покраснение, затем побледнение лица, цианоз, В этом случае переливание крови или ее компонентов следует немедленно прекратить.

57 вопрос Основные показатели коагулограммы следующие:

· Время свертывания означает временной промежуток между тем, как кровь начала идти из ранки, например, при порезе пальца, и тем моментом, когда кровь останавливается, поскольку в ней образуется сгусток фибрина. Интервал этот в норме для капиллярной крови составляет от 30 секунд до 3-5 минут. Венозная кровь сворачивается дольше – в течение 5-10 минут. Данный показатель говорит о том, как тромбоциты справляются со своей работой.

Длительность кровотечения из ранки может быть больше, если число тромбоцитов снижено по какой-либо причине, если наблюдается нехватка витамина С или человек долго принимает лекарства-антикоагулянты, например, аспирин, а также при гемофилии или болезнях печени. Быстрее кровь сворачивается после перенесенных обильных кровотечений и при использовании средств гормональной контрацепции.

· Протромбиновый индекс (ПТИ) измеряют как отношение времени свертывания плазмы крови здорового человека, так называемой, контрольной крови, к времени свертывания крови больного, у которого берется анализ. Значение ПТИ показывает состояние печени человека. При беременности данный показатель возрастает – это нормально. Патологический сдвиг в большую сторону значения протромбинового индекса происходит при применении пероральных противозачаточных препаратов, а также если есть риск возникновения тромбов. При снижении ПТИ, появляется опасность кровотечений.

При анализе коагулограмма крови норма протромбинового индекса колеблется в пределах 93-107%. Для поддержания нормального состояния этого показателя организму нужен витамин К.

· Тромбиновое время, равное в норме 15-18 секундам, измеряет интервал превращения фибриногена в фибрин. Если тромбиновое время меньше нормы, скорей всего, в крови избыток фибриногена. Удлинение тромбинового промежутка связано с наследственным недостатком этого белка или с тяжелой печеночной недостаточностью.

При использовании в лечении пациента гепарина данный показатель необходимо строго контролировать!

· Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — самый чувствительный показатель свертываемости крови, обозначающий время образования кровяного сгустка после соединения с плазмой хлорида кальция и с рядом других компонентов. В норме коагулограмма ачтв показывает интервал 30-40 секунд. Показатель чутко реагирует на изменение любой другой составляющей коагулограммы в пределах 30 или 40 процентов. Увеличение АЧТВ наблюдается при дефиците витамина К и заболеваниях печени.

· Активированное время рекальцификации (АВР) помогает понять, как протекает один из этапов свертывания крови. В норме показатель колеблется в пределах от 50 до 70 секунд. Если в анализе коагулограмма авр короче нормативного, значит можно говорить о состоянии тромбофилии. При удлинении временного промежутка появляется опасность обильной кровопотери в случае кровотечения. Увеличение времени рекальцификации происходит из-за снижения в крови числа тромбоцитов, при гепариновой терапии, при критических состояниях, таких как ожог, травма, шок.

· Концентрация фибриногена составляет в норме от 5,9 до 11,7 мкмоль/л. Понижается показатель при болезнях, поражающих печень. Повышается — при злокачественных новообразованиях, при нехватке гормонов щитовидной железы, острых инфекционных заболеваниях.

· Толерантность плазмы к гепарину показывает количество в крови тромбина. Анализ определяет время, за которое в плазме крови образуется сгусток фибрина после введения в неё гепарина. В нормальной крови здорового человека это происходит за 7-15 минут. О снижении устойчивости крови к действию гепарина свидетельствует промежуток толерантности более четверти часа. Снижается гепариновая устойчивость при болезнях печени. Меньше семи минут время толерантности будет при гиперкоагуляции, характерной для беременности, раковых опухолей, послеоперационных периодов, заболеваний сердечно-сосудистой системы.

· Продолжительность кровотечения по Дьюку характеризует время кровотечения при уколе пальца специальным ланцетом. Укол делается на определенную глубину – 4 мм. Затем через каждые 15-30 секунд с помощью особой бумаги с ранки снимается одна капелька выступившей крови. При этом бумага не касается пальца. После удаления одной капли крови, засекается время, когда из ранки выступит следующая. Таким образом проверяется время остановки капиллярного кровотечения. В норме оно составляет примерно от 1,5 до 2-х минут. На результат этой пробы влияют серотонин и кровяные пластинки.

· Фибриноген – это синтезируемый печенью белок. При определенных факторах он преобразуется в кроветворной системе в высокомолекулярный белок фибрин. Волокна фибрина служат основой для образования тромбов. Содержание фибриногена в здоровой крови должно быть в пределах 2-4 г/л.

Опасное снижение уровня фибриногена коагулограмма показывает при:

Токсикозах во время беременности.Сбоях в работе гемостаза.Циррозе печени.Тяжелой форме гепатита.Недостатке витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.Приёме рыбьего жира.Использовании анаболиков, антикоагулянтов.

Увеличивается содержание фибриногена в крови при пневмонии, острых инфекциях и различных воспалительных процессах, после родов, во время беременности, после перенесенных операций, при ожоговых травмах, гипотиреозе, инфаркте или инсульте, как последствие приема гормональных препаратов.

· Время рекальцификации плазмы (ВРП) в норме составляет от 60 до 120 секунд. Это один из важных показателей гемостаза, перекликающийся с АВР и фиксирующий время свертывания оксалатной и цитратной плазмы, которое засекается с момента введения в неё солей кальция. Сокращение времени рекальцификации свидетельствует о гиперактивности системы свертывания.

КОАГУЛОГРАММА КРОВИ — ТАБЛИЦА НОРМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

Вопрос

Гистероскопия — метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки

Гистероскопическая картина внутриматочной патоло­гии.

Субмукозная миома матки. Диагностика субмукозных миоматозных узлов проста. Подслизистый миоматоз-ный узел при гистероскопии определяется в виде округло­го образования бледно-розового цвета с четкими конту­рами, выступающего в полость матки. Важно уточнить характер роста и величину миоматозного узла. Интерстициальные узлы представляют собой выпячивание одной из стенок матки без четких контуров..

Слизистая, покрывающая миоматозный узел, истон­чена, иногда с наличием мелких кровоизлияний. Во время гистероскопии нужно оценить размеры и место расположения узла, наличие или отсутствие ножки, что­бы решить вопрос о возможности его удаления трансцервикальным путем.

Внутренний эндометриоз (аденомиоз). Гистероскопи­ческая диагностика аденомиоза сложна, требует доста­точного опыта и нередко дает ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Исследование необ­ходимо выполнять на 6—9-й день менструального цикла. Эндометриозные ходы в стенках матки определяются в виде точечных или щелевидных пятен белого цвета, из которых может истекать кровь.

При наличии большого количества ходов, особенно если они локализуются на отдельном участке, стенка матки по своему строению может напоминать пчелиные соты.

Гиперплазия и рак эндометрия. При гиперпластических процессах эндометрий неравномерно утолщен, образует складки различной величины и формы, зачастую полиповидные. Окраска слизистой ярко-розовая. При длитель­ных кровянистых выделениях гистероскопически устано­вить гиперплазию эндометрия довольно сложно. В значи­тельной степени патологию эндометрия помогает уточ­нить микрогистероскопия или гистологическое исследо­вание соскоба эндометрия.

Микрогистероскопия позволяет выявить аденокарциному на ранних стадиях развития. Гистероскопическая картина представлена в виде характерных разрастаний, кровоточащих при дотрагивании.

Полипы эндометрия при гистероскопическом исследо­вании выглядят как бледно-розовые единичные или мно­жественные образования неправильной овальной формы, свисающие в полость матки. Иногда видна ножка полипа. Под током жидкости полипы могут смещаться относительно своего основания, а также изменять фор­му. На поверхности полипа обычно хорошо выражен сосудистый рисунок.

Гистероскопия позволяет не только уточнить локали­зацию полипов, но и произвести их прицельное, тщатель­ное удаление.

Остатки плодного яйца. Во время гистероскопии остатки плодного яйца могут определяться в виде полипов и костных фрагментов. Плацентарный полип представля­ет собой образование багрового цвета, которое кровото­чит при дотрагивании. Костные остатки определяются в виде плотных фрагментов белесоватого цвета, внедрен­ных в эндометрий.

Инородные тела в полости матки обычно представлены внутриматочными контрацептивами (ВМК) или нерассасывающимися лигатурами после операций на матке. Гис­тероскопия позволяет удалить ВМК, предварительно уточнив место расположения и степень внедрения спира­ли в стенку матки.

При длительном пребывании инородного тела в по­лости матки видны фибринозные наложения.

Если для ушивания матки применялся нерассасывающийся шовный материал, то при гистероскопии в истмическом отделе матки можно обнаружить концы лигатур, часто покрытые фибрином.

После пластических операций на маточных трубах в полости матки видны полимерные проводники.

Пузырно-матонные свищи. Для уточнения свищевого хода следует ввести в мочевой пузырь раствор индигокармина. При этом гистероскопически будет определяться щель, из которой выделяется жидкость синего цвета.

Перфорация матки. Малые перфорационные отверс­тия гистероскопически обычно не определяются. При значительных размерах перфорационного отверстия гис­тероскопию следует сочетать с лапароскопией.

Однорогая матка. При гистероскопии определяется в виде длинной полости, постепенно сужающейся к дистальному ее отделу, с овальным углублением, в дне которого обнаруживается устье маточной трубы. Склад­ки слизистой обычно располагаются в продольном на­правлении.

Внутриматочная перегородка. Гистероскопия позволя­ет четко выявить наличие и характер внутриматочной перегородки. Она определяется как фиброзный тяж, де­лящий полость матки на две части, каждая из которых, суживаясь к дистальному отделу, заканчивается устьем маточной трубы. Слизистая в области перегородки лише­на складок, истончена и более бледная по сравнению, со слизистой других участков матки.

Внутриматочные сращения (синехии). Определяются при гистероскопии как фиброзные, бессосудистые тяжи различной плотности и протяженности, нередко умень­шающие полость матки и закрывающие маточные углы.

Существует несколько типов внутриматочных сине­хий: спайки эндометрия с эндометрием, миофиброзные и соединительнотканные спайки.

Внутриматочные сращения бывают трех степеней:

I степень — вовлечено не менее 1/4 полости матки, дно и устья труб свободны.

II степень — вовлечено 1/4—3/4 полости матки, дно и устья труб частично закрыты.

III степень — вовлечено более 3/4 полости матки.

Среди видов рентгенологического исследования органов малого таза можно выделить следующие:

Гистеросальпингография. Этот вид диагностики на сегодняшний день является одним из наиболее информативных методик в гинекологии. Он позволяет с высокой точностью опровергнуть или подтвердить некоторые из видов женского бесплодия. Механизм проведения этой процедуры довольно прост. Через канал шейки матки вводят рентгенконтрастное вещество, которое в норме должно заполнить матку, маточные трубы и проникнуть в брюшную полость.

Обследование проводится без наркоза, так как практически безболезненно, но по желанию пациентки можно сделать местное обезболивание. Гистеросальпингография показана в первые дни менструального цикла, как правило, сразу после менструации. Обязательно перед проведением диагностики проверить мазок на наличие воспалительных процессов половой сферы, так как данная процедура часто способствует обострению хронических очагов инфекции.

Гистеросальпингография позволяет выявить не только непроходимость маточных труб, но и ряд заболеваний самой матки, таких как аномалии строения, наличие миоматозных (опухолевых) узлов, полипов и многих других.

• Пельвиграфия. Этот вид рентгенологического исследования органов малого таза должен проводиться в условиях наложения пневмоперитонеума. То есть после обезболивания (чаще местного) делается прокол в брюшной полости несколько сантиметров ниже пупка. Через это отверстие вводится в живот инертный газ (углекислый). Полость матки также заполняется контрастным веществом. Благодаря такой подготовке на рентгенограмме создается светлый фон, на котором хорошо визуализируется матка, а также спаечные процессы, опухоли, кисты.

59 вопрос Неотложные состояния в гинекологии. Острый живот.

Острый живот — клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи.
Термин «острый живот» является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу. Несмотря на различные причины, симптоматика острого живота в гинекологии имеет много общих черт: внезапное появление болей среди полного здоровья (боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько сильными, что вызывают обморок); тошнота, рвота; нарушение отхождения кишечных газов и кала; симптомы раздражения брюшины.

Группы заболеваний внутренних женских половых органов, при которых возникает клиника острого живота:

1. Острые кровотечения из внутренних половых органов:
• внематочная беременность;
• апоплексия яичника;
• травматические повреждения матки (ятрогенного или криминального происхождения).
2. Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов:
• перекрут ножки опухоли яичника;
• нарушение питания фиброматозного узла.
3. Острые гнойные заболевания внутренних половых органов с последующим развитием перитонита:
• пиосальпинкс и пиовар, гнойная тубоовариальная опухоль;
• пельвиоперитонит;
• распространенный перитонит.

ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ

Перфорация матки — ятрогенное заболевание. Перфорация (от лат. perforatio; «пробуравливание»; синоним — прободение) — возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения: устранение перфорационного отверстия в матке.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на перфорацию матки показана немедленная госпитализация в гинекологический стационар. На догоспитальном этапе обязательны: холод на низ живота, инфузионная терапия, объём и компоненты которой будутзависеть от общего состояния больной.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основной метод лечения — хирургический. Немедикаментозные методы лечения не проводят. Во всех случаях перфорации матки с целью диагностики и лечения показана лапароскопия, во время которой хирург проводит ревизиюорганов малого таза и брюшной полости для оценки состояния внутренних органов.

Объём оперативного вмешательства, как правило, минимальный: сшивание краёв раны и промывание брюшной полости. В послеоперационном периоде всем больным показана превентивная антибактериальная терапия.

При перфорации маточным зондом (инструмент небольшого диаметра), а также в случае отсутствия клинических (тахикардия, снижение АД, симптомы раздражения брюшины) и ультразвуковых признаков внутреннего кровотечениявозможна выжидательная тактика: холод на живот, назначение сокращающих матку средств, динамическое наблюдение,
ультразвуковой контроль.

При перфорации матки во время проведения аборта расширителем большого размера, абортцангом или кюреткой во всех случаях показано хирургическое лечение (лапароскопическим, либо лапаротомическим доступом).

При повреждении органов брюшной полости показана консультация хирурга и/или уролога в зависимости от локализации повреждения.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке. Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в лечении больных с апоплексией яичника — максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. Немедикаментозное лечение не проводят.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением.

Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день.

У пациенток, страдающих заболеваниями крови с нарушением гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранда), лечение следует проводить консервативно. После консультации гематолога назначают специфическую терапию основного заболевания: кортикостероиды, иммунодепрессанты — при аутоиммунной тромбоцитопении, инфузию криопреципитата или антигемофильной плазмы — при болезни Виллебранда, этамзилат — в обоих случаях. Однако при массивном внутрибрюшном кровотечении и кровоизлиянии в яичник для надёжного гемостаза приходится прибегать к удалению яичника.

Консервативное лечение необходимо проводить в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Ухудшение общего состояния, появление объективных признаков внутреннего кровотечения или нарастание анемии — показания к оперативному лечению.

Следует отметить, что консервативное ведение больных с лёгкой формой апоплексии, невозможность при таком ведении больных удаления сгустков крови и промывания брюшной полости (т.е. всего того, что возможно во время лапароскопии) приводят к развитию спаечного процесса органов малого таза в 85,7% случаев, бесплодию — в 42,8% случаев и рецидиву апоплексии яичника — в 16,3% случаев. При лёгкой форме апоплексии в настоящее время пересматривают вопросы тактики в пользу лапароскопии в тех случаях, когда женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции. Показания к экстренному проведению лапароскопии:

• жалобы на боль внизу живота;
• наличие жидкости в малом тазу, видимой при УЗИ.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При необходимости диагностическая лапароскопия становится лечебной.

Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом. Внедрение в практику эндоскопических методов явилось важнейшим этапом, обеспечивающим эффективность сохранения и восстановления репродуктивной функции. Достижения эндоскопических оперативных технологий полностью изменило подход к проведению оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста. Если раньше задачей хирурга было удаление патологического образования или повреждённого органа путём чревосечения, то в настоящее время основная цель — ликвидация патологических изменений при сохранении целостности органов и репродуктивной функции женщины.

Клиницисты отдают предпочтение лапароскопии. Операция с лапароскопическим доступом имеет существенные преимущества, выражающиеся в психологическом эффекте в связи с отсутствием значительного косметического дефекта и выраженного болевого синдрома; в быстром выходе из наркоза; раннем активном поведении и меньшем использовании анальгетиков в послеоперационном периоде; менее длительном пребывании в стационаре после операции, а также позволяет достичь полноценной реабилитации больных, в том числе репродуктивной функции у молодых женщин. Один из дискуссионных лечебнотактических вопросов при ДОЯ — выбор объёма оперативного вмешательства. Объём операции, как правило, определяется характером и степенью распространённости патологического процесса, а в репродуктивном возрасте пациенток — дальнейшими их планами деторождения.

В литературе обсуждают вопрос об объёме оперативного вмешательства при разрыве яичника. Отмечено, что целесообразно наиболее щадящее вмешательство на яичнике. Основанием для такого подхода служит понимание исключительной важности яичника как эндокринного и генеративного органа, что диктует необходимость сохранения любой по величине функционирующей его части.

Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана. Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом.

При выявлении острого аппендицита во время операции показана консультация хирурга. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.

У женщин с апоплексией яичника во время лапароскопии целесообразно проведение органосохраняющих операций: гемостаз (ушивание или коагуляция яичника), эвакуация и удаление сгустков крови, реже резекция яичника.

Рекомендованы следующие этапы эндоскопической операции при апоплексии яичника:

• остановка кровотечения из разрыва яичника: коагуляция, ушивание или резекция яичника;
• удаление сгустков крови из брюшной полости;
• осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами.

При разрыве белочной оболочки проводят коагуляцию кровоточащих сосудов с помощью биполярного коагулятора, при диффузном кровотечении из разрыва жёлтого тела используют эндотермию или длительную аппликацию электрокоагулятора. Недопустимо применение вазоконстрикторов в ходе операции, в связи с возможным рецидивом кровотечения после окончания их действия. Важно обратить внимание на аккуратное и бережное проведение коагуляции, так как возможно усиление кровотечения при её проведении.

Аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков (перекрутом ножки кисты, маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения).

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапаротомии —12 дней, после лапароскопии —7 дней.