Метастатические опухоли яичников

Возникают в возрасте женщин до 40 лет и составляют от 5 до 20% злокачественных новообразований яичников. Первичный очаг может располагаться в органах желудочно-кишечного тракта (желудок, кишечник, желчный пузырь, поджелудочная железа), молочной железе, матке. В первом случае метастазы в яичниках называются опухолями Крукенберга. Метастазирование возможно лимфогенным, гематогенным или имплантационным путем. Опухоль, как правило, двухсторонняя, имеет округло-овальную форму плотной консистенции с участками размягчения в связи с отёком или некрозом тканей. Характерна крупнобугристость и неоднородность образования, в 70% случаев имеет место асцит. Микроскопически определяется структура опухоли, характерная для первичного очага. В области заднего дугласова кармана нередко определяется мелкобургистое образование — метастаз Шнитцлера. Клиническая картина метастатического рака яичников бедна, маскируется признаками основного заболевания. Лечение индивидуальное.

 

Неэпителиальные опухоли

Представлены многочисленной группой опухолей, которые встречаются относительно редко (10-20% всех новообразований яичников). Прогноз широко варьирует. Некоторые из опухолей продуцируют гормоны, другие — относительно специфичные маркеры (СЕА, альфа-фетопротеин,?-хорионический гонадотропин человека (?-h CG, СА 125). Основную часть больных составляют молодые женщины. К неэпителиальным опухолям в первую очередь относятся герминогенные опухоли, опухоли стромы полового тяжа, липидоклеточные опухоли.

Герминогенные опухоли

Составляют 10% всех новообразований яичников. Возникают преимущественно в детском и молодом возрасте из элементов недифференцированной гонады. Гормональной активностью не обладают.

Доброкачественные кистозные тератомы (в том числе дермоидные кисты) составляют 25% всех доброкачественных опухолей яичников, злокачественные формы встречаются редко (3-5% случаев). К злокачественным герминогенным опухолям относятся дисгерминомы, опухоли энтодермального синуса, эмбриональные карциномы, хориокарциномы.

Дисгерминомы — наиболее часто встречающиеся опухоли этой группы. Развиваются на фоне гипоплазии полового аппарата, псевдогермафродитизма или нормальной половой функции. Характеризуются ранним лимфогенным метастазированием. Обладают высокой чувствительностью к лучевой терапии.

У больных с односторонней локализацией процесса в рамках I стадии возможно выполнение органосохраняющих операций. В большинстве случаев уместны адъювантная химиотерапия или лучевое воздействие на зону подвздошных и парааортальных лимфоузлов. Показатели пятилетней выживаемости при одностороннем поражении превышают 90%.

Прогноз при опухолях энтодермального синуса, продуцирующих альфа-фетопротеин, хориокарциномах, продуцирующих?-хорионический гонадотропин (?-h CG, и эмбриональных карциномах, секретирующих оба названных маркера, остается неудовлетворительным. Для этих опухолей характерно быстрое лимфогенное и гематогенное метастазирование. Лечение включает хирургическое вмешательство и химиотерапию независимо от степени распространения опухолевого процесса.

Опухоли стромы полового тяжа

Составляют 5% от всех новообразований яичников. Развиваются из гормонопродуцирующих элементов, секретируют эстрогены или андрогены, обусловливающие развитие феминизации или маскулинизации. Поэтому в отличие от эпителиальных эти опухоли имеют выраженную клиническую симптоматику. Для них характерна высокая частота метастазирования в регионарные лимфоузлы. В данную группу входят гранулезо-стромально-клеточные опухоли, текомы, фибромы, андробластомы и гинандробластомы. Они могут быть доброкачественными (текомы), промежуточными и злокачественными, что не всегда отражается результатами гистологического исследования. Рецидив может возникнуть через много лет после лечения.

Диагностика осуществляется подобно таковой при раке яичников. При наличии признаков вирилизации необходимо проведение дифференциальной диагностики с гипофизарными и адреналовыми опухолями.

Лечение в большинстве случаев состоит в экстирпации матки с придатками. По показаниям выполняется лимфаденэктомия, удаление большого сальника, химиотерапия или лучевая терапия на зону регионарных лимфоузлов. Консервативная тактика оправдана у молодых женщин с односторонним поражением при отсутствии отягощающих прогноз факторов.

Клинические формы рака молочной железы

Узловая форма

Локальный рост в виде узла встречается наиболее часто. Пальпаторно выявляют плотное, округлое, бугристое образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. При пальпации, как правило, безболезненно. В случае расположения под соском и малых размерах опухоли, первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение (симптом умбиликации). Указанные явления происходят за счёт вовлечения в процесс связок Купера. Лимфатический отёк кожи («лимонная корка») — более поздний симптом рака молочной железы. Увеличение, уплотнение подмышечных лимфатических узлов даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими контурами должно вызвать подозрение на рак молочной железы.

При УЗИ характерно превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внутренняя структура.

При маммографии выявляют солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащую микрокальцинаты. Могут определяться «дорожка» к соску или грудной мышце, инфильтрация кожи, увеличенные повышенной плотности и округлой формы подмышечные лимфатические узлы. Выявление скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску свидетельствует о внутрипротоковом росте опухоли.

Отечная форма

Отёчная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, гиперемией, обычно без подлежащего пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак – наличие отека железы, определяется преимущественно осмотром и пальпацией. Эхографическим признаком отека железы может являться утолщение кожи.

Рентгенологически (маммография) может определяться опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжистости.

Если данные биопсии кожи выявляют наличие в ней раковых эмболов и отсутствует локализованная опухолевая масса, при клинической классификации применяют категорию T4d (воспалительный рак, cancer inflammatory), а при наличии опухоли, отека железы и отсутствии раковых эмболов в коже – Т4в.

Рак Педжета

Рак соска и ареолы считают наиболее благоприятной формой. Клинически проявляется в виде явлений мацерации (экземы) и изъязвления соска. Больные нередко длительно наблюдаются у дерматологов. При медицинских осмотрах наличие корочки ошибочно расценивают как высохший секрет из протоков. При прогрессировании заболевания сосок разрушается и на его месте возникает язвенная поверхность.

Довольно часто рак Педжета сочетается с инвазивной протоковой карциномой. В такой ситуации больная выявляет узел в молочной железе, но не обращает внимания на изменения соска.

УЗИ неинформативно. При маммографии можно выявить признаки непальпируемой инвазивной карциномы в виде микрокальцинатов или перестройки структуры ткани железы под соском.

Рожистоподобная форма

Данная форма рака молочной железы сопровождается выраженной гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаще всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы.

УЗИ и маммография малоэффективны. Данные УЗИ могут быть интерпретированы как характерные и для воспалительного процесса, а маммография затруднена из-за невозможности провести полноценную компрессию железы. При дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями молочной железы в любом сомнительном случае необходима биопсия ткани образования (предпочтительнее трепан-биопсия).

Маститоподобная форма

Молочная железа увеличена в объёме за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангоит) или гиперемирована. В глубине пальпируется инфильтрат без признаков размягчения. Железа ограничена в подвижности. Часто наблюдают повышение температуры тела, хотя и не обязательно до высоких цифр. Не бывает лейкоцитоза. При ТАБ — гнойного отделяемого нет или получают гнойно-геморрагическое содержимое.

В дифференциальной диагностике маститоподобной формы рака молочной железы наиболее эффективна сцинтимаммография. УЗИ неинформативно, маммография затруднена из-за технических проблем (невозможность компрессии железы) и высокой плотности ткани.

Скрытый рак

Первый клинический признак — увеличение поражённых метастазами подмышечных лимфатических узлов, без определяемой клинически опухоли в самой железе. Зачастую больных долго лечат от лимфаденита «инфекционной» природы и они попадают к онкологу уже при появлении отдалённых метастазов.

При наличии увеличения подмышечных лимфатических узлов показано проведение УЗИ и маммографии, ТАБ лимфатических узлов под контролем УЗИ. Использование маммографии, КТ, МРТ, сцинтимаммографии позволяет локализовать первичную опухоль молочной железы.

При отсутствии данных за первичную опухоль в молочной железе, показано выполнение хирургической биопсии подмышечных лимфатических узлов для проведения гистологического и гистохимического анализов.

6. +74+70

Определение

Рак тела матки – злокачественная опухоль, развивающаяся из эндометрия, выстилающего тело матки.

Этиология и патогенез

В постменопаузальном возрасте риск возникновения рака эндометрия повышают такие факторы:

• Раннее начало менструальной функции.

• Позднее вступление в менопаузу.

• Ожирение.

• Наличие сахарного диабета и повышенного артериального давления.

• Колоректальный рак у пациента или у близких родственников (отягощенная наследственность).

• Рождение только одного ребенка или отсутствие детей.

• Бесплодие, нерегулярные месячные или эндометриальная гиперплазия в анамнезе.

Риск развития рака эндометрия связан с концентрацией женских половых гормонов (эстрогенов) в организме, влияющих на эндометрий в течение всей жизни женщины.

Существуют два патогенетических варианта рака тела матки:

1. Гормонозависимый рак матки, в патогенезе этого рака играет роль длительная гиперэстрогения. Гормонозависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых процессов эндометрия. К факторам риска гормонозависимого рака тела матки относят бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, наследственную отягощенность по раку с эндокринно-метаболическим патогенезом (рак молочной железы, эндометрия, яичников, толстой кишки), гормонопродуцирующие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе, применение тамоксифена при лечении рака молочной железы.

2. Автономный вариант рака эндометрия возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. Считается, что в развитии автономного варианта рака эндометрия играет роль выраженная депрессия Т-системы иммунитета на фоне нарушений адаптационного гомеостаза. Изменения иммунитета состоят в значительном снижении абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, угнетении всех субпопуляций Т-лимфоцитов. Автономный рак тела матки развивается в более старшем возрасте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он развивается у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов. Опухоль имеет низкую дифференцировку, низкую чувствительность к гормонотерапии, происходят ранняя инвазия в миометрий и метастазирование.

Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 1988)

Стадия IA - опухоль ограничена эндометрием.

Стадия IB - инвазия менее чем на 1/2 толщины миометрия.

Стадия 1С - инвазия более чем на 1/2 толщины миометрия.

Стадия IIA - опухоль захватывает только эндоцервикальные железы.

Стадия IIB - инвазия в строму шейки.

Стадия IIIA - распространение опухоли на серозную оболочку и (или) придатки, а также (или) положительные результаты перитонеального цитологического исследования.

Стадия IIIB - метастазы во влагалище.

Стадия IIIC - метастазы в тазовые и (или) парааортальные лимфатические узлы.

Стадия IVA - распространение опухоли на мочевой пузырь и (или) слизистую оболочку кишечника.

Стадия IVB - отдаленные метастазы, в том числе в брюшные и (или) паховые лимфатические узлы.

Для стадий IA-IVB дополнительно вводят параметр G.

G1 - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост менее 5%.

G2 - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 6-50%.

G - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост более 50%.

Классификация рака эндометрия по системе TNM

Т - первичная опухоль.

Tis - преинвазивная карцинома.

T1 - карцинома, ограниченная телом матки.

Т1а - полость матки не увеличена.

Т1б - полость матки увеличена (по зонду более 8 см).

Т2 - переход на шейку матки.

ТЗ - переход на нижнюю треть влагалища и параметрий.

Т4 - переход на прямую кишку, мочевой пузырь или распространение опухоли за пределы малого таза.

N - региональные лимфатические узлы

Nx - не пальпируются.

Nx- - - не поражены.

Nx+ - поражены } при гистологическом исследовании.

N0 - не поражены

N1 - поражены } при лимфографии.

N2 - пальпируются увеличенные лимфатические узлы.

М - отдаленные метастазы

МО - не обнаружены.

Ml - обнаружены.

Пути распространения рака эндометрия

• Вниз из полости матки в цервикальный канал.

• Через просвет маточных труб к яичникам.

• Гематогенный путь, приводящий к возникновению отдаленных метастазов.

• Лимфогенный путь.