Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Больной 40 лет, крановщик, переведен в клинику для обследования. Болен около года, в течение которого отмечались волнообразная темп до 40гр, потливость, кожный зуд.
1. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина – Катца). Это первичное опухолевое образование, характеризующееся з/к гиперплазией в лимфоидной ткани с образованием в л/у лимфогранулем. 2. III-Б стадия (поражение органов – селезенки; Б - наличие признаков интоксикации). 3. Триада: Лихорадка, потливость, кожный зуд. 4. Критерии: Обнаружение в биоптате лимфатического узла клеток Ходжкина и Березовского – Штернберга – Рида. 5. Л/у состоит из коркового слоя, паракортикального слоя и мозгового вещества. Каждый узел заключен в фиброзную капсулу, которая распространяется в паренхиму в виде перегородок (трабекул). Т-лимфоциты занимают периферийную область л/у и концентрируются в межфолликулярной зоне и в паракортикальной области. В-лимфоциты в корковом веществе л/у содержатся внутри первичных и вторичных лимфоидных фолликулов. Л/у выполняют роль механических и биологических фильтров, депонируют лимфу, перераспределяют жидкость, участвуют в кроветворении. Иммунокомпетентные клетки участвуют в распознавании Аг и формировании иммунного ответа. 6. Дифдиагноз с хронический лимфолейкозом, неходжкинскими лимфомами, инфекционным мононуклеозом, корью, краснухой, аденовирусной инфекцией, гепатитом С, бруцеллезом, туляремией, сифилисом, твс, саркоидозом. 7. Для хронического лимфолейкоза характерно наличие лимфоцитов и пролимфоцитов, для лимфогранулематоза – клетки Ходжкина и Березовского – Штернберга – Рида. 8. Да, часто, при условии отсутствии лейкемизации (поражения костного мозга). 9. Обязателен развернутый анализ крови. При наличии болезненности, воспаления – эмпирическая Аб-терапия на 7 дней. Затем контрольное обследование. При отсутствии положительной динамики (или при наличии изменений в анализе крови) – пункционная биопсия л/у. При необходимости – стернальная пункция. Избегать тепловых процедур на область л/у. 10. Выберите тактику лечения пациента. Протокол МОРР (химиотерапия препаратами: мехлоретамин (азотный иприт), винкристин (онковин), прокарбазин и преднизон – ABV + облучение по радикальной программе).
Задача № 20 (20А) Больная Н, 48 лет, предъявляет жалобы на схваткообразные в животе, частый жидкий стул до 13-14 раз/сутки с примесью крови, слизи, повышение t до 380С, боли в крупных суставах, похудание, слабость, головокружение.
1. Дз: НЯК тотальный, тяжелое течение, хроническая непрерывно-рецидивирующая форма, обострение. Стеноз ректосигмоидального отдела. Полипы прямой кишки. Узловатая эритема голеней. Железодефицитная анемия 2ст. 2. Характерные признаки: относительно молодой возраст, многократная кровавая диарея с примесью слизи, приступообразные боли в животе, интоксикация, поражение прямой и сигмовидной кишки, наличие язв при РРС, отрицательные результаты бак.посева. Внекишечные проявления: кожные проявления, артралгии, уменьшение массы, гиперкоагуляция. 3. Количество дефекаций/сут, выраженность кровавой диареи, ЧСС, Hb, эндоскопические и внекишечные проявления, распространенность процесса, наличие осложнений. 4. Внекишечные проявления: полиартрит или полиартралгии, узловатая эритема, стоматит, ирит, иридоциклит, увеит, панофтальмит, первично-склерозирующий холангит, жировая печень, амилоидоз, нефротический синдром, аутоиммунная гемолитическая анемия? и тиреоидит? 5. ОАК, ОАМ, БАК, копрограмма, РРС и КС с биопсией для морфологической диагностики, при невозможности проведения колоноскопии – ирригоскопия с Ва. 6. Верификацию диагноза можно провести с помощью морфологической диагностики биоптатов: выявление негранулематозного воспаления слизистой толстого кишечника, хронической инфильтрация собственной пластинки эозинофилами, нейтрофилами, лимфоцитами, опустошение бокаловидных желез, абсцессы крипт. 7. Ирригоскопия с Ва: зернистость и ячеистый рельеф слизистой прямой, сигмы и поперечки; сглаженность гаустр, кишка в виде «водопроводной трубы». В ректум неправильной формы образование, похожее на бляшку (псевдополипы, рак?). Множественные дефекты наполнения. 8. Дифдиагноз с инфекционными заболеваниями кишечника, болезнью Крона, раком толстого кишечника, ишемическим колитом, дивертикулярной болезнью. 9. Осложнения НЯК: стриктуры, перфорация кишечника, профузное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, полипоз, малигнизация, язвенный стоматит, реактивный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, гепатит.
10. Стол 4 (исключается клетчатка, молоко, соки, пряности), преднизолон 20-40мг/д (тяж.течение 1мг/кг), сульфасалазин 2г/д, микроклизмы с гидрокортизоном, метронидазол, при резистентной форме – цитостатики (метотрексат 25мг в/м 2р/нед, азатиоприн 2мг/кг/д, в теч 12нед), парентеральное питание, гемотрансфузии по 250мл, препараты железа?? (N. Fe 9-31,3мкмоль/л): Актиферрин по 1 капс 2–3 р/сут, Венофер 5–10 мл 1–3 р/нед, инфузионная терапия, витамины A,B,C,D,К, ГБО, плазмаферез, гемосорбция. 11. Показания к операции: наличие осложнений (перфорация кишки, токсическая дилатация толстой кишки, кровотечение, ОКН, не эффективность консервативной терапии, наличие полипов или рака на фоне воспаления). 12. Рекомендации: диета, наблюдение гастроэнтеролога, постоянный прием салицилатов, постепенное снижение дозы преднизолона до поддерживающй дозы 5 мг. Фитотерапия, препараты железа, витамины. Tab. Sulfasalazine 0,5 № 60. В 1 день по 500 мг 4 р/д; во 2-й день по 1 г 4 р; в 3-й и последующие дни по 1,5-2 г 4 р. После стихания острых клинических симптомов поддерживающую дозу по 500 мг 3-4 р/д в течение нескольких месяцев.
Задача № 21 (21А) Больной К., 30 лет, поступил в ревматологическое отделение областной больницы с жалобами на боли давящего характера за грудиной при ходьбе, головокружение, приступы удушья по ночам. Больным себя считает с 16-летнего возраста, когда перенес фолликулярную ангину. 1. Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза. 2. ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС – горизонтальная, угол = 0, признаки ГЛЖ (Rv5 > Rv4, депрессия ST с переходом в «-»Т, в результате возникает систолическая перегрузка ЛЖ). 3. Рг конфигурация сердца: аортальная (сапог), увеличенный ЛЖ. 4. Коронарная недостаточность. 5. Плохое кровоснабжение ГМ. 6. ОЛЖСН. 7. Аортальный порок, при котором снижается давление в аорте это приводит к малой экскурсии и недостаточности их подвижности. 8. Снижение САД связано со снижение СВ. 9. Причина порока: в 16 лет была ОРЛ. 10. Дз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН 2А, 3ФК.
Задача № 22 (22А) И., 47 лет, обратился к кардиологу. Больного в течение 2 лет беспокоят загрудинные сжимающие боли при ходьбе на расстояние 150 – 200 метров по ровной местности или при подъеме более 1 лестничного пролета. 1. Нагрузочная проба положительна. Дз: ИБС. СК напряжения II ФК. 2.По классификации стенокардии напряжения Канадского сердечно-сосудистого общества при II ФК боли возникают при ходьбе или быстром подъеме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциальном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100-200м по ровной местности или подъем более 1 лестничного пролета по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях. 3. Кроме болевого синдрома, признаками стабильной СК м.б. так называемые его эквиваленты: одышка и резкая утомляемость при нагрузке. Эти симптомы должны уменьшаться при прекращении воздействия провоцирующего фактора или после приема нитроглицерина. 4. Критерий положительной нагрузки пробы при ВЭМ – изменения ЭКГ в виде горизонтальной депрессии ST более 1мм продолжительностью более 0,08 с.
5. При нагрузочных пробах можно выявить признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом у больных со СК напряжения: типичный болевой синдром, депрессия ST более 2мм, сохранение депрессии ST более 6 мин после прекращения нагрузки, появление депрессии сегмента ST при ЧСС менее 120 в минуту, наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъем ST во всех отведениях, за исключением avR, отсутствие повышение АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку, возникновение аритмий сердца (особенно ЖТ). 6. Метод коронарной ангиографии (золотой стандарт). 7. Показания: СК напряжения III ФК и выше при отсутствии эффекта лекарственной терапии; СК напряжения I-II ФК после ИМ; СК напряжения с блокадой ножек пучка Гиса в сочетании с признаками ишемии; по данным сцинтиграфии миокарда; тяжелые желудочковые аритмии; стабильная СК у больных, которым предстоит операция на сосудах, реваскуляризация миокарда (баллонная дилатация, АКШ); уточнение диагноза по клиническим или профессиональным соображениям. 8. Нитраты, В-АБ или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (бензодиазепины – дилтиазем; фенилалкиламины – верапамил), гепарин, аспирин. 9. Селективные В-АБ (атенолол, метопролол, бетаксолол). 10. П/п для В-АБ: синусовая брадикардия, артериальная гипотензия, выраженная СН, обструктивные заболевания легких, гипергликемия, гиперлипидемия, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, эрективная дисфункция, психогенная депрессия.
Задача № 23 (23А) Больная Б., 56 лет, отмечает жалобы на приступы удушья и стеснения в груди, сухой кашель по ночам, свистящее дыхание, постоянную заложен-ность носа. Отмечает усугубление симптомов после респираторных инфекций… 1. Дз: БА, эндогенная форма, персистирующее течение средней степени тяжести, обострение средней степени. БА – это хроническое воспалительное заболевание ДП, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, кашлем, одышкой и приступами удушья, вызванные нарушением бронхиальной проводимости и длительности. 2. Приступы удушья и сухого кашля по ночам, свистящие хрипы, появление симптомов в связи с респираторной инфекцией, контактом с холодным воздухом, физической нагрузкой. По данным спирометрии: вентиляционные нарушения по обструктивному типу средней степени. Бронходилатационная проба и суточная пикфлоуметрия выявляют обратимую обструкцию и вариабельную бронхиальную обструкцию. В мокроте единичные эозинофилы.
3. Внутренние: генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность бронхов, пол, раса. Внешние: домашние, растительные, профессиональные аллергены, аэрополлютанты, респираторная инфекция. Атопия – врожденная склонность к аллергическим заболеваниям. Гиперреактивность бронхов – такое состояние рецепторов бронхов, когда они резко реагируют бронхоспазмом и появлением сухих хрипов в легких. 4. Механизмы: Воспаление приводящее к формированию гиперреактивности бронхов, спазм мышц ДП, гиперсекреция слизи, отек, приводят к обструкции, проявляющегося в виде одышки и удушья. Механизм развития атопической БА – взаимодействие Аг с Ат (IgE) – воспаление ДП. 5. Необходимо проведение кожных проб с аллергенами, велоспироэргометрии, ФБС для исключения органической обструкции. 6. Классификация: Аллергическая, не аллергическая. По степени тяжести. По форме: эндогенная, экзогенная, смешанная. Клинико-патогенетические варианты: атопически инфекционно-зависимая, аутоимунная, дисгормональная, нервно-психическая, адренэргическая, холинэргическая, аспириновая, пищевая. По фазе: обострение, ремиссия и стойкая ремиссия. 7. Степени тяжести: 1) легкая (интермитирующая) – реже 1 р/нед, ночные симптомы редкие, ОФВ1 > 80%; Вариабельность обструкции меньше 20% 2) легкая (персистирующая) – чаще 1 р/нед, но реже 1 р/день, ночные симптомы чаще 2р/мес. ОФВ1 >80%, ВО 20-30%. 3) средняя персистирующая – ежедневные, ночные симптомы чаще 1 р/нед, больные принимают каждый день В2-АМ, ОФВ1 – 60-80%, ВО>30%. 4) тяжелая персистирующая – ежедневные, ночные симптомы частые, ограничение физ.нагрузки, ОФВ1<60%, ВО-30%. 8. Диффдиагноз с заболеваниями, сопровождающимися бронхиальной обструкцией: ХОБЛ, экзогенным аллергическим альвеолитом, бронхолегочной дисплазией, муковисцидозом, БЭБ. 9. Бронходилатационный тест предполагает проведение исходной спирометрии с последующей ингаляцией бронходилататора (сальбутамола, беротека) с проведением повторной спирометрии через 20 мин. Прирост результата более чем на 15-20% свидетельствует в пользу БА. 10. Степень тяжести астмы соответствует 3 ступени заболевания. Показан регулярный прием ИГКС (200-1000 мкг/с будесонида или эквивалента) + ингаляционный В2-АМ длительного действия или + теофиллины замедленного освобождения, или антилейкотриены. Возможна монотерапия ИГКС в дозе более 1000мкг. 11. Купирование приступа удушья: В2-АМ короткого действия (беротек, сальбутамол), антихолинергические препараты через небуйлайзер или спейсер, теофиллины короткого действия. При тяжелом обострении ГКС через рот или парентерально, О2-терапия. Rp: Aer.Fenoteroli 15ml/D.t.d.№1/S.По 1 вдоху до купирования приступа. 12. Постоянный прием базисного препарата – ИГКС (800 мкг/с будесонида или эквивалента) + сальметерол 1 инг. 2р/сут. Для купирования приступа ингаляции В2-АМ короткого действия (сальбутамол, беротек). Теофиллины продленного действия (теопек). Наблюдение пульмонолога, посещение занятий астма-школы, проведение систематического пикфлоуметрического контроля.
Задача № 24 (24А) Больной А, 29 лет, поступил в клинику с жалобами на желтушность склер, усиливающуюся после физических переутомлений, переохлаждений. Отмечал также повышенную утомляемость, постоянное чувство тяжести в правом подреберье. 1. Дз: Доброкачественная гипербилирубинемия типа Жильбера (семейный гепатоз). 2. У больного печеночная желтуха. 3. Выделяют гепатоцеллюлярную и постгепатоцеллюлярную (канальцевая). 4. Гепатоцеллюлярную желтуху делят на премикросомальную, микросомальную и постмикросомальную. 5. Содержание непрямого Br в крови увеличивается также и при надпеченочной желтухе. 6. Надпеченочная желтуха обусловлена гемолизом эритроцитов. Отсутствие анемии, нормальная резистентность, форма и диаметр эритроцитов, отсутствие спленомегалии, ретикулоцитоза позволяют исключить гемолитическую анемию. 7. Нарушен процесс конъюгации непрямого Br с глюкуроновой кислотой (ГК) вследствие дефицита УДФ-глюкуронилтрансферазы – фермента, который катализирует этот процесс. Кроме того, происходит нарушение транспортной функции белков, доставляющих неконъюгированный Br на эндоплазматическую сеть гепатоцита. 8. Дифдиагноз с гемолитическими желтухами, преимущественно наследственным микросфероцитозом, а также с синдромом Криглера-Найяра (отсутствием или значительной недостаточностью УДФГ). 9. Причины: Недостаточно собранный анамнез; Недооценка зависимости гипербилирубинемии от таких провоцирующих моментов, как физическое переутомление, переохлаждение; Не предпринимались попытки выявления маркеров вирусных гепатитов; 10. В моче не повышен уровень Br т.к. непрямой Br не проходит через почечный фильтр. 11. Больным с сидромом Жильбера проводится лечение фенобарбиталом 0,05г 2-3р/д и зиксоринам 200г 3р, которые являются индукторами транспортных белков и глюкуронилтрансферазы. 12. В связи с благоприятным во всех отношениях жизненным прогнозом лица с синдромом Жильбера нуждаются только в постановке точного диагноза, лечении фенобарбиталом или зиксорином в течение 2-4 недель, интенсивной психотерапии, которая, приводит к облегчению самочувствия больного.
Задача № 25 (25А) Больная И, 18 лет, доставлена в больницу с жалобами на сильные боли в левом коленном суставе, одышку при ходьбе, повышение температуры до 38,50С, потливость. 1. В патологический процесс вовлечены крупные суставы и сердце. 2. Имеется полиартрит, который характеризуется острым началом, поражением крупных суставов, мигрирующим характером поражения суставов с поочередным воспалением суставов. 3. Подобное поражение суставов характерно для ревматического полиартрита. 4. Можно думать об острой ревматической лихорадке. 5. При постановке диагноза следует использовать критерии Американской кардиологической ассоциации. У больной, перенесшей носоглоточную инфекцию, выявлен высокий уровень антистрептолизина О, два больших критерия: кардит и полиартрит, и малые критерии: положительные острофазовые показатели, что свидетельствует о большой вероятности ОРЛ. 6. Поражение миокарда и эндокарда. На поражение миокарда указывают: расширение границ сердца, ослабление тонов, мягкий систолический шум на верхушке, не распространяющийся в аксиллярную область, удлинение интервала PQ. Усиление в процессе наблюдения за больной систолического шума на верхушке сердца с иррадиацией в его аксиллярную область, обусловлено, скорее всего, развитием вальвулита митрального клапана. 7-8. Необходимо ЭхоКГ с использованием допплеровской техники, позволяющее оценить анатомическую структуру сердца и состояние внутрисердечного кровотока, в том числе выявить митральную или аортальную регургитацию, как ранний признак вальвулита. 9. Острая ревматическая лихорадка: кардит (миокардит, митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, СН I (ФК I). 10. Лечение ОРЛ включает: - госпитализацию, - постельный режим в течение первых 2-3недель, - этиотропную терапию бензилпенициллином 1,5 – 4 млн. ЕД в сутки в/м в 4 введения; - Преднизолон 20мг утром в течение 2 недель, затем дозу снижать каждую неделю на 2,5 мг, затем перевести больного на лечение НПВП. 11. Первичная профилактика направлена на предупреждение первой атаки ОРЛ. Основу первичной профилактики ОРЛ составляет своевременная диагностика и адекватная терапия БГСА-инфекции глотки (ангина, фарингит). 12. Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирование заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Она осуществляется путем регулярного введения пенициллина пролонгированного действия (бензатин-пенициллина) в дозе 2,4 млн. ЕД в/м каждые 3 недели.
Задача № 26 (26А)
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-07-16; просмотров: 885; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 13.59.205.183 (0.037 с.) |