Биологические, психодинамические и когнитивно-бихевиоральные модели депрессии. (рас, РН)

Настроение – внутреннее эмоциональное состояние субъекта, аффект – его внешнее выражение.

В DSM IV расстройства настроения, депрессии и мании объединены под названием расстройства настроения.

Расстройства настроения – тяжелые искажения настроения, при которых преобладает крайняя выраженность аффекта (бурное ликование или глубокая депрессия) и которые растягиваются на длительные сроки + являются дезадаптивными.

Два главных настроения: мания (глубокое, нереалистичное чувство возбуждения и эйфории) и депрессия (ощущение исключительной печали и подавленности). Депрессия высоко коморбидна с тревожными р-вами (доказано на уровне самоотчета, генетическом). У обоих видов симптомов выделяется негативный аффект. Однако, у тревожных людей так же присутствует позитивный аффект (возбуждение, гордость, интерес), а у депрессивных – нет. + по Беку – у людей с тревожным р-вом – преобладают когниции связанные с угрозой, а у депрессивных – когниции связанные с утратой, безнадежностью.

Классификация.

Р-ва униполярные: встречаются чаще, человек переживает только депрессивные эпизоды

Р-ва биполярные: человек переживает как депрессивные, так и маниакальные эпизоды

Дифференциация по:

1. тяжести – по числу дисфункций, переживаемых в разных аспектах жизни и относительному уровню нарушений в данных сферах;

2. длительности – является ли расстройство острым, хроническим или реккурентным

Разновидности:

Униполярные р-ва:

Распространенность (по Каплану):

Р-ва настроения, особенно униполярная депрессия – самое распространенное психическое нарушение у взрослых людей (в теч-и жизни 20% женщин и 10% мужчин болеют униполярной депрессией), при этом лишь 20-25% больных депрессиями получают лечение.

Биполярными р-ва – у 1% людей.

Большинство расстр-в настроения – в раннем и среднем зрелых возрастах.

РАС (Вертоградова)

Содержание	Эмоции	Моторный комп-т	Идеаторный комп-т	Заболевание
Меланхолическое	+	+	+	БАР
+	-	-	Дистимия
Тревожное	+	+	+	ГТР
+	-	-	Тревожное РЛ
Апатичное	+	+	+	Шизофрения
Маскированное	-	+	+	Психосоматика

 

Разновидности

Униполярные РН

Депрессии, не являющиеся РН - почти всегда рез-т недавнего стресса. По Боулби (1980) реакция утраты (супруга, члена семьи) обычно состоит из 4х фаз:

1. Оцепенение и неверие – могут длиться от неск-х часов до недели, прерываются взрывами горя, паники, гнева.

2. Тоска по утраченному – может длится месяцами, годами (реже); часто гнев и бессонница. На этой фазе скорее тревога, нежели депрессия. Постепенно интенсивность тоски снижается.

3. Дезорганизация и отчаяние – утрата признается как неизбежность, признает необходимость обретения новой идентичности (например, вдовы). В этой фазе чел-к может удовлетворять критериям тяжелой депрессии.

4. Некоторая реорганизация – постепенно восстанавливается способность реагировать на внешний мир, печаль отступает, человек более продуктивно разбирается с вызовами, кот-е бросает жизнь.

Слабые и умеренные депрессивные р-ва

-Дистимия(F34.1) – устойчивое депрессивное настроение большее число дней в году на протяжении минимум 2 лет + хотя бы 2 из 6 симптомов (1. плохой аппетит/переедание; 2. нарушение сна; 3. низкий уровень энергии; 4. низкое самоуважение; 5. трудность сконцентрироваться или принять решение; 6. ощущение безнадежности)

Средняя продолжительность дистимии – 5 лет (может длиться до 20 лет). Не должно быть (гипо)маникальных эпизодов + тяжесть и устойчивость не должны удовлетворять критериям тяжелой депрессии.

- Расстройство приспособления с депрессивным настроением – поведенчески неотличимо от дистимии, но длится не дольше 6 мес. + наличие психосоциального стрессора, которй мог бы оказать воздействие в пределах 3х месяцев до начала депрессии. Симптомы, вызванные утратой, сюда не входят.

-Тяжелое депрессивное р-во – больше симптомов, чем у дистимии и симптомы должны быть более стойкими (без промежутков хорошего настроения). В течение минимум 2х недель больной должен большую часть дня испытывать депрессивное настроение или потерю интереса к приятному времяпрепровождению + хотя бы 4 из 7 симптомов (1. утомляемость/потеря энергии; 2. бессонница или чрезмерно длительный сон; 3. пониженный аппетит (или, реже, наоборот); 4. заторможенность (замедление физической и умственной деятельности); 5. сниженная способность к мышлению и концентрации; 6. чрезмерное самоуничижение; 7. реккурентные мысли о смерти/суициде). Так же в течение жизни не должно быть (гипо)маникальных эпизодов, иначе это уже депрессивный эпизод БАР.

При тяжелой депрессии так же характерны более тяжелые когнитивные и мотивационные симптомы («я неудачник» à «ничего не хочу делать, все равно не получится»)

ТДР так же может иногда сопровождаться психотическими симптомами(если есть – прогноз хуже) (потеря контакта с реальностью + бред + галлюцинации). Как правило галлюцинации и бред конгруэнтны настроению (если не конгруэнтны – прогноз хуже).

ТДР может сосуществовать с дистимией – «двойная депрессия» - хроническая умеренная депрессия + время от времени «большие» депрессивные симптомы.

Следует уточнять единично ТДР или реккурентно. Следует отличать рецидив (симптомы возвращаются через маленький отрезок времени – основный эпизод депрессии еще не прошел) от реккурентности.

Причинные Факторы:

Биологические

-Наследственные – согласно некоторым работам униполярная депрессия имела место у 2.1% биологических родственников тяжело депрессивных субъектов (0.3% у биологических родственников контрольных (недепрессивных) субъектов) – 7кратный прирост!

-Биохимические – в 60х-70х - моноаминная теория (недостаток норадреналина, дофамина и серотонина в важных рецепторных участках ГМ). Сейчас – в основном интегративные теории (биохимия + что-нибудь).

Психосоциальные

-Депрессия в результате стрессовых событий в жизни:

• единичные стрессоры крупного масштаба (смерть ребенка для матери)
• развитие соматического заболевания (пр. рак) или уход за больным с разрушительным заболеванием (б. Альцгеймера)
• несколько стрессоров один за другим (разрыв романтических отношений, затем профессиональная неудача)

Факторы препятствовавшие депрессии (по исследованиям Брауна и Харриса):

• наличие интимных отношений с мужем или любовником
• присутствие в доме не более трех детей
• частичная или полная трудовая занятость вне дома
• наличие глубоких религиозных убеждений

-Эндогенная депрессия: депрессия на ровном месте, вызываемая исключительно внутренними фактами. О ее наличие спорят (поэтому не включают в DSM IV)

-Диатез-стрессовые модели – изначально считали, что диатез биологический или конституциональный, но пришли к тому, что он, скорее,когнитивный и социальный.

- Невротичность – т.е. сензитивность темперамента к негативным стимулам. Помимо уязвимости, более худший прогноз в лечении.

- Внутренний локус-контроля (по Роттеру)

- Плохое качество родительского воспитания в раннем возрасте

-Психодинамические теории – ранние отношения с матерью (важна оральная стадия развития) влияют на предрасположенность к депрессии (Фрейд, Кляйн). Боулби считал, что тревожно-избегающий и тревожно-амбивалентный типы привязанности предрасполагают к депрессии.

-Поведенческие теории – Ферстер, Левинсон – Д. возникают когда поведение не влечет за собой подкрепления или вознаграждения. Нельзя точно сказать, что Д. вызываются из-за этого, возможно, что недостаточно подкрепления индивид испытывает из-за уже имеющихся первичных симптомов депрессии.

- Когнитивные теории:

- Теория А. Бека

В детском и подростковых возрастах в следствие потери родителей или недостатка родительского внимания развиваются дисфункциональные убеждения (депрессогенные схемы) – ригидные и контрпродуктивные (пр. «Если я не буду всеобщим любимцем, моя жизнь станет никчемной»). Когда они активизируются под действием стрессоров, как правило, появляются негативные автоматические мысли (зачастую под- или даже безсознательно)

Негативная когнитивная триада:

1) негативные мысли о себе («Я ничтожество»);

2) негативные мысли о собственных переживаниях и окружающем мире («Меня никто не любит», «Все жестоки ко мне»);

3) негативные мысли о собственном будущем («Будущее безнадежно ведь ничто не изменится»)

Так же Бек выделяет две личностных черты, предрасполагающие к депрессиям:

- социотропность (чрезмерная межличностная зависимость и сильная чувствительность к межличностным потерям)

- автономность (озабоченность достижениями, склонность к высокой самокритичности).

- Теория Селигмана (на основе феномена выуч. беспомощности)

Мартин Селигман (1975) отметил, что лабораторные собаки, подвергнутые сначала неконтролируемым шокам, впоследствии, оказавшись в иной ситуации где они уже могли контролировать шоки, демонстрировали серьезные дефекты в научении. Даже если они помещались в новую ситуацию, где возможен был контроль токов, они не пытались его остановить. У людей – то же, вместо электрошока – неприятные события.

ВБ порождает три вида недостаточности: 1. Мотивационная недостаточность – если не располагаешь контролем – зачем пытаться?; 2. Когнитивная недостаточность – если узнали, что не располагаете контролем, это препятствует в будущем узнать, что вы им располагаете; 3. Эмоциональная недостаточность – научение отсутствию контроля приводит к пассивности и, возможно, к депрессии.

В 90х годах Абрамсон усовершенствовал т. беспомощности в т. безнадежности.

Культурно-историческая теория (Тхостов)

Недостатки других моделей: невозможность рапространения на всю область психопатологии аффективных расстройств => не взаимоисключающие, а взаимодополняют друг друга (описывают разные классы депрессивных нарушений); методологическая нечеткость (например, используют термин «депрессия» в разных значениях); неоднозначны рассматриваемые феномены (напр, нарушение аффективности).

Свойства эмоций: связь с физиологическими системами, зависимость от потребностей, взаимодействие с интеллектуальными процессами.

Противоречивость:

- психический феномен, но телесные изменения

- относится к чувствам, но возможна интеллектуальная переработка

- зарождаются “свободно”, но зависят от потребностей (напр, от голода)

- внутреннее ощущение, но по отношению к внешнему предмету

- полифункциональны (параллельно участвуют в актах отражения, побуждения, регуляции, смыслообразования, фиксации опыта и субъективной репрезентации)

Классические типы депрессии: расстройство той или иной функции эмоций (“основной” дефект всегда связан с патологией аффективности, например, экзистенциальная — функции смыслообразования).

В норме эмоция состоит из

- эмоционального переживания (коннотативного комплекса)

- объектного содержания (денотативного комплекса), которое оно окрашивает.

- внешне сходному соотношению собственно переживания и переживаемого содержания могут соответствовать далеко не однородные внутренние структуры.

Осознаваемость:

- ясная и осознаваемая связь между эмоцией и ее предметным содержанием

- не рефлексируемые (психоаналитические феномены. Эмоции неприемлемы для сознания)

- не каузальные примеры (эндогенно возникающие беспредметные эмоции)

Предметность эмоций: в норме эмоции связаны с и обусловлены восприятием. Эксперименты: вызывали эмоции (укол адреналина или электрошоком в аффективные центры мозга, например, ядра таламуса) без предмета. При «столкновении» с реальностью эмоции либо распадались, либо человек находил в прошлом какое-то объективное объяснение.

Кататимный аффект: эмоция, связанная со значимыми областями существования человека. Патологическое звено: неадекватное преувеличение эмоциональных реакций. Разрядка: дезактуализация скрытой потребности или коррекция мотивационной сферы (в отличие от голотимного аффекта, который неразряжаем в силу эндогенности).

Биполярные РН

-Циклотимия – дистимия + наличие в анамнезе хотя бы одного эпизода гипомании (мягкая форма мании) – 2 года на протяжении которых многочисленные периоды с гипоманиакальными и депрессивными синдромами (для детей и подростков – 1 год). Многие исследователи считают Ц. менее серьезным вариантом БАР. Так же есть исследования, показывающие, что людям с Ц. присущ особый склад личности, проявляющийся даже вне ГМ и Д эпизодов.

- БАР (раньше МДП) – термин МДП был введен Крепелиным в 1899 г. Отличается от ТДР наличием хотя бы одного эпизода мании. Так же присутствуют эпизоды, когда симптомы либо перетасованы, либо сменяют друг друга через каждые несколько дней.

Важно! даже если у пациента только маниакальные симптомы – все равно БАР, считается, что депрессивный эпизод рано или поздно наступит à нет униполярных (гипо)маниакальных аналогов дистимии (хотя некоторые (Нюрнбергер) считают, что ест)

БАР – типичное реккурентное р-во, единичные эпизоды крайне редки (лишь в 10%). Несмотря на то, что у большинства пациентов с БАР бывают периоды ремиссии, 20-30% сохраняют в них значительные нарушения и лабильность настроения.

Признаки депрессивной формы БАР – такие же как у ТДР.

Наряду с БАР выделяют БАР II, при котором вместо маниакальных эпизодов – гипоманиакальные (как при циклотимии). БАР II – самостоятельное р-во, т.к. оно лишь в 5% случаев перетекает в БАР.

 

Колебания настроения от D(тяжелый депрессивный эпизод) до M (маниакальный эпизод)

Маниакальный эпизод – чрезмерно приподнятое, эйфоричное настроение, часто прерываемое вспышками раздражительности и даже насилия (должно продлиться не менее недели) + хотя бы три симптома из (1. непрекращающаяся суетливость; 2. «полет идей», «скачка мыслей»; 3. отвлекаемость; 4. высокая вербальная продуктивность речи и письма; 5. выраженное снижение потребности в сне; 6. завышенное самомнение (иногда достигающего размеров бреда; 7. ослабление влияния культурных и личностных ограничений à секс. неразборчивость, авантюры)

У 10-13% людей с ТДР впоследствии развивается (гипо)маниакальный эпизод т.е. диагноз меняется на БАР (I,II) (Акискал). Ошибочный диагноз à ошибочное лечение (есть сведения, что нек-е антидепрессанты для лечения униполярной депрессии могут ускорить развитие маниакальных эпизодов).

Вероятность «полного выздоровления» (отсутствие симптомов на протяжении периода от 4 до 7 лет) от БАР – около 20%.

Если наряду с симптомами БАР присутствует разобщение интеллект-х и когнитивных с реальностью à шизоаффективное расстройство (по DSM IV) – р-во должно удовлетворять критериям БАР или ТДР + как минимум два сильно выраженных симптома шизофрении (например, галлюцинации и бред). В случае такого р-ва прогноз (согласно DSM IV) лучше, чем при шизофрении, но хуже, чем при РН.

Причинные Факторы:

Биологические

-Наследственные - Близнецовые исследования выявили, что уровень конкордантности составляет 0,67 для биполярных расстройств у монозиготных близнецов и 0,20 для биполярных расстройств у дизиготных близнецов. Конкордантность при биполярных расстройствах выше, чем конкордантность, описанная при униполярной депрессии.

-Биохимические – так же моноаминная теория + эмпирически установлено, что препараты лития могут стабилизировать состояния индивидов с депрессивными и маниакальными эпизодами. Т.к. литий химически близок к натрию, который играет важную роль в прохождении нервного импульса по аксону, появились теории, что проблема в аномалиях проникновения ионов (например, натрия) через мембраны нервных клеток

Психосоциальные

-Биполярные р-ва в результате стрессовых событий в жизни:

• единичные стрессоры крупного масштаба (смерть ребенка для матери)
• развитие соматического заболевания (пр. рак) или уход за больным с разрушительным заболеванием (б. Альцгеймера)
• несколько стрессоров один за другим (разрыв романтических отношений, затем профессиональная неудача)

-Психодинамические теории – маниакальные и депрессивные р-ва – две различные, но родственные защитные стратегии борьбы с тяжелым стрессом. Маниакальные индивиды – обход трудностей через «побег в реальность» (при гипомании – например, постоянное посещение вечеринок; при мании – отрицание чувства беспомощности, старание взять на себя роль хозяина положения). Когда человек приходит к эмоциональному истощению – признание поражения и неизбежная депрессия. Сдвиг от депрессии к мании – человек движимый чувством вины, уничиженный, в конце концов чувствует себя обязанным предпринять какие-то контрмеры, правда, отчаянного характера.

Лечение и исходы:

Многие больные, страдающие РН не обращаются к врачу (особенно при униполярных р-вах).

Фармакотерапия:

- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например, прозак. Стоит вопрос о назначении такого типа препаратов практически здоровым людям (Америка – нация прозак?).

- литий – в качестве стабилизатора настроения, неприятные побочные эффекты (проблемы с ЖКТ, почками)

- антиконвульсанты (вальпроат) – часто, когда пациенты не поддаются терапии литием

ЭСТ – эффект от антидепрессантов часто лишь через 3-4 недели, когда есть риск суицида или очень тяжелые р-ва – ЭСТ. Эффективно и для депрессивных и для маниакальных эпизодов. После ЭСТ требуется поддерживающая фармакотерапия.

Психотерапия:

Эффективнее всего вместе с медикаментозным лечением.

Когнитивно-бихевиоральная терапия – для лечения депрессия – т. Бека – работа с автоматическими мыслями, попытки научить людей, страдающих униполярной депрессией, последовательно оценивать свои убеждения и негативные автоматические мысли

Семейная и супружеская терапия – для профилактики депрессии, например, чрезвычайно полезны семейные вмешательства, направленные на снижение уровня выраженных эмоций или враждебности