Операции при параличе лицевых мышц

1. Правила выполнения:
а) пластику лицевого нерва производить до развития картины атрофии мышц;	первые 2 - 3 мес с момента травмы, первые 3 - 6 мес при невритах инфекционной этиологии;
б) пластику жевательными мышцами производить при атрофии лицевых мышц;
в) резекцию мимических мышц на здоровой стороне выполнять под местной анестезией со стороны преддверия рта;
г) при расширении глазной щели производить сужение щели в области медиального угла;	сопровождается слезотечением, попаданием в глаз пыли и т.п.
д) мышечную пластику височной мышцей производить в случае отсутствия функции всех ветвей лицевого нерва;
е) миопластику массетером производить при сохранении функции верхней и средней ветвей лицевого нерва;
ж) перед выполнением пластических операций необходимо знать электровозбудимость мимических мышц на больной стороне;
2. Виды миопластических и корригирующих операций:
а) динамическое подвешивание парализованных тканей лица;	мышечная пластика лоскутами височной или собственно жевательной мышцы;
б) статическое подвешивание парализованных тканей лица;	пластика фасцией бедра, проволокой, лавсановыми нитями, хлорвиниловыми полосками и т.п.
в) кинетическое подвешивание парализованных тканей лица;	фиксация тканей к венечному отростку нижней челюсти;
г) миотомия на здоровой стороне, иссечение избытка тканей на больной стороне, операции на веках;	пластика местными тканями.
Резекция мимических мышц	выполняют на здоровой стороне: а) мышцы увеличивают ассиметрию лица, перетягивая губы и угол рта на здоровую сторону; б) расстяжение мышц на больной стороне маскирует их остаточные сокращения;
1. Рассечь слизистую оболочку щеки в преддверии рта;	в местах начала и конца разреза слизистую оболочку прошить кетгутом и пользоваться в качестве держалок; начало разреза от переходной складки в области клыка вниз; отступить от угла рта 1 см; окончание разреза на 0,5 см ниже угла рта;
2. Отслоить круговую мышцу рта;	зажимом типа "москит";
3. Выделить малую и большую скуловые мышцы, мышцы смеха и опускающую угол рта;	мышцы отходят вверх и вниз от круговой мышцы рта;
4. Поднять каждую выделенную мышцу иглой Дешана, резецировать на протяжении 1 см;	круговую мышцу рта сохранить;
5. Произвести гемостаз пересеченных краев мышц;	сосуд вместе с мышцей не прошивать (исключить удерживание швом концов мышц при их расхождении);
6. Наложить на рану слизистой оболочки редкие швы;	тонким кетгутом; операция достаточна при нерезко выраженной ассиметрии лица;
Канторафия (блефарорафия) медиального угла глазной щели	выполняют при слезотечении и вывороте слезной точки на нижнем веке;
1. Выполнить местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина;
2. Произвести разрезы по ресничному краю на верхнем и нижнем веках;	длина разрезов 6 - 8 мм между слезными точками и ресницами; глубина 2 мм;
3. Наложить швы на ресничные края раны;	тонким кетгутом или полиамидной нитью; при завязывании слезные точки вворачиваются внутрь; отток слезы через слезные каналы не нарушается;
Миопластика угла рта лоскутом из височной мышцы
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз;	конечный этап пластики (иссечение избытка кожи в височной области, впереди ушной раковины и в области носо-губной борозды) протекает лучше на не инфильтрированных новокаином тканях;
2. Выполнить вертикальный линейный разрез кожи в височной области;	рассекать до фасции височной мышцы от верхнего ее края вниз на 0,5 см ниже нижнего края скуловой дуги; отступить кпереди на 2 см от козелка уха;
3. Отслоить тупым путем мягкие ткани от подлежащей фасции;	с помощью ножниц Купера; обнажить скуловую дугу и дистальный отдел скуловой кости;
4. Рассечь оба листка фасции височной мышцы;	с помощью скальпеля; вдоль верхнего края скуловой дуги; длина 3 - 3,5 см;
5. Ввести под фасцию снизу вверх желобоватый зонд, рассечь листки фасции послойно;	зонд провести вдоль брюшка височной мышцы, не доходя до ее края 1,5 - 2 см;
6. Рассечь фасцию височной мышцы горизонтально в верхнем углу раны;	перпендикулярно вертикальному разрезу в обе стороны от него; длина 3 - 3,5 см;
7. Отслоить два прямоугольных лоскута фасции от височной мышцы;	развести в виде створок в стороны; обнажается средний и нижние отделы височной мышцы, верхний край скуловой дуги;
8. Рассечь надкостницу скуловой дуги, обнажить кость со всех сторон;	с помощью распатора на протяжении 2,5 - 3 см;
9. Резецировать скуловую дугу и часть скуловой кости, мобилизовать вниз жировую клетчатку над сухожильным прикреплением височной мышцы;	с помощью костных кусачек на протяжении 2,5 - 3 см; рассечение кости выполнить в косом направлении (профилактика травмирования мышечного лоскута о края костной раны);
10. Рассчитать иссечение серповидного лоскута в области носогубной борозды по схеме Чуприной: а) провести горизонтальную линию от угла рта со здоровой стороны на больную;     б) провести вертикаль от угла рта с больной стороны до складки подбородка;	найти точку "А" пересечения этой линии со зрачковой вертикалью; расстояние от угла рта с больной стороны до найденной точки-истинное смещение угла рта;   найти точку "Б" пересечения этих двух линий;
11. Провести серповидный разрез кожи от носогубной складки у основания крыла носа больной стороны через точку "А" до точки "Б";	разрез представляет наружную часть иссекаемого серповидного лоскута;
12. Провести серповидный разрез кожи от начала первого разреза через точку, отстоящую от угла рта на 0,5 см до точки "Б";	разрез представляет внутреннюю часть иссекаемого серповидного лоскута;
13. Иссечь треугольный лоскут кожи у нижней точки подбородка величиной 1 см;	продолжение серповидного лоскута; основание треугольного лоскута обращено к серповидному лоскуту;
14. Иссечь серповидный лоскут кожи с подкожной клетчаткой, произвести гемостаз;
15. Образовать подкожные карманы вдоль верхней и нижней губ, ввести временные марлевые турунды;	с помощью скальпеля; длина 1,5 - 2 см, ширина 1 - 1,5 см; марлевые турунды смочить горячим изотоническим раствором хлорида натрия или 5% раствором Е-аминокапроновой кислоты, или использовать полоски гемостатической вискозы;
16. Образовать подкожный канал, соединяющий раны височной области и носогубной складки;	с помощью остроконечного скальпеля; скальпель вводить в мягкие ткани через дефект скуловой дуги, проводить в тканях строго подкожно;
17. Расширить подкожный туннель тупым путем до размера двух поперечных пальцев, произвести гемостаз турундами с горячим физраствором;	с помощью бранш большого кровоостанавливающего зажима Кохера;
18. Выполнить два параллельных разреза височной мышцы во всю длину ее брюшка, соединить разрезы на верхнем конце;	на расстоянии 4 см друг от друга; начало - от уровня резецированной скуловой дуги; на верхнем конце в лоскут включить 1,5 - 2 см апоневроза свода черепа;
19. Отделить апоневротическую пластинку лоскута сверху вниз от кости, отслоить мышечный лоскут до уровня подвисочного гребня;	с помощью распатора, обернутого марлевой салфеткой; при отслойке мышцы распатор от кости не отрывать (повреждение нервов и разволокнение лоскута); за пределы подвисочного гребня не выходить (повреждение двигательных ветвей тройничного нерва);
20. Произвести гемостаз на внутренней поверхности лоскута;	захватывать минимальное количество тканей (близкое расположение нервов к сосудам);
21. Расщепить апоневротический конец лоскута на 2 - 3 части, прошить каждую часть Z -образным швом;	держалки не отсекать;
22.Ввести кровоостанавливающий зажим в подкожный туннель щеки, захватить держалки, провести через туннель апоневротические части мышечного лоскута;	зажим вводить со стороны раны носогубной складки; мышечный лоскут разворачивается на 180° без перекрута и натяжения;
23. Удалить гемостатические турунды из туннелей верхней и нижней губ, фиксировать части низведенного мышечного лоскута в туннелях;	1. верхняя часть лоскута - в туннеле верхней губы; 2. нижняя часть -в туннеле нижней губы; 3. средняя часть - к углу рта; 4.фиксацию частей производить к дерме губ, (первая держалка) и к мышечному слою (вторая держалка); 5.при завязывании лигатур узелки погружать в туннели;
24. Закрыть мышечный лоскут наружными мягкими тканями;	кетгутовыми швами;
25. Зашить кожную рану носогубной складки полиамидной нитью;	отдельными узловыми швами;
26. Выкроить лоскут на ножке из оставшейся задней части височной мышцы;
27. Уложить выкроенный лоскут выше ножки развернутого на 180° лоскута;
28. Иссечь избыток кожи, образовавшийся после подтягивания угла рта;
29. Наложить послойно швы на височный апоневроз и кожу;
30. Ввести резиновые выпускники в раны;	а) в височной области (на 3 суток); б) к ножке височного лоскута (на 3 суток); в) в туннели верхней и нижней губ (на 1 сутки);
31. Наложить лейкопластырно-бинтовую повязку;
Мышечно-фасциальная пластика глазной щели лоскутом из височной мышцы и височной фасции по Gillies-Anderson`y	способ Жиллиса - Андерсена
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз;
2. Выполнить вертикальный разрез мягких тканей в височно-теменной области;	длина 10 см; отступить кпереди от козелка уха на 2 см; разрез опустить на 0,5 см ниже нижнего края скуловой дуги;
3. Отсепаровать кожу с клетчаткой в стороны, выкроить фасциальную ленту до надкостницы;	ширина ленты 1,5 см; лента расположена выше передней порции височной мышцы;
4. Рассечь поперечно апоневроз височной мышцы, выкроить мышечный лоскут;	рассекать у основания отсепаро-ванной фасциальной ленты; длина разреза равна ширине фасциальной ленты (1,5 см); мышечный лоскут является продолжением фасциальной ленты и имеет такую же ширину (1,5см);
5. Рассечь фасциальную ленту вдоль на две порции, прошить концы капроновыми нитями;
6. Выполнить подкожный туннель к наружному краю орбиты, нанести дуговой разрез кожи у наружного края орбиты;	с помощью изогнутых ножниц Купера и остроконечного скальпеля;
7. Сформировать туннели вдоль края круговой мышцы глаза;	с помощью изогнутого зажима типа "москит";
8. Нанести дуговой разрез у медиального края орбиты, отслоить Cantus medialis;
9. Провести концы фасциальной полоски через подкожный туннель из височной раны в рану наружного края орбиты;	за капроновые держалки с помощью кровоостанавливающего зажима;
10. Провести концы фасциальной полоски через подкожные туннели век от наружного до внутреннего края орбиты;	за капроновые держалки с помощью иглы; полоски выводить под Cantus medialis;
11. Фиксировать капроновые нити к Cantus medialis;
12. Наложить послойно узловые швы на раны височной области и краев глазницы;
13. Ввести резиновые выпускники в височную рану;	на 2 - 3 суток;
Миопластика лоскутом из жевательной мышцы;	выполняют при невозможности использования височной мышцы (паралич, рубцы, неудачное использование для миопластики) с целью исправления порочного положения угла рта (оттягивания в латеральную сторону);
1. Обезболивание - инфильтрационная анестезия 0,5 - 1% раствором новокаина;
2. Выполнить разрез кожи в области угла и края нижней челюсти;	длина 6 - 7 см; на 2 - 2,5 см ниже края нижней челюсти;
3. Отслоить мягкие ткани, покрывающие массетер, вверх до скуловой дуги;	тупым путем (профилактика повреждения околоушной слюнной железы);
4. Ввести скальпель до кости по середине ширины жевательной мышцы, рассечь мышцу во всю толщу вниз до нижнего края нижней челюсти;	вкол скальпеля произвести на 1 см ниже нижнего края скуловой дуги;
5. Отделить от кости переднюю порцию мышцы снизу вверх, расщепить конец лоскута на две части;	с помощью распатора, обернутого марлевой салфеткой; при отслоении мышцы распатор от кости не отрывать; расщеплять на протяжении 2,5 - 3 см; каждую часть лоскута прошить П-образно крепкой шелковой нитью и завязать (держалки);
6. Рассчитать иссечение серповидного лоскута в области носогубной борозды по схеме Чуприной: а) произвести горизонтальную линию от угла рта со здоровой стороны на больную;     б) произвести вертикаль от угла рта с больной стороны до складки подбородка;	найти точку "А" пересечения этой линии со зрачковой вертикалью; расстояние от угла рта с больной стороны до найденной точки-истинное смещение угла рта;   найти точку "Б" пересечения этих двух линий;
7. Провести серповидный разрез кожи от носогубной складки у основания крыла носа больной стороны через точку "А" до точки "Б";	разрез представляет наружную часть иссекаемого серповидного лоскута;
8. Провести серповидный разрез кожи от начала первого разреза через точку, отстоящую от угла рта на 0,5 см до точки "Б";	разрез представляет внутреннюю часть иссекаемого серповидного лоскута;
9. Иссечь треугольный лоскут кожи у нижней точки подбородка величиной 1 см;	продолжение серповидного лоскута; основание треугольного лоскута обращено к серповидному лоскуту;
10. Иссечь серповидный лоскут кожи с подкожной клетчаткой, произвести гемостаз;
11. Образовать подкожные карманы вдоль верхней и нижней губ, ввести марлевые турунды;	с помощью скальпеля; длина 1,5 - 2 см, ширина 1 - 1,5 см; марлевые турунды смочить горячим изотоническим раствором хлорида натрия (5% раствором Е-аминокапроновой кислоты) или использовать полоски гемостатической вискозы;
12. Образовать подкожный канал, соединяющий раны поднижнечелюстной области и носогубной складки;	с помощью остроконечного скальпеля; скальпель проводить в тканях строго подкожно;
13. Расширить подкожный туннель тупым путем до размера двух поперечных пальцев, произвести гемостаз турундами с горячим физраствором;	с помощью бранш большого кровоостанавливающего зажима Кохера;
14. Ввести большой кровоостанавливающий зажим в подкожный туннель щеки, захватить держалки, провести через туннель части лоскута жевательной мышцы;	зажим вводить со стороны раны носогубной складки; мышечный лоскут разворачивается на 90° без перекрута с легким натяжением;
15. Удалить гемостатические турунды из туннелей верхней и нижней губ, фиксировать части перемещенного мышечного лоскута в туннелях;	1. верхняя часть лоскута - в туннеле верхней губы; 2. нижняя часть лоскута - в туннеле нижней губы; 3.фиксацию частей производить к дерме губ (первая держалка) и к мышечному слою (вторая держалка); 4.при завязывании лигатур узелки погружать в туннели;
16. Выкроить ленту из широкой фасции бедра;	размеры ленты 1х 14 см; цель - поднятие угла рта;
17. Пришить один конец ленты к дерме в области угла рта;
18. Провести второй конец ленты через скуловую дугу;	с помощью лигатуры и иглы Дешана;
19. Поднять угол рта подтягиванием за полоску фасции, фиксировать второй конец ленты к дерме в области нижней губы;	подтягивание произвести с небольшой гиперкоррекцией;
20. Зашить послойно раны носогубной складки и поднижнечелюстной области;
21. Ввести резиновые выпускники в раны;	а) в поднижнечелюстной области (на 3 суток); б) к ножке жевательного лоскута (на 3 суток); в) в туннели верхней и нижней губ (на 1 сутки);
22. Наложить лейкопластырно-бинтовую повязку;

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.	Назовите лимфоидные образования носоглотки, которые обычно вовлекаются в воспалительный процесс у больного при назофарингите 1.___
2.	Укажите, через какое отверстие обеспечивается анатомическая связь вен полости носа с верхним сагитальным синусом 1.___
3.	Укажите, при ранении какого нерва будет нарушена функция мимических мышц лица 1.___
4.	Перечислите слои мягких тканей, которые следует рассечь скальпелем при вскрытии гнойного паротита 1.___ 2.___ 3.___ 4.___
5.	Какой нерв обеспечивает секрецию слезной железы?
6.	Какой нерв обеспечивает секрецию околоушной слюнной железы?
7.	Какой нерв обеспечивает секрецию подчелюстной ушной железы?
8.	Что составляет нижнюю стенку носовой полости?
9.	За счет чего осуществляется кровоснабжение слизистой полости носа?
10.	За счет чего кровоснабжаются зубы верхней челюсти?
11.	За счет чего кровоснабжаются зубы нижней челюсти?
12.	Какие нервы осуществляют иннервацию нижней челюсти?
13.	Какие нервы осуществляют иннервацию верхней челюсти?
14.	Какова особенность строения капсулы околоушной слюнной железы?
15.	Куда может распространяться гной из переднего отдела окологлоточного пространства при осложненном гнойном паротите?
16.	Куда может распространяться гной из заднего отдела окологлоточного пространства при осложненном гнойном паротите?
17.	Какие нервы обеспечивают иннервацию мягкого неба?
18.	Какие нервы обеспечивают чувствительную иннервацию языка?
19.	Какие нервы обеспечивают двигательную иннервацию языка?
20.	Назовите точку пункции иглы с целью блокады первой ветви тройничного нерва?
21.	Назовите точку пункции иглы с целью блокады второй ветви тройничного нерва, его ветвей?
22.	Назовите точку пункции иглы с целью блокады третьей ветви тройничного нерва, его ветвей?
23.	Куда подводится раствор новокаина при производстве лицевой блокады?
24.	Назовите пути распространения инфицированного содержимого из глазницы.
25.	Назовите источники инфицирования глазницы.
26.	Назовите пути распространения инфицированного экссудата из лабиринта решетчатой кости.
27.	Назовите пути распространения инфицированного экссудата из лобной пазухи.
28.	Назовите пути распространения инфицированного экссудата из клиновидной пазухи.
29.	Назовите пути распространения инфицированного экссудата из верхнечелюстной пазухи.
30.	Назовите пути распространения инфицированного экссудата из полости рта.
31.	Назовите пути распространения инфицированного экссудата из щечной области.
32.	Назовите пути распространения инфицированного экссудата из околоушно-жевательной области.
33.	Назовите пути распространения инфицированного экссудата из глубокой области лица.
34.	Укажите место вскрытия флегмоны клиновидно-нижнечелюстного пространства.
35.	Укажите место вскрытия флегмоны поджевательного пространства.
36.	Укажите место вскрытия флегмоны поднижнечелюстного пространства.
37.	Укажите место вскрытия флегмоны дна полости рта.
38.	Укажите место вскрытия флегмоны ретромолярного углубления, перитонзилярного абсцесса.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

ЗАДАЧА № 1: В челюстно - лицевое отделение поступил больной с диагнозом: "Острое воспаление правой околоушной железы". При осмотре - наличие плотного инфильтрата кпереди от козелка уха, позади нижнечелюстной ямки резко выражена ассиметрия ротовой щели, сглажена правая носогубная складка. Укажите возможные причины данной симптоматики.

 

ЗАДАЧА № 2: В хирургическое отделение поступил больной с резаной раной боковой области лица, рана 4 см длиной, расположена вертикально на уровне ветви нижней челюсти на 1, 5 - 2 см ниже скуловой дуги. При ревизии раны и остановке кровотечения из сосудов подкожно - жировой клетчатки было обнаружено, что рану постоянно наполняет прозрачная жидкость. Укажите характер жидкости и какое образование было повреждено в результате ранения?

 

ЗАДАЧА № 3: В хирургическое отделение поступил больной с рваной раной боковой области лица у места пересечения переднего края жевательной мышцы и нижнего края нижней челюсти, что вызвало сильное кровотечение и ассиметрию ротовой щели. Укажите, какие сосуды и нерв повреждены.

 

ЗАДАЧА № 4: В хирургическом отделении на излечении находится больной с диагнозом:"Менингит, тромбоз кавернозного венозного синуса". В анамнезе: фурункул в области левой носогубной складки. Можно ли связать наличие гнойного очага на лице с последующим заболеванием? Укажите возможные пути распространения гнойной инфекции.

 

ЗАДАЧА № 5: В результате автодорожной аварии у пострадавшего образовалась рваная рана боковой области лица слева. На рентгенограмме - оскольчатый перелом ветви нижней челюсти на уровне шейки суставного отростка. При ревизии раны и удалении свободных костных осколков внезапно из глубины раны началось сильное кровотечение. Укажите, какой сосуд мог быть поврежден острым осколком кости, какой сосуд нужно перевязать в случае затруднения при попытке остановки кровотечения в ране.

 

ЗАДАЧА № 6: У ребенка диагностирован острый гнойный гайморит. Перечислите пути распространения гноя из гайморовой пазухи с учетом возрастных особенностей.

 

ЗАДАЧА № 7: Прав ли будет врач, установивший у ребенка 3 -летнего возраста диагноз: "Острый гнойный фронтит"? Дайте пояснение.

 

ЗАДАЧА № 8: В отделение челюстно - лицевой хирургии поступил ребенок 6 лет с диагнозом: "Острое гнойное воспаление правой околоушной железы. При осмотре обнаружена резко выраженная ассиметрия ротовой щели и сглажена правая носогубная складка. Укажите анатомические образования, повреждение которых привело к такой клинической картине.

 

ЗАДАЧА № 9 Ребенок 3 лет поступил для проведения плановой операции по поводу незаращения твердого неба ("волчья пасть"). Определите объем оперативного вмешательства, за счет каких соседних тканей возможно закрытие этого врожденного дефекта?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

 

ЗАДАЧА № 1 Острое воспаление околоушной железы вызвало сдавление лицевого нерва, который проходит через толщу железы. Лицевой нерв иннервирует всю мимическую мускулатуру. Все перечисленные симптомы указывают на повреждение лицевого нерва.

 

ЗАДАЧА № 2 Направление раны указывает на повреждение выводного протока околоушной железы. Он проецируется от основания мочки уха к углу ротовой щели. У переднего края жевательной мышцы, поворачивая под прямым углом прободает щечную мышцу и открывается в преддверие рта на уровне 6 - 7 верхнего зуба.

 

ЗАДАЧА № 3 Направление раны указывает на повреждение лицевой артерии и краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва Проекция лицевой артерии проходит от середины края нижней челюсти к медиальному углу глаза.

 

ЗАДАЧА № 4 Да. Лицевая (угловая) вена лица в области угла глаза анастомозирует с глазничными венами, которые входят в состав внутричерепного отдела и сообщается с кавернозными синусами. В результате сдавления лицевой вены отечной жидкостью наступило ретроградное течение крови (кверху), которое может достигнуть пещеристой пазухи и вызвать данное заболевание.

 

ЗАДАЧА № 5 В результате тяжелой травмы возникло повреждение верхне - челюстной артерии. В случае затруднения остановки кровотечения можно перевязать наружную сонную артерию.

 

ЗАДАЧА № 6 Распространение инфицированного экссудата из верхне - челюстной пазухи может произойти в средний носовой ход, полость глазницы, задние луночковые пазухи верхнеальвеолярного отростка верхней челюсти.

 

ЗАДАЧА № 7 Нет, так как лобные пазухи формируются окончательно к

6 - 7 летнему возрасту.

 

ЗАДАЧА № 8 В область воспалительного процесса были вовлечены щечная и краевая ветви лицевого нерва с нарушением функции мимических мышц: поднимающей и опускающей угол рта, круговой мышцы рта, щечной, мышцы смеха.

 

ЗАДАЧА № 9 Оптимальный возраст 3 - 4 года. Основные моменты уранопластики: 1) устранение дефекта; 2) ретротранспозиция мягких тканей;

3) мезофарингоконструкция;

Пластику закрытия дефекта проводят за счет тканей мягкого неба, мягких тканей твердого неба (слизисто - надкостничные лоскуты), слизистой носа (носоглотки), боковой стенки глотки (слизисто - подслизистый слой).