Комплексный подход к коррекции АР

В этом подразделе предпринята попытка обобщить современные представления о коррекции АР и сформулировать несколько общих положений, относящихся к этому вопросу.

1. Целью коррекции является возможно более полная социальная адаптация или социализация ребенка с АР. Если в начале совместной работы со специалистами родители ставят перед собой более конкретные «цели» (типа «учиться в массовой школе», «получить высшее образование», «создать семью» и т.д.), этого поддерживать нельзя; следует также избегать каких бы то ни было прогнозов (как неблагоприятных, так и чрезмерно обнадеживающих) и придерживаться принципа: «Мы, специалисты и родители будем вместе делать все от нас зависящее, чтобы создать максимально благоприятные условия для развития ребенка».

2. При решении любых вопросов, касающихся лечения, воспитания и обучения ребёнка его интересы являются приоритетными.

3. Коррекция АР должна носить комплексный медико-социальный и психолого-педагогический характер[35] и быть – особенно на начальных этапах – специализированной.

4. Коррекция АР строится поэтапно. Однако, в каждом случае продолжительность и содержание каждого этапа, и даже количество этапов может быть различным в зависимости от особенностей нарушения, возраста начала коррекционной работы и адекватности используемых методов и др. Другими словами, коррекционная работа, по крайней мере, в начальный период, должна строиться на основе индивидуального коррекционного плана.

Выделяют следующие этапы коррекционной работы: подготовительный, начальный, пропедевтический, школьный и постшкольный. Развитие речи, речевой коммуникации нельзя назвать этапом, так как эта задача пронизывает всю коррекционную работу, поэтому это направление рассмотрено отдельно.

 

5.6.1. Подготовительный этап.

Главная задача подготовительного этапа - составить представление о ребенке, об особенностях нарушений его развития и составить план коррекционной работы на 3 – 6 месяцев. Очень важно, чтобы эти представления были собственными представлениями специалистов, которым предстоит работать с ребенком; сторонние заключения, характеристики, выписки должны играть вспомогательную, но ни в коем случае не решающую роль.

В ходе подготовительного этапа проводятся:

1. Беседы с родителями (или другими родственниками, или теми, кто занимается с ребенком). Родителям предлагают заполнить ряд вопросников, анкет, направленных на выявление особенностей психики ребенка, его поведенческих проблем, умений и навыков;

2. Наблюдение за свободным поведением ребенка с фиксацией в протоколе наблюдения (не менее 3-х раз, до тех пор, пока не будет сформировано определенное мнения);

3. Установление взаимодействия (или эмоционального контакта) с ребенком;

4. Ознакомление с имеющейся медицинской и психолого-педагогической документацией;

5. Обсуждение данных наблюдения со всеми участниками коррекционного процесса. Выбор предпочтительного (оптимального) коррекционного подхода, обсуждение с родителями ближайших перспектив работы (письменный договор о согласии с методическим подходом). На начальных этапах коррекционной работы исключительно важно установить доверительные отношения с семьёй, убедить семью в исключительной важности участия всех ее членов в коррекционном процессе.

6. Провести более детальное, углубленное обследование (в доступном объёме) состояния психических функций и поведения.

7. Составить индивидуальные программы по формированию и развитию отдельных функций, а также навыков и умений.

Продолжительность подготовительного этапа варьирует в широких пределах, но чаще всего не превышает одного-двух месяцев.

 

По результатам первичной консультации составить надежное, достоверное представление о реальном состоянии ребенка – его навыках, умениях – фактически невозможно.

В связи с этим следующий, диагностический этап работы должен быть направлен на выяснение уровня развития ребенка. Для этого следует применять как наблюдение, так и (по возможности) обследование различных функций с помощью заданий и/или тестовых методик, а также пробное обучение.

Задания, предлагаемые ребенку, должны ориентироваться на полученные из первичных наблюдений и анамнеза сведения об уровне его интеллектуального, коммуникативного, аффективного, речевого развития, глубине аутистических расстройств и, конечно же, с учетом возраста.

Приведем пример работы с Гришей К.

 

28.07.2005 г. г. Москва

ВЫПИСКА

из истории развития Дани М.

Григорий К., 1999 года рождения, консультирован в Обществе помощи аутичным детям «Добро» в апреле 2003 г., с июня 2003 г. – под динамическим наблюдением. При обращении родители жаловались на отсутствие речи, нарушения контакта, эпизоды беспричинного смеха, трудности состредоточения, энкопрез.

Из анамнеза. Как по отцовской, так и по материнской линии отмечена психопатология шизоидного круга. Мальчик от 1-й беременности, протекавшей с гипертонусом матки в первом триместре. Роды срочные, быстрые. При рождении масса ребенка 3500, длина – 52 см. В послеродовом периоде – стафилококковая инфекция, неоднократные диспептические явления. В моторном развитии: сидеть стал в 6 мес., ходить с поддержкой в 9 мес., ходить самостоятельно – в 10,5 месяцев. В речевом развитии: лепет – в 10-11 мес., первые слова («мама», «папа» - без обращения) – после года, фразы нет до сих пор. В раннем возрасте отмечался беспричинный смех. Неоднократно перенес простудные заболевания с высокой температурой. Отмечено несколько эпизодов беспричинного подъема температуры. Первые три года беспокоен, двигательно расторможен, отмечались стойкие запоры, часто болел простудными заболеваниями, перенес ложный круп. Избирателен в еде (предпочитает колбасу и йогурт, от овощей и фруктов отказывается). Игра только манипулятивная: бросает машинки со стола, выстраивает башенки и потом их разрушает. Отмечены двигательные и сенсорные стереотипии (потряхивание кистями рук, скашивание взора на световые блики и др.). Испытывает страх громких звуков. У Гриши нет «чувства края», неоднократно убегал от родителей, не разбирая куда (в том числе на дорогу). Попытка водить в детский сад успехом не увенчалась. Медикаментозное лечение большими дозами стимулирующих препаратов вызывало усиление расторможенности.

На первичном приеме: поведение полевое, к общению не стремится, привязан к родителям формально. Двигательно беспокоен. Мимика неадекватная (блуждающая улыбка, болезненные беспричинные гримасы). На окружающее реагирует мало, взгляд скользящий, поглощен стереотипными аутостимуляционными действиями (прыгает на батуте, скашивает взор), кричит, обращенную речь понимает частично (в контексте), инструкций не выполняет; собственной речи нет, мутичен, издает отдельные бессмысленные вокализации. С радостью разбрасывает игрушки, с силой (элемент агрессии и, возможно, патологии влечений) прижимается к лицу мамы. Подражание как спонтанное, так и произвольное отсутствует. Пирамидку собрал самостоятельно, но цвета не соотносит. К тактильному контакту индефферентен. В двигательные игры взрослых допускает, но не взаимодействует.

В результате первичного приема было сделано предположение, что у Гриши отмечается детский аутизм на фоне резидуально-органического поражения центральной нервной системы.

Принято решение провести диагностические занятия в течение двух месяцев с начала учебного года (3 раза в неделю по четыре академических часа), о чем с родителями был заключен договор.

 

При проведении диагностических занятий используются «листы данных», в которых фиксируют результаты выполнения заданий. В первые листы данных включают задания, подобранные на основании данных первичного приема. Каждое задание предъявляется несколько раз (обычно до 5) в течение одного занятия на протяжении нескольких занятий, чтобы убедиться в надежности результата. Если задание выполняется, то следует предложить сходное, но несколько более сложное, и так до тех пор, пока результат станет неустойчивым или отрицательным. Смысл подобной процедуры – выявление зоны ближайшего развития, что необходимо для построения коррекционных программ.

 

 

Лист данных для занятий с _______________

Дата __________________

Выполнение инструкций

Сядь ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Встань____/ ____/ ____/ ____/ ____

Дай ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Руки вверх ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Похлопай ____/ ____/ ____/ ____/ ____

 

Подражание движениям

Хлопки в ладоши ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Хлопки по столу ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Потопать ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Руки вверх ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Постучать по коленям ____/ ____/ ____/ ____/ ____

 

Подражание звукам:

Скажи «У-у-у» ____/ ____/ ____/ ____/ ____

 

Соотнесение одинаковых предметов (из 2-х) ____/ ____/ ____/ ____/ ____

 

Подражание с предметами ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Подуть ____/____ Покатать _____/_____ Причесаться _____/_____

 

Нанизывание крупных бус ____/ ____/ ____/ ____/ ____

 

Коробка форм ____/ ____/ ____/ ____/ ____ (частично заклеенные отверстия для

сложных форм)

 

Пирамида (5 колец) ____/ ____/ ____/ ____/ ____

 

Сортировка форм (из 4-х) ____/ ____/ ____/ ____/ ____

 

Сортировка по цветам (из 2-х) ____/ ____/ ____/ ____/ ____

 

Сортировка по форме (из 3-х) ____/ ____/ ____/ ____/ ____

 

Соотнесение цвета (из 2-х) ____/ ____/ ____/ ____/ ____

 

Сортировка одинаковых картинок ____/ ____/ ____/ ____/ ____

 

Дай такой же:

с предметами из 2-х ____/ ____/ ____/ ____/ ____

с картинками из 3-х ____/ ____/ ____/ ____/ ____

 

Пазлы-вкладыши простых форм ____/ ____/ ____/ ____/ ____

 

Пазлы-вкладыши «транспорт» ____/ ____/ ____/ ____/ ____

 

Пазл «собачка» из 3-х частей ____/ ____/ ____/ ____/ ____

 

 

 

Полное обследование всегда занимает далеко не один день (особенно, когда обследуемый владеет значительным объемом навыков и умений), и спектр заданий от одного дня к другому частично меняется. Для удобства лист данных составляют «с запасом»: одинаковый бланк можно использовать несколько дней и, кроме того, «запас» позволяет гибко варьировать спектр заданий в зависимости от ситуации и легко фиксировать результаты.

Динамика результатов по каждому навыку отдельно объединяется в таблицах и/или на графиках, с принципами составления которых знакомились ранее; ниже приведены некоторые примеры.

 

Соотношение одинаковых объектов

Подбери

Даты, %%

Из 2-х

-

-

Из 3-х

-

-

 

Сортировка по цвету

Сорти-ровка	Даты., %%
Из 2-х
Из 3-х

 

Выполнение инструкций «Дай!» и «Встань!»

Инст-рукция	Дата
Дай!	0%	67%	100%	75%	67%	50%	50%	100%	100%	67%
Встань!	0%	46%	40%	0%	33%	60%	67%	100%	75%	100%

 

Подражание движениям

Даты	Результаты серий (в %%)
Показать нос	Покрутить головой	Надуть щеки
08.09
24.09
29.09
02.10
06.10
07.10
09.10
13.10
14.10
15.10
16.10
28.10
29.10
30.10

 

 

Когда актуальные возможности ребенка выяснены, необходимо перейти к выяснению возможностей обучения обследуемого, то есть от статической характеристики его особенностей мы переходим к характеристике динамической.

При выборе навыков для диагностического обучения необходимо помнить, что

· их не должно быть слишком много сразу,

· они должны различаться по объему зоны ближайшего развития,

· отражать разные сферы деятельности обследуемого.

Необходимо отметить, что даже при проведении диагностических занятий всегда следует начинать с отработки учебного поведения. Как уже говорилось в одной из предыдущих лекций, учебное поведение требует, чтобы ребенок спокойно сидел на стуле, положив руки на колени; смотрел на преподавателя или на то, чем он сам занимается; использовал материал только по его функциональному назначению. Элементы учебного поведения длительное время входят в число заданий, но, когда стереотип учебного поведения достаточно хорошо отработан, мы постоянно сохраняем контроль за его выполнением, но (практически во всех случаях) отказываемся от подкрепления.

Для обучающих диагностических занятий используется и иной лист данных. В нем и инструкции, и критерии выполнения четко обозначаются, так же, как и ранее, фиксируется количество и результат попыток (самостоятельных, а если они неудачны – количество и результат попыток с помощью, характер которой при необходимости обозначается).

 

Лист данных для занятий с Гришей К. 07.10.2003 г. ( 09.10.03 – 2-я строка)

№	Инструкция / задание	Критерий выполнения	«+» или «-»	Обучение (чис-ло обучающих попыток)
	Делай так (1 хлопок)	Не позднее, чем через 3 секунды, хлопает в ладоши	+
-	- - + +
	Делай так (руки вверх)	Не позднее, чем через 3 сек., сам поднимает руки вверх	-	- - - + +
+
	Встань	Сам встает. Важно: не отодви-гать свой стул от стула Гриши	-	- - + - - +
+
	Скажи: «У»	Четко произносит: «У»	+
-	- - +
	Подбери (из 2-х предметов)	На столе кладут предметы. В ле-вую руку Грише вкладывают предмет, дают инструкцию. Он должен взять в правую руку такой же предмет. Если Гриша пытается дать второй предмет тоже, попытка засчитывается, как «-»	+ +
- - -	- - + + +
	Скажи: «Са»	Четко произносит: «Са»	+
+
	Делай так (топает ногами)	Топает ногами (неважно, сидя или стоя)	+
+
	Дай	На столе располагают предмет. Дают инструкцию. Рука педагога вытянута вперед. Гриша должен взять предмет и вложить в руку взрослого. Если берет и бросает, засчитывается «-»	-	+
+
	Скажи: «Пу»	Четко произносит: «Пу»	+
+
	Делай так (стучит 1 раз по столу)	Не позднее, чем через 3 сек., сам стучит по столу	-	++
+
	Разложи (сортировка из 4-х картинок)	Самостоятельно и правильно раскладывает картинки. Важно: должен брать по одной картинке. Если берет несколько, оказыва-ется помощь и засчитывается «-»	- (4р.)
- (8р.)
	Встань	Сам встает. Важно: не отодви-гать свой стул от стула Гриши	-	- - + - - +
-	- - +
	Делай так (прыгает)	Не позднее, чем через 3 сек., прыгает	+
+
	Скажи: «Ба»	Четко произносит: «Ба»	+
+
	Подбери (из 2-х предметов)	На столе кладут предметы. В левую руку Грише вкладывают предмет, дают инструкцию. Он должен взять в правую руку такой же предмет. Если Даня пытается дать второй предмет тоже, попытка засчитывается, как «-»	+ - +	- +
++++
	Делай так (стучит кулачками)	Не позднее, чем через 3 сек., сам стучит кулачками друг о друга	+
+
	Скажи: «Та»	Четко произносит: «Та»	-	- +
+
	Дай	На столе располагают предмет. Дают инструкцию. Рука педагога вытянута вперед. Гриша должен взять предмет и вложить в руку взрослого. Если берет и бросает, засчитывается «-»	+
-	- - + +
	Делай так (дует)	Не позднее, чем через 3 сек., дует	+
+
	Подбери (из 3-х предметов)	На столе кладут предметы. В левую руку Грише вкладывают предмет, дают инструкцию. Он должен взять в правую руку такой же предмет. Если Даня пытается дать второй предмет тоже, попытка засчитывается, как «-»	- -	+ + +
- - +	- - + - - + +
	Сортировка фигур по цвету	Самостоятельно и правильно раскладывает фигуры. Важно: должен брать по одной фигуре. Если берет несколько, оказыва-ется помощь и засчитывается «-»	- (10р.)
- (8 р.)
	Делай так (кладет руки на голову)	Не позднее, чем через 3 сек., кладет руки на голову	- - -	+ с 30-го раза
-	- - - - - - +
	Скажи: «А»	Четко произносит: «А»	+
+
	Делай так (кладет руки на колени)	Не позднее, чем через 3 сек., кладет руки на колени	-	- - - +
+
	Делай так (стучит 2 раза по столу)	Не позднее, чем через 3 сек., сам стучит 2 раза по столу	-	+
+
	Скажи: «У»	Четко произносит: «У»	+
+
	Соотнесение предметов с фотографиями	На столе раскладываются две фотографии и сортировка из 2-х предметов. Дают инструкцию. Гриша должен разложить предметы к соответствующим изображениям	-	+
+ + +
	Скажи: «Ка»	Четко произносит: «Ка»	-	+
+
	Делай так (кладет руки на колени)	Не позднее, чем через 3 сек., кладет руки на колени	+
+
	Встань	Сам встает. Важно: не отодви-гать свой стул от стула Гриши.	-	- +
-	+
	Скажи: «Ду»	Четко произносит: «Ду»
+
	Пирамидка (при помощи расписания)	На столе раскладывают расписа-ние и корзину с деталями. Важ-но: это задание Гриша выполняет стоя.	-	-+ - +
-	- + + +
	Делай так (топает ногами)	Топает ногами (неважно, сидя или стоя)
+
	Скажи: «Са»	Четко произносит: «Са»
+
	Делай так (похлопать)	Не позднее, чем через 3 секунды, хлопает в ладоши
+
	Встань	Сам встает. Важно: не отодви-гать свой стул от стула Гриши
	Скажи: «Ма»	Четко произносит: «Ма»
	Делай так (потрясти кистями рук)	Не позднее, чем через 3 секунды, трясет кистями рук
	Дай	На столе располагают предмет. Дают инструкцию. Рука педагога вытянута вперед. Гриша должен взять предмет и вложить в руку взрослого. Если берет и бросает, засчитывается «-»
	Скажи: «Па»	Четко произносит: «Па»
	Делай так (руки вверх)	Не позднее, чем через 3 сек., сам поднимает руки вверх
	Делай так (1 хлопок)	Не позднее, чем через 3 секунды, хлопает в ладоши
	Скажи: «И»	Четко произносит: «И»
	Соотнесение предметов с фотографиями	На столе раскладываются две фотографии и сортировка из 2-х предметов. Дают инструкцию. Гриша должен разложить предметы к соответствующим изображениям
	Встань	Сам встает. Важно: не отодви-гать свой стул от стула Гриши
	Скажи: «Су»	Четко произносит: «Су»
	Делай так (стучит кулачками)	Не позднее, чем через 3 сек., сам стучит кулачками друг о друга
	Дай такой (из 3-х предметов)	На стол кладут 3 предмета. В левую руку Грише вкладывают предмет. Дают инструкцию. Гриша должен взять в правую руку такой же предмет и вложить в руку взрослого. Если он пытается дать второй предмет, засчитывается «-»
	Сортировка по форме (из 3-х форм)	На стол кладут сортировку и фигуры. Дают инструкцию. Важно: берет по одной фигуре. Если берет несколько, оказывается помощь и засчитывается «-»
	Скажи: «У»	Четко произносит: «У»

 

Расписание (07.10)

Шаг	Попытки
Показывает	+	+	+	+	+
Находит	-	+	+	+	+
Берет		+	+	+	+
Делает		-	+	-	+
Убирает			+		+

 

Расписание (09.10)

Шаг	Попытки
Показывает	+	+	+	+	+
Находит	+	+	+	+	+
Берет	+	+	+	+	+
Делает	-	-	+	+	+
Убирает			+	+	+

 

Такой лист фактически является переходом к настоящей коррекционной программе, используемой при систематической коррекционной работе.

Вернемся к обучению Гриши К.

Анализ данных обследования за сентябрь – октябрь показал, что реальные возможности Гриши несколько больше, чем это представлялось по данным первичного приема, однако динамика усвоения навыков характеризуется недостаточной стабильностью, значительно зависит от внутренних факторов.

Это позволило сформулировать диагноз как «атипичный аутизм с умственной отсталостью (F84.12), степень которой уточнить не удается (F78); сенсомоторная алалия.

В ноябре 2003 г. было принято решение о начале регулярных коррекционных занятий, объем которых был постепенно доведен до 20 академических часов в неделю.

В качестве единственного методического подхода (по крайней мере, на этом этапе) решено прикладной поведенческий анализ, так как:

· у Гриши поведенческие проблемы находились на первом плане,

· хотя точная оценка уровня интеллектуального развития затруднена, но он примерно соответствует IQ 50%, что не является оптимальным для применения эмоциональных методик;

· Гриша не отличается значительной сензитивностью.

 

Первый шаг к систематической коррекционной работе – это выбор тех навыков, которые планируется формировать, или тех видов поведения, которые необходимо корректировать. Выбор навыков осуществляется на основании данных, полученных в ходе диагностики. Кроме того, ориентируются на следующие факторы:

а) на возрастную норму – есть ли этот навык у сверстников ребенка;

б) на запросы родителей – чему хотят научить ребенка родители, какие виды поведения представляются им нежелательными;

в) на социальную значимость навыков – насколько те или иные навыки важны для социальной адаптации ребенка, для его будущей жизни в обществе;

г) на интересы и предпочтения ребенка.

Специалисты, учитывая мнение и пожелания родителей, должны принимать во внимание все вышеперечисленные моменты. Важно разрешить все вопросы и разногласия, которые порой возникают.

Если запрос родителей трехлетнего малыша – научить его читать, а при этом у него нет навыков диалога и не сформированы навыки опрятности, то следует объяснить родителям, что на текущий момент развития для ребенка более актуальны другие навыки. Кроме того, навык чтения в три года не соответствует возрастной норме. В то же время, если ребенок проявляет активный интерес к буквам и книгам, в какой-то форме этот интерес должен быть реализован. Поэтому, несмотря на то, что основной акцент в обучении будет сделан на наиболее социально значимые навыки, возможно введение небольших заданий с буквами в учебную программу.

После того, как составлен список навыков, надо которыми планируется работать, необходимо для каждого навыка создать индивидуальную учебную программу.

Индивидуальная программа по обучению конкретному навыку состоит из нескольких частей:

1. Название программы.

2. Определение формируемого навыка.

3. Способ фиксации количественных данных.

4. Описание процедуры обучения.

5. Описание процедуры переноса навыка.

1. Название программы должно содержать краткое и четкое обозначение того навыка, который предполагается формировать.

2. Определение формируемого навыка содержит подробное описание той поведенческой реакции, которую мы стремимся сформировать у данного ребенка. Важно указать существенные моменты: каким должен быть запускающий стимул, какая пауза считается допустимой между запускающим стимулом и реакцией и т.п.

3. Способ фиксации количественных данных. В этой части программы описывается, какие реакции фиксируются, какой способ фиксации данных применяется, как обобщаются данные. В учебных программах указывается критерий перехода к обучению новой серии задания (или к обучению другим навыкам). Кроме того, может быть указано, как собирать данные – предоставлять ли подкрепление во время сбора количественных данных, исправлять ли ошибки и т.п.

4. Описание процедуры обучения производится с указанием видов стимулов, помогающих вызвать реакцию (помощь). Необходимо описать, как осуществляется отход от помощи. Если в качестве обучающей процедуры производятся изменения запускающего стимула, это так же должно быть указано.

5. Процедура переноса навыка. В этой части содержится описание того, в какие новые условия должен переноситься данный навык.

Приведем несколько примеров индивидуальных обучающих программ.