Диагностические критерии МКБ-10 и «Рейтинговые шкалы детского аутизма» (CARS)

Единых критериев диагностики, которые были бы общепринятыми и удовлетворяли всех, нет. Тем не менее, как и при диагностике любого синдрома, в случае ДА мы должны опираться на какие-то диагностически значимые симптомы, которые для ДА впервые выделил в 1943 году Каnner:

1) глубокое нарушение аффективного контакта с другими людьми;

2) навязчивое стремление к повторяющимся, однообразным формам активности;

3) поглощенность вращающимися или вращаемыми с использованием высокого уровня тонкой моторики объектами;

4) мутизм или не направленная на межличностную коммуникацию речь;

5) хороший когнитивный потенциал, проявляющийся в возможностях памяти или навыках в выполнении заданий, особенно досок Сегена.

Позднее L.Kanner и E.Eisenberg (1956) подчеркивали, что особенно важны для диагностики аутизма первые два пункта, причем особо выделяли, что для диагностики аутизма повторяющаяся активность не должна быть связана (по крайней мере, жестко) с моторными стереотипиями на уровне персевераций.

В этом определении уже сам L.Kanner фактически заявляет о неоднозначности синдрома, о необходимости пояснений, комментариев, и, хотя за последние десятилетия появилось достаточно много систем диагностики детского аутизма, ни одна из них, к сожалению, не свободна от недостатков.

Остановимся лишь на некоторых, наиболее распространенных диагностических схемах, в том числе на официально принятой в рамках Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10, ICD-10).

Ниже приводится краткий официальный вариант раздела F84 МКБ-10 с незначительными изменениями. Некоторые моменты нуждаются в пояснениях; комментарии даны курсивом после соответствующего пункта МКБ-10.

МКБ – 10

F84 Общие расстройства развития

Общие диагностические указания:

А. Расстройства, характеризующиеся расстройствами социальной адаптации и общения в сочетании со стереотипными интересами и действиями;

В. Расстройства развития возникают в младенческом возрасте, реже – в первые пять лет жизни;

С. Часто сочетаются с расстройством, проявляющимся нарушениями в когнитивной сфере, независимо от наличия и отсутствия умственной отсталости;

Комментарий (далее – «К»): встречающиеся когнитивные нарушения не обязательно являются умственной отсталостью.

D. В некоторых случаях расстройства сочетаются и предположительно обусловлены некоторыми патологическими состояниями, среди которых наиболее часты:

детские спазмы;

врождённая краснуха;

туберозный склероз;

церебральный липидоз;

фрагильная (ломкая) Х-хромосома.

К: характер связи детского аутизма и перечисленных синдромов и заболеваний в настоящее время неясен.

Е. Расстройство должно диагностироваться на основании поведенческих признаков, независимо от наличия или отсутствия патологических; любое из этих сопутствующих состояний должно кодироваться отдельно;

К: если следовать логике, поведенческие и патологические признаки как бы разделены и даже противопоставляются; такая точка зрения далеко не всеми авторами считается правомерной.

F. При наличии умственной отсталости, степень её выраженности кодируется отдельно (F70 – F79), поскольку она не является обязательным признаком общих расстройств развития.

 

F84.0 Детский аутизм

Диагностические критерии

А. Расстройство, при котором всегда отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия, выступающие в форме неадекватной оценки социо-эмоциональных сигналов, что проявляется как:

отсутствие социо-эмоциональной взаимности (особенно характерно);

отсутствие реакций на эмоции других людей и/или отсутствие модуляций поведения в соответствии с социальной ситуацией;

отсутствие социального использования имеющихся речевых навыков, недостаточная гибкость речевого выражения и относительное отсутствие творчества и фантазии в мышлении;

нарушенное использование тональностей и выразительности голоса для модуляции общения; такое же отсутствие сопровождающей жестикуляции;

нарушения в ролевых и социально-имитативных играх.

К: исходя из этого пункта, ролевые и социально-имитативные игры не могут быть ведущим психокоррекционным методом, по крайней мере, на начальных этапах работы; это не означает, что при детском аутизме такой метод не может применяться вообще.

В. Характеризуется также ограниченными, повторяющимися и стереотипными поведением, интересами и активностью, что проявляется:

тенденцией устанавливать жесткий, раз и навсегда заведённый порядок во многих аспектах повседневной жизни;

в особом порядке выполнения ритуалов нефункционального характера;

моторными стереотипиями;

особым интересом к нефункциональным элементам предметов (запах или осязательные качества поверхности).

К: этот пункт отражает не только стереотипность поведения, но и искажение развития сенсорной сферы.

С. Аномалии развития должны отмечаться в первые три года жизни, но сам синдром может диагностироваться во всех возрастных группах.

К: в отличие от стран Западной Европы и Северной Америки, в отечественной психиатрии у юношей и взрослых диагноз «аутизм» определять не принято. Диагноз, выставленный в детском возрасте, после 15 лет обычно пересматривается.

D. Отсутствие предшествующего, несомненно нормального развития.

К: в настоящее время показано, что отдельные признаки аутизма могут выявляться в возрасте 4-6 месяцев (см. с).

Е. Часто наблюдаются неспецифические для аутизма расстройства, такие как страхи (фобии), нарушения сна и приёма пищи, вспышки гнева и агрессивность, самоповреждения.

К: Некоторые отечественные психологи и психиатры считают перечисленные нарушения (особенно страхи и фобии) неотъемлемыми компонентами клинической картины и патогенеза синдрома детского аутизма.

F. Дефицит спонтанности, инициативности и творчества как при выполнении заданий и инструкций, так и в организации досуга;

К: особо следует обратить внимание на необходимость обучать ребенка с аутизмом проводить свободное время; предоставленные самим себе, они, как правило, погружаются в стереотипные формы активности.

G. Характерные для аутизма специфические проявления дефекта меняются по мере роста ребёнка, но на протяжении зрелого возраста этот дефект сохраняется, проявляясь во многом схожими расстройствами.

К: Наличие расстройств не вызывает разногласий, но относительно их квалификации и оценке динамики высказываются очень несхожие мнения.

Н. У мальчиков расстройство развивается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.

Четвёртый знак указывает на причину расстройства:

F84.01 … обусловленный органическим заболеванием головного мозга;

F84.02 … вследствие других причин.

Включаются:

- аутистическое расстройство;

- инфантильный аутизм;

- инфантильный психоз;

- синдром Каннера.

Исключается:

- аутистическая психопатия (F84.5).

Ранний детский аутизм в МКБ-10 определяется как качественная несостоятельность в социальном взаимодействии (не менее 2-х пунктов из 5), качественная несостоятельность коммуникации (хотя бы 1 пункт из 4-х) и стереотипные паттерны поведения (хотя бы один пункт их 4-х).

 

 

F84.1 Атипичный аутизм

Диагностические критерии:

А. Расстройство сходное с F84.0, однако отсутствует хотя бы один из обязательных диагностических критериев А – С, а именно:

1. достаточно отчётливые нарушения социального взаимодействия,

2. ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение,

3. тот или иной признак аномального и/или нарушенного развития проявляется в возрасте после 3-х лет.

В. Чаще возникает у детей с тяжёлым специфическим расстройством развития рецептивной речи или с умственной отсталостью, наличие или отсутствие которой обозначается четвёртым знаком (при этом вторым кодом указывается соответствующий диагноз F70.хх - F79.хх);

F84.11 – …с умственной отсталостью

F84.12 – …без умственной отсталости.

К: Многие отечественные авторы относят сюда случаи ранней детской шизофрении, при которых аутистические расстройства занимают ведущее место в клинической картине.

Включаются:

- умеренная умственная отсталость с аутистическими чертами;

- атипичный детский психоз.

F84.2 Синдром Ретта

Диагностические критерии

А. Расстройство к настоящему времени описано только у девочек.

В. Раннее развитие нормально или внешне нормально.

С. Начало расстройства между 7 и 24 месяцами.

D. Парциальная или полная потеря мануальных навыков и речи.

Е. Замедление роста головы.

F. Наиболее характерно:

1. потеря спонтанных движений рук.

2. стереотипное «заламывание», «мытьё» рук, смачивание слюной;

3. неполное пережёвывание пищи;

4. одышка.

G. В среднем возрасте развитие атаксии, апраксии, сколиоза и кифосколиоза, хореоатетозных расстройств, нередко – эпилептических припадков.

Н. Исход заболевания – тяжёлая психическая инвалидность.

К: как уже отмечалось, включение синдрома Ретта в круг аутистических расстройств спорно.

 

F84.5 Синдром Аспергера

Диагностические критерии

А. Сочетание признаков:

1. расстройства, сходные с аутизмом («мягкий» вариант аутизма);

2. двигательные дисфункции (как в F82. -)

3. сохранные интеллект и речь,

К: можно говорить лишь о формально сохранном интеллекте и речи.

4. встречаются чаще у мальчиков (в соотношении 8: 1).

Включаются:

- аутистическая психопатия,

- шизоидное расстройство детского возраста.

Исключаются:

- шизотипическое расстройство (F21),

- простая шизофрения (F20.6),

- нарушение привязанности детского возраста (F94.1, F94.2),

- ананкастическое личностное расстройство (F60.5),

- обсессивно-компульсивное расстройиство (F42.-).