Дифдиагностика в нац руководстве стр 338.

 

 

 

 

1. План обследования:

v Специфическая диагностика:

· Бактериоскопический метод (исследование, окрашенных фуксином испражнений и рвотных масс –под микроскопом «Стайки рыб»).

· Бактериологический метод (посев на 1% пептонную воду; выделение чистой культуры).

· Экспресс-методы:

- ИФА

- Реакция слайд агглютинации (реакция иммобилизации вибрионов) с О1 холерным диагностикумом: положительный результат – холера, отрицательный результат – неагглютинируемые вибрионы (НАГ-вибрионы).

· ПЦР – выделение Тох гена из генома холерного вибриона.

· Серология – ретроспективно

 

 

v Неспецифическая диагностика:

· ОАК

· ОАМ

· Биохимический анализ крови

- для определения креатинина и мочевины с целью выяснения степени азотемии

- определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

· Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат

 

1. План лечения:

 

Лечение, назначенное в условии задачи некорректное:

Следовало назначить этиотропную терапию..

1. Этиотропаная терапия:

Rp: Sol. Doxiciklini 0,2

D.t.d № 5

Signa по одной табл., 1 раз в сутки per os.

 

1. Патогенетическая терапия:

Регидратация:

 

v Первичная: (воспаление имеющегося объема потерь жидкости)

 

Расчет вводимой жидкости:

2 ст. дегидратации – потеря 4 % жидкости от массы тела.

Допустим, что пациент весит 70 кг, 4% от его массы тела = 2,8 кг.

2,8 кг → 2800,0 мл.

 

 

При 2 ст дегидратации:

- per os – 50% от 2800 мл = 1400 мл

- парентерально – 50% от 2800 мл = 1400 мл

 

Рer os: Регидрон по 20 мл каждые 5 мин.

 

Парентерально:

 

Ø Первый этап: за первый час ввести 40% от 1400 мл = 560 мл

Ø Второй этап: за остальные 3-4 часа ввести 60% 1400 мл = 840 мл

 

 

v Вторичная: (поддерживающая) соответствует продолжающимся потерям.

 

Задача №44

Больная М. 22 лет, доставлена в больницу на 1-й день болезни в 13 ч 25 мин в бессознательном состоянии. Заболела остро в 10 утра, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, высокая температура. Объективно: температура 39°C, без сознания, возбуждена, беспокойна. Лицо гиперемировано, зрачки узкие, реакция на свет слабая. Выражена ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзинского. АД 160/80. Пульс 70 уд/мин. На коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи. Сердце – тоны приглушены. Легкие – хрипов нет. Дыхание шумное, 42 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Какой синдром в данном случае является ведущим? Дифференциальная диагностика.

3. План лечения.

4. Лечебная тактика врача.

Решение

1. Менингококковая инфекция. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Диарейный синдром: обильный жидкий стул несколько раз, в стационаре жидкий стул продолжался; жидкий стул на протяжении 2 дней 5-10 раз в сутки после госпитализации.

o Синдром дегидратации: обильный жидкий стул, механическая рвота (без тошноты и болей в животе), ухудшение состояния, слабость, сухость слизистых, стойкая складка кожи на теле (III степень).

o Синдром ОПН: мочи менее 500 мл/сут. ОПН вторичная (вследствие холеры), носит преренальный характер, вследствие снижения ОЦК.

· Анамнез болезни: острое начало, развитие диарейного синдрома без интоксикации, обильные испражнения, быстрое развитие тяжелой дегидратации и ОПН. Нет гастрита: рвота присоединилась после диареи (а не наоборот) – рвота носит механический характер.

· Эпидемиологический анамнез: больная накануне прилетела из Египта (эндемичный регион по холере); больная тренер по синхронному плаванию могла проглотить воду во время синхронного плавания, а основным путем передачи холеры является водный.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Забор испражнений на форму 30, осуществляется бактериологический метод – посев на 1% пептонную воду (предположительно положительный результат через 12 часов, окончательно положительный через 24 часа, окончательно отрицательный через 36 часов).

o Реакция слайд агглютинации с О1 холерным диагностикумом: положительный результат – холера, отрицательный результат – неагглютинируемые вибрионы (НАГ-вибрионы).

o ПЦР – выделение Тох гена из генома холерного вибриона.

o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП.

o РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней).

o Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

· Неспецифическая диагностика:

o Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

o Полный анализ крови + тромбоциты

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Биохимический анализ крови для определения креатинина и мочевины с целью выяснения степени азотемии.

o Общий анализ мочи

o Копрологический анализ

3. План лечения:

· Помощь оказывается в отделении реанимации (в данном случае)

· Постельный (больная и сама ходит не сможет)

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

· Патогенетическая терапия (на 1 месте):

o Восстановление водно-электролитного баланса:

Первый этап:

Пусть больная весит 60 кг. Учитывая III степень дегидратации (в среднем 8%), больная фактически потеряла 60*0,08 = 4,8 л. Поэтому в течение 1-2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 4,8 л в/в со скоростью 70 мл/мин – т.е. в течение 1 ч 10 мин.

Второй этап (в данном случае длится 2 дня и учитывает фактические потери). Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч)

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

Задача №45

Больной К., 25 лет, шофер из Высокогорского лесничества. Заболел утром 29.07, озноб, сильная головная боль, боль и ломота в мышцах. Температура 39,8°C. Лежал дома с температурой 39-40°C, на 4 день присоединились боли в животе, пояснице, тошнота, рвота. Мочиться стал редко, малыми порциями. На 5 день болезни госпитализирован в больницу. Состояние тяжелое, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. Зев, слизистые гиперемированы. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезнен в боковых отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. За сутки выделил 150 мл красноватой мочи.

1. Ваш диагноз, его обоснование.
2. Дифференциальный диагноз.
3. План обследования и лечения.

Решение

1. ГЛПС тяжелой степени, олигурический период. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: озноб, сильная головная боль, боль и ломота в мышцах. Температура 39,8°C. Лежал дома с температурой 39-40°C с первого дня болезни; лицо, зев, слизистые гиперемированы (?).

o Геморрагический синдром: инъекция склер.

o Абдоминальный синдром: боли в животе, тошнота, рвота с 4 дня болезни.

o Почечный синдром: боли в пояснице, с 4 дня стал редко мочиться, малыми порциями; на 5 день живот болезнен в боковых отделах, симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон, за сутки выделил 150 мл красноватой мочи.

· Анамнез болезни: острое начало, циклическое развитие заболевания: переход от лихорадочного периода к олигурическому; наличие геморрагического и абдоминального синдромов; симметричное поражение почек.

· Эпидемиологический анамнез: больной К., 25 лет, шофер из Высокогорского лесничества.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Серологическая диагностика. РНИФ или РИГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза.

· Неспецифическая диагностика:

o Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов

o Общий анализ мочи, в динамике

o Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому

o Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики

o Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин)

o Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов)

o Исследование КОС, BE

o Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут).

o Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечно-лоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь.

o ЭКГ

3. План лечения:

· Помощь оказывается в отделении реанимации (в данном случае)

· Постельный режим (больная и сама ходит не сможет)

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

· Патогенетическая терапия (на 1 месте):

o Восстановление водно-электролитного баланса:

Первый этап:

Пусть больная весит 60 кг. Учитывая III степень дегидратации (в среднем 8%), больная фактически потеряла 60*0,08 = 4,8 л. Поэтому в течение 1-2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 4,8 л в/в со скоростью 70 мл/мин – т.е. в течение 1 ч 10 мин.

Второй этап (в данном случае длится 2 дня и учитывает фактические потери). Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч)

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

 

Дифференциальная диагностика:

С гриппом: эпид анамнез – единственным источником инфекции является больной человек, имеется осенне-весенняя сезонность.

Клиника – выраженность интоксикационного синдрома схожа; для гриппа характерно наличие катарально-респираторного синдрома: сухость и першение в горле, в носу, заложенность носа, светобоязнь, ослабление обоняния; на 2 день саднение за грудиной усиливается и появляется сухой кашель, обильные серозные выделения из носа; на 3-4 день влажный кашель с серозно-гнойной мокротой и гнойное отделяемое из носа. При осмотре: разлитая гиперемия зева с зернистостью мягкого неба и дужек, кровоизлияния у основания язычка; жесткое дыхание в легких; характерен также геморрагический синдром (в т. ч. появление геморрагической сыпи на коже; гематурия но V мочи не снижается).

С сыпным тифом: эпид анамнез – источник инфекции больной человек, переносчик платяная вошь.

Клиника – интоксикационный синдром похож, но на 3-4 день температура снижается на 1-2˚ а на следующий день снова повышается; на 4-5 день болезни появляется обильная розеолезно-петехиальная полиморфная сыпь; характерен гепато-лиенальный синдром; менинго-энцефалитический синдром (бессонница, психо-моторное возбуждение, гиперестезии, делирий, симптом Говорова-Годелье, менингеальные знаки); синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности (тахикардия, гипотензия, систолический шум, экстрасистолия). Поражение почек не характерно, но возможно небольшое снижение диуреза, небольшая протеинурия, цилиндрурия, плотность мочи повышена, иногда симптом Пастернацкого положителен.

С лептоспирозом: эпид анамнез –природно-очаговое заболевание, источник – грызуны, насекомоядные, крупный и мелкий рогатый скот; заражение происходит водным путем и при употреблении загрязненной пищи; характерна летне-осенняя сезонность.

Клиника: в 1-2 день нарастают симптомы интоксикации, характерен вид больного (одутловатое лицо, гиперемированное, инъекция склер), типичны миалгии, особенно икроножных мышц. Лихорадка неправильного типа. Синдром экзантемы – мелкопятнистая, пятнисто-папуллезная сыпь. На 3-7 день появляются органные поражения, усиливается нейротоксикоз (заторможенность, бред, усиление головной боли) – развитие признаков менингита, возможно развитие ИТШ; синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности; характерен геморрагический синдром (носовые, ЖК кровотечения, кровохарканье, кровоизлияния в склеры, на коже в местах инъекций). С 1 дня тенденция к снижению диуреза→олиганурия (длится 1-2 до 7 дн), появляются боли в пояснице, симптом Пастернацкого положителен, развивается ОПН; параллельно появляются признаки поражения печени (желтушная форма) с развитием острой печеночной недостаточности. В крови ↑креатинин и мочевина; в моче снижение плотности до 1007-1008 (при ГЛПС до 1002-1003), протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, умеренная лейкоцитурия (при ГЛПС в моче мало лейкоцитов, но очень много свежих эритроцитов).

Для подтверждения диагноза микроскопия мазков крови, мочи, СМЖ или посев их на пит среды (на 1 нд болезни); РАЛ, РМА, ПЦР.

Лечение: В данном случае будет проводитьсяпатогенетическое лечение, так как этиотропное лечение эффективно только до 4-5 дня болезни.

Постельный режим. Стол № 7.

Так как у больного тяж течение и высок риск ОПН – преднизолон 30-50 мг/кг.

Дезинтосикационная терапия: глюкоза 5-10%, смесь Амбурше. Размачивающий коктейль: глюкоза 40% - 100,0+ 10 ед. Инсулина+ 4% гидрокарбонат натрия 200,0+ 0,25% новокаин 40,0. Далее стимулируем диурез: лазикс 2-4 мг/кг. Спазмолитики: но-шпа. Ингибиторы протеаз: контрикал. При отсутствии эффекта от консервативной терапии – перевести больного в отделение гемодиализа.

 

Задача №46

Студент Н. 19 лет. Обратился в поликлинику 26 мая с жалобами на сильную головную боль, чувство жара. Заболела 4 дня назад. Температура остро повысилась до 39С. Все дни сильно болела голова, мышцы, беспокоила жажда. Принимал аспирин, но температура снижалась на очень короткое время до субфебрильных цифр.

В последние сутки стали беспокоить боли в среднем отделе живота, в области поясницы. Эпид.анамнез: с конца апреля до 3 мая находился в лесу в районе кордона, ночевал в палатке, там же хранил продукты. Объективно: состояние средней тяжести, кожа лица гиперемирована, слизистая конъюктивы ярко красного цвета. Склеры инъецированы, имеются единичные кровоизлияния. Сыпи на коже нет. Пульс 110 уд. В мин. При температуре 39С. тоны сердца приглушены, язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем отделе живота. Печень и селезенка не пальпируются. Моча красноватого цвета в небольшом количестве. Кровь: лейкоцитоз 11 000, СОЭ – 20 мм/час.

 

1. Ваш предварительный диагноз, его обоснование.

2. Какие симптомы следует проверить дополнительно к указанным? Диф.диагностика.

3. Какие лабораторные исследования следует назначить для уточнения диагноза?

4. Составьте план лечения.

 

Диагноз: «ГЛПС, средней степени тяжести, олигурический период» поставлен на основании:

 

1. Жалоб + объективного статуса:

§ Синдром интоксикации - сильная головная боль, температура 39⁰С (не купируемая аспирином), миалгии

§ Геморрагический синдром - кожа лица гиперемирована, слизистая конъюнктивы ярко красного цвета. Склеры инъецированы, имеются единичные кровоизлияния.

§ Почечный синдром - боли в среднем отделе живота, в области поясницы. Моча красноватого цвета в небольшом количестве

2. Анамнеза заболевания:

§ Острое начало заболевания

§ Инкубационный период 3-4 недели, что характерно для ГЛПС

§ Начальный период -4 дня –острое начало, повышение температуры тела, сильная головная боль.

 

3. Эпиданамнеза: с конца апреля до 3 мая находился в лесу в районе кордона, ночевал в палатке, там же хранил продукты. (а кордон является эндемичной областью по ГЛПС)

 

4. Данных лабораторных исследований – в крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

 

План обследования:

Специфическая диагностика:

ИФА на антитела IgM к вирусу ГЛПС, ГА в парных сыворотках (нарастание титра антител)

Неспецифическая диагностика:

ПАК

ОАМ

Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

Анализ мочи по Нечипоренко

Ведение учета введенной и выведенной жидкости

УЗИ почек, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря

План лечения

Постельный режим до начала реконвалесценции

Диета –стол №4 –легкоусвояемая пища без ограничений поваренной соли

Этиотропная терапия

Рибамидил 0,2 по 2 табл. 2р/день во время еды, не разжевывая, запивая водой (в течение 5 дней)

Патогенетическая терапия

Дезинтоксикационная терапия:

Глюкоза 40% -100 мл в/в капельно

Реополиглюкин 200 мл в/в капельно

Натрия хлорид 0,9% -400 мл в/в капельно

Фуросемид 40 мг в/в

Терапия нарушений гемостаза

Кальция глюконат 10% -10мл в/м 1р/д

Аскорбиновая кислота 5%-5,0 в/м 1р/д

Дицинон 2,0 в/м 1р/д

Симптоматическая терапия:

Анальгин 50%-2,0 + димедрол 1%-1,0 в/м при повышении температуры, при болях.