Физиология печени и анестезия. 5

Анестезия при сопутствующих заболеваниях печени.. 17

Анестезия при сопутствующих эндокринных заболеваниях. 28

Анестезия при сопутствующих нервно-мышечных заболеваниях. 42

Анестезия при офтальмологических операциях. 48

Анестезия при оториноларингологических операциях. 57

Анестезия при ортопедических операциях. 66

Анестезия при травме. 75

Беременность, плод и анестезия. 84

Анестезия в акушерстве. 96

Детская анестезиология. 117

Анестезия у пожилых. 135

Анестезия при амбулаторных вмешательствах. 140

Осложнения анестезии и профессиональные вредности в анестезиологии. 146

Сердечно-легочная реанимация. 158

Ранний послеоперационный период. 185

Интенсивная терапия. 197

Список сокращений

FiO₂ — фракционная концентрация кислорода в дыхательной смеси

Hb — гемоглобин

PaCO₂ — напряжение углекислого газа в артериальной крови

PaO₂ — напряжение кислорода в артериальной крови

SaO₂ — насыщение артериальной крови кислородом

SjO₂ — насыщение кислородом крови в луковице яремной вены

SvO₂ — насыщение смешанной венозной крови кислородом

АДд — артериальное давление диастолическое

АДсист — артериальное давление систолическое

АДср — артериальное давление среднее

AMK — азот мочевины крови

ВЧ ИВЛ — высокочастотная ИВЛ

ВЧД — внутричерепное давление

ГАК — газы артериальной крови

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЗЛА — давление заклинивания в легочной артерии

ДЛА — давление в легочной артерии

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

KШ — коронарное шунтирование

ЛЖ — левый желудочек

ЛСС — легочное сосудистое сопротивление

МАК — минимальная альвеолярная концентрация

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПДКВ — положительное давление в конце выдоха

ПЖ — правый желудочек

ППДДП — постоянное положительное давление в дыхательных путях

РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых

СЗП — свежезамороженная плазма

СЛР — сердечно-легочная реанимация

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

УО — ударный объем

ФВ — фракция выброса

ЦВД — центральное венозное давление

ЦПД — церебральное перфузионное давление

ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

ЧД — частота дыхания

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧТВ — частичное протромбиновое время

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС — электрокардиостимуляция

ЭЭГ — электроэнцефалография

 

Физиология печени и анестезия

Печень является самым крупным органом тела: вес ее у взрослого человека составляет 1500-1600 г. Печень выполняет множество сложных и взаимо­связанных функций. Вследствие большого функ­ционального резерва клинически значимая дис­функция печени после анестезии и операции воз­никает редко — в основном при сопутствующих заболеваниях печени, а также при идиосинкразии к галогеносодержащим ингаляционным ансстетикам. В этой главе обсуждается физиология печени, лабораторное исследование ее функции, а также влияние анестезии на функцию печени. Глава 34 посвящена анестезии при сопутствующих заболе­ваниях печени.

 

Функциональная анатомия

С точки зрения классической анатомии печень разделяется на правую и левую долю серповидной связкой. Правая доля крупнее, на ее задненижней поверхности выделяют две дополнительные ма­ленькие доли — хвостатую и квадратную. С точки зрения хирургической анатомии деление печени осуществляется в соответствии с ее кровоснабже­нием. Согласно этому подходу, граница между пра­вой и левой долей определяется местом бифурка­ции печеночной артерии и воротной вены (ворота печени), серповидная связка разделяет левую долю на медиальный и латеральный сегменты, а всего в печени выделяют восемь сегментов.

Печень состоит из 50 000-100 000 отдельных анатомических единиц, называемых дольками. Дольки построены из печеночных пластинок ("ба­лок"), радиально расположенных вокруг централь­ной вены (рис. 34-1). Печеночные пластинки состо­ят из гепатоцитов. Каждую дольку окружает от че­тырех до пяти портальных трактов. В портальных трактах проходят печеночные артериолы, порталь­ные венулы, желчные канальцы, лимфатические сосуды и нервы. Ацинус, в отличие от дольки, явля­ется функциональной единицей печени. В середине ацинуса находится портальный тракт, на перифе­рии его расположены центральные вены. Клетки, прилежащие к портальному тракту (зона 1), хоро­шо оксигенируются, а клетки, расположенные вблизи центральных вен (зона 3), получают мень­шее количество кислорода и поэтому более чувст­вительны к гипоксии.

Кровь из печеночных артериол и портальных венул смешивается в синусоидах, которые располага­ются между печеночными пластинками и выполня­ют роль капилляров. Синусоиды выстланы эндотелиальными клетками и макрофагами (синоним: клетки Купфера). Между синусоидами и гепатоцитами располагается пространство Диссе. Отток крови от печеночных долек осуществляется по центральным венам, которые, сливаясь, формиру­ют печеночные вены (правую, среднюю и левую), впадающие в нижнюю полую вену (рис. 34-2). От­ток венозной крови от хвостатой доли осуществля­ется по отдельным венам.

Желчные канальцы начинаются между гепато-цитами в пределах каждой пластинки и, соединя­ясь, образуют желчные протоки. В пластинках формируется также обширная сеть лимфатических

 

протоков, которые непосредственно сообщаются с пространством Диссе.

Иннервация печени осуществляется симпатиче­скими (Т6-Т11) и парасимпатическими нервными волокнами (правый и левый блуждающие нервы), а также волокнами, отходящими от правого диафраг-мального нерва. Некоторые вегетативные волокна до образования печеночного сплетения вначале пе­реключаются на нейронах чревного сплетения, в то время как другие достигают печени в составе внут­ренностных нервов и ветвей блуждающего нерва. Большинство чувствительных афферентных воло­кон проходит в составе симпатических нервов.

Сосудистые функции печени

Регуляция печеночного кровотока

В норме печеночный кровоток у взрослых со­ставляет около 1500 мл/мин; 25-30% его обеспечи­вается печеночной артерией и 70-75% — воротной веной (рис. 34-2). Потребность печени в кислороде на 45-50% удовлетворяет печеночная артерия, на оставшиеся 50-55% — воротная вена. Давление в печеночной артерии равно системному АД, в то время как давление в воротной вене < 10 мм рт. ст. Насыщение гемоглобина кислородом в крови во­ротной вены составляет 85%. Общий печеночный кровоток (печеночная артерия + воротная вена) со­ставляет 25-30% сердечного выброса. Кровоток в печеночной артерии зависит от постпрандиаль-ных метаболических потребностей, т.е. ауторегули-руется (постпрандиальный период — это период после приема пищи — прим. пер.). Кровоток в во­ротной вене зависит от кровотока в ЖКТ и селезен­ке. Хотя ауторегуляция кровотока в печеночной ар­терии может не играть значимой роли во время го­лодания, существует взаимосвязанный, хотя и несколько ограниченный механизм регуляции, так что снижение кровотока в одной системе (печеноч­ной артерии или воротной вене) приводит к ком­пенсаторному увеличению в другой.

В стенке печеночной артерии расположены А1-ад­репорецепторы (их стимуляция вызывает вазоконст-рикцию), а также В2-адренорецепторы и дофаминер-гические (D1) рецепторы (их стимуляция вызывает вазодилатацию). В стенке воротной вены имеются только А1-адренорецепторы и D1-рецепторы. Актива­ция симпатической нервной системы вызывает спазм печеночной артерии и брыжеечных сосудов, что при­водит к снижению печеночного кровотока.

Емкостная функция

Низкое сопротивление в печеночных синусои­дах позволяет обеспечить относительно большой кровоток через воротную вену, хотя давление в ней невысоко (7-10 мм рт. ст.). Следовательно, неболь­шие изменения тонуса и давления в печеночных ве­нах оказывают значительное влияние на объем кро­ви в печени, что позволяет ей выполнять функцию резервуара крови.

В норме объем крови в печени составляет 450 мл (почти 10% ОЦК). При кровотечении давление в печеночной вене снижается, что вызывает перемещение крови из печеночных вен и синусоидов в центральное венозное русло и позволяет увеличить ОЦК на 300 мл. Повышение ЦВД при застойной сердечной недостаточности передается на печеночные вены и влечет за собой скопление крови в пе­чени. Таким образом, ценой венозного застоя в печени из кровотока может удаляться до 1 л крови.

 

Детоксикационная функция

Клетки Купфера, выстилающие стенки синусоидов, являются частью системы мононуклеарных фагоцитов (устаревшее название — ретикулоэндотелиальная система). Клетки Купфера обладают способностью к фагоцитозу, переработке антиге­нов (что является одной из фаз иммунного ответа), а также к образованию различных белков, ферментов, цитокинов и других медиаторов. Благодаря фагоцитарной активности клетки Купфера удаляют кишечные бактерии и нейтрализуют эндотоксины, поступившие в кровь из кишечника. Остатки разрушенных клеток, вирусы, белки и различные частицы, находящиеся в крови, также подвергаются фагоцитозу.